醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制的利益關(guān)系分析

田麗芳，裴曉勇

(晉中學(xué)院經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，山西 晉中 030600)

醫(yī)療衛(wèi)生是關(guān)系人民群眾切身利益的重要領(lǐng)域。2009年4月《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺(tái)以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了令人矚目的成就，只用了幾年時(shí)間就重構(gòu)和加強(qiáng)了公共衛(wèi)生服務(wù)體系、基層醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)公立醫(yī)院改革進(jìn)行了深入探索，實(shí)行了藥品價(jià)格改革，覆蓋全民的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保制度正在形成。

醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，雖然在一定程度緩解了“看病難、看病貴”問題，在防止“因病致貧、因病返貧”方面發(fā)揮了積極作用。但由于我國(guó)收入水平和居民健康意識(shí)提高、城鎮(zhèn)化和老齡化加速推進(jìn)等原因，居民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求與有限的醫(yī)療資源供給之間的矛盾日益凸顯，居民醫(yī)療費(fèi)用也隨之快速增長(zhǎng)，遠(yuǎn)高于物價(jià)水平的增長(zhǎng)幅度，帶來(lái)醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療水平發(fā)展不均衡等社會(huì)問題。

2015年10月中共中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見》中強(qiáng)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革;2016年7月國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》提到，要充分發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)和市場(chǎng)機(jī)制作用，探索由政府主導(dǎo)、利益相關(guān)方談判形成價(jià)格的機(jī)制?？梢娽t(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是當(dāng)前新醫(yī)改的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。探索一條既適合我國(guó)國(guó)情又能平衡各方利益的醫(yī)改道路，在不加重財(cái)政負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上保證醫(yī)療的“公益性”，使得醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制引導(dǎo)醫(yī)療資源合理有效配置，對(duì)于深化醫(yī)療“放管服”改革、最大程度滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求具有重要意義。

1 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制的理論基礎(chǔ)

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制源于“市場(chǎng)失靈”理論。首先，醫(yī)生與患者之間存在信息不對(duì)稱，供給方醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于具有信息優(yōu)勢(shì)的壟斷地位，醫(yī)生對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提供的種類、數(shù)量、方式等作出主導(dǎo)性選擇，需求方患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的敏感程度不高，醫(yī)療服務(wù)需求缺乏彈性。其次，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)上雖然可以實(shí)現(xiàn)排他，但其效用具有外部性，是具有社會(huì)公益性的經(jīng)濟(jì)私人品，常常表現(xiàn)為“缺乏支付能力而又必須滿足的需求”。因此，“市場(chǎng)失靈”為政府規(guī)制提供了條件，需要政府對(duì)價(jià)格、市場(chǎng)準(zhǔn)入、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行規(guī)制。阿羅 (Arrow，1963)指出有限理性是理解個(gè)體和組織行為的關(guān)鍵。斯蒂格利茨 (Stiglitz，1976)分析了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇問題，核心是信息問題和激勵(lì)相容問題。

政府規(guī)制的目的應(yīng)是限制生產(chǎn)者壟斷權(quán)力，提高效率，緩解信息不對(duì)稱等，糾正“市場(chǎng)失靈”，以獲得政治支持。但政府并不是完美的，存在“政府失靈”。施蒂格勒 (Stigler，1971)認(rèn)為，政治家和利益集團(tuán)的行為選擇都是理性的，政府行為是利益集團(tuán)壓力的反映，規(guī)制代表的是利益集團(tuán)的利益，而不是公眾的利益。佩爾茲曼 (Peltzman，1976)在此基礎(chǔ)上提出了最優(yōu)規(guī)制政策模型，他認(rèn)為規(guī)制決策者的最大利益是使政治支持最大化，規(guī)制過程受各種利益集團(tuán)的影響，政治家通過在不同利益集團(tuán)之間進(jìn)行利益配置，達(dá)到政治均衡。法國(guó)學(xué)者讓·雅克·拉豐、讓·梯諾爾作為新規(guī)制經(jīng)濟(jì)學(xué)的代表，將激勵(lì)問題引入規(guī)制，并對(duì)相關(guān)利益集團(tuán)的活動(dòng)和規(guī)制部門“被俘虜”的情況進(jìn)行了重要分析。

我國(guó)一些學(xué)者也對(duì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的利益集團(tuán)和相關(guān)政策展開研究，余暉利用利益集團(tuán)理論，通過對(duì)藥品規(guī)制中規(guī)制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、藥廠、消費(fèi)者等的利益偏好及相應(yīng)的制度選擇進(jìn)行探討，提出建立一個(gè)不受醫(yī)藥行業(yè)利益及地方利益干預(yù)、有充足行政經(jīng)費(fèi)的中央集權(quán)式政府管制體系［1］。李鵬飛等對(duì)“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象進(jìn)行分析，認(rèn)為在政府管制下，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)嚴(yán)重低于其均衡價(jià)格，信息不對(duì)稱使得醫(yī)療服務(wù)供給方極易產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)問題［2］。蔣建華基于利益集團(tuán)理論對(duì)我國(guó)藥品價(jià)格規(guī)制進(jìn)行研究，指出藥價(jià)虛高的根本原因在于不同利益集團(tuán)之間力量對(duì)比不均衡［3］。

2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制的利益關(guān)系及現(xiàn)狀分析

醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的利益相關(guān)者主要是政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者以及保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。改革開放以后，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下嚴(yán)格管制逐步轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的放權(quán)讓利和放管結(jié)合。醫(yī)改模式為“增量改革先行、以增量帶動(dòng)存量”。增量改革不觸動(dòng)現(xiàn)存的利益格局，改革到一定階段，來(lái)自存量利益群體的阻力越來(lái)越大。新經(jīng)濟(jì)常態(tài)下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的挑戰(zhàn)主要來(lái)自需要平衡“三方”利益，既要考慮患者的承受能力、保障醫(yī)?；疬\(yùn)行安全，又要維持公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保障醫(yī)務(wù)人員合理待遇。

2.1 政府——規(guī)制者

政府存在多重角色：一是“公益人”角色，政府作為規(guī)制機(jī)構(gòu)，是醫(yī)患雙方利益的分配者。一方面要考慮公眾、患者的利益;另一方面也要考慮醫(yī)院的成本補(bǔ)償問題，往往處于兩難境地。二是“監(jiān)管人”角色，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)?；疬M(jìn)行監(jiān)管，防止損害公眾利益。三是“經(jīng)濟(jì)人”角色，政府官員出于自身效用最大化，不可避免出現(xiàn)短視性和功利性，造成醫(yī)療資源配置非均衡。

目前，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)相結(jié)合的管理方式。政府規(guī)制既存在越位也存在缺位，形成“政府失靈”。

(1)規(guī)制缺位主要表現(xiàn)為政府醫(yī)療衛(wèi)生投入不足且存在差異，醫(yī)療服務(wù)供給體系不合理。長(zhǎng)期以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模一直偏低且不均衡。2016年政府衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重為6.05%，低于世界7%～8%的平均水平和發(fā)達(dá)國(guó)家9%～15%的水平。政府對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)供需雙方實(shí)行雙向補(bǔ)貼，既要承擔(dān)提供基本醫(yī)療服務(wù)，又要承擔(dān)主導(dǎo)建立醫(yī)療保障制度體系的雙重責(zé)任，負(fù)擔(dān)沉重。

同時(shí)，政府對(duì)城市的醫(yī)療資源投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于農(nóng)村，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的設(shè)備簡(jiǎn)陋，技術(shù)水平和服務(wù)水平有限。國(guó)家衛(wèi)生部對(duì)我國(guó)2017年1-11月的醫(yī)療服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)三甲醫(yī)院的出院人數(shù)達(dá)到7365.9萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)10.9%;基層醫(yī)院及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的出院人數(shù)僅為3750.1人，同比僅增長(zhǎng)3.6%［4］。醫(yī)療服務(wù)資源配置呈“倒三角狀”，發(fā)展不平衡，不利于分級(jí)診療制度建設(shè)。

(2)規(guī)制越位表現(xiàn)為政府直接或間接對(duì)市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)，出現(xiàn)政企不分的情況?；蛘哒疄榱俗陨淼睦妫瑢?duì)競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)進(jìn)行不必要不合理的規(guī)制，實(shí)施尋租、設(shè)租行為。這些行為，會(huì)阻礙政府經(jīng)濟(jì)職能的有效發(fā)揮，導(dǎo)致市場(chǎng)的扭曲和行政效率低下，不利于市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療資源的基礎(chǔ)性配置。張殷然等 (2018)指出目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格存在定價(jià)偏低、調(diào)整滯后、定價(jià)方法不科學(xué)，未拉開差距、補(bǔ)償機(jī)制不完善等問題［5］。

2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)——醫(yī)療服務(wù)提供者

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，是處于優(yōu)勢(shì)地位的供給方。我國(guó)的大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是政府舉辦的，公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道主要由醫(yī)療服務(wù)、藥品加成和政府補(bǔ)助3大部分組成。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在市場(chǎng)化改革后，政府一方面要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持公益性和福利性，限定基本醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價(jià)值被低估;另一方面，政府對(duì)它們的財(cái)政補(bǔ)貼有限，取消藥品加成使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨較大的經(jīng)營(yíng)壓力。為了追求收益最大化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助醫(yī)療用品和檢查診療等服務(wù)，出現(xiàn)誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)的不合理現(xiàn)象。

政府為了調(diào)整各方利益，采用了較多行政約束手段，沒有得到醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)配合，突出表現(xiàn)在控制藥占比卻帶來(lái)了診療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)和高價(jià)藥品向藥店轉(zhuǎn)移［6］。方福祥指出，政府定價(jià)主要考慮公立醫(yī)院公益性、患者承受能力、醫(yī)保支付等因素，價(jià)格普遍偏低，特別是體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)的診察、手術(shù)、護(hù)理類價(jià)格［7］。朱恒鵬指出，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用醫(yī)保報(bào)銷導(dǎo)致的患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用敏感度下降來(lái)誘導(dǎo)住院，致使百人住院率快速增長(zhǎng)，遠(yuǎn)超合理水平，加劇了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)［8］。因此，公立醫(yī)院改革政策的制定和人員激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)是整個(gè)醫(yī)改的核心和難點(diǎn)。合理兼容的激勵(lì)機(jī)制，能夠讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生在“利己”的同時(shí)實(shí)現(xiàn)“利他”，實(shí)現(xiàn)各方利益的均衡和共贏。

2.3 患者——醫(yī)療服務(wù)需求者

“公平可及、群眾受益”是醫(yī)療改革的出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)。新常態(tài)下，公眾對(duì)健康和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)需求日益高漲，然而我國(guó)“看病難、看病貴”的問題卻一直存在。病人的醫(yī)療費(fèi)用總額和自付額度都顯著增加，群眾和媒體對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格反應(yīng)敏感，影響了其獲得感和滿意度。據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)、農(nóng)村居民人均年醫(yī)療保健支出不斷增長(zhǎng)，分別由2003年476元、116元增長(zhǎng)至2016年的1631元、929元，分別增長(zhǎng)了4倍、8倍左右。城鎮(zhèn)人均年醫(yī)療保健支出占消費(fèi)支出比重基本平穩(wěn)小幅波動(dòng)，保持在6%～8%的水平;農(nóng)村人均年醫(yī)療保健支出占消費(fèi)支出比重則明顯呈上升趨勢(shì)，由2000年的5.2%上升到2016年的9.2%，城鄉(xiāng)差異二元化問題仍然存在，有失公平［9］。

衛(wèi)生總費(fèi)用綜合反映一個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)模和健康消費(fèi)水平，應(yīng)當(dāng)由國(guó)家、社會(huì)和個(gè)人分擔(dān)。根據(jù)WHO的公民健康保障籌資指數(shù)原則，財(cái)政支出應(yīng)大于30%，社會(huì)支出大于50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)不能高于20%。只有當(dāng)患者直接支付費(fèi)用降到衛(wèi)生總費(fèi)用的15%～20%時(shí)，經(jīng)濟(jì)困難和貧困發(fā)生的機(jī)會(huì)才能降低到可以忽略的水平。而我國(guó)目前個(gè)人衛(wèi)生支出約占衛(wèi)生總費(fèi)用 (含醫(yī)療)的33%，參保人負(fù)擔(dān)約占基本醫(yī)療保險(xiǎn)支出的25%。隨著老齡化社會(huì)推進(jìn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)占醫(yī)療總費(fèi)用的30%左右可能是常態(tài)［10］。

2.4 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)——醫(yī)療保障供給者

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、管理和支付等業(yè)務(wù)，是醫(yī)療保險(xiǎn)資金的控制者，醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的監(jiān)督管理者。在全民醫(yī)保條件下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參?；颊呦?yàn)榛颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，希望醫(yī)院為投保人提供既經(jīng)濟(jì)又實(shí)惠的服務(wù)，為城鄉(xiāng)居民解決疾病醫(yī)療的后顧之憂，從而實(shí)現(xiàn)參保人群和醫(yī)?；鸬氖罩胶饧斑\(yùn)營(yíng)安全。

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保制度雖然具備了普惠性特征，但公平性依然不足，城鄉(xiāng)差別依然存在。首先，制度分割帶來(lái)管理分離、效率低下、資源分散等問題，使得醫(yī)保制度互助共濟(jì)的整體效能受到損害。第二，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在報(bào)銷比例上的差距并未拉開，患者更傾向于選擇級(jí)別高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與新醫(yī)改促進(jìn)患者基層就醫(yī)的初衷背道而馳。第三，長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制中占據(jù)主導(dǎo)地位的是按項(xiàng)目付費(fèi)制度，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方的有效制約，甚至地方醫(yī)保政策規(guī)定部分疾病只能住院才給予報(bào)銷，導(dǎo)致住院需求被制度設(shè)計(jì)所誘導(dǎo)，出現(xiàn)“過度醫(yī)療”。因此，合理設(shè)計(jì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和醫(yī)保的支付方式能科學(xué)管控醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)生的診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)保制度的效能，提升人民群眾醫(yī)保獲得感與安全感。

3 佩爾茲曼模型下的政府價(jià)格規(guī)制分析

3.1 基本模型

佩爾茲曼是利益集團(tuán)理論的代表人物之一。他認(rèn)為，作為政治家的規(guī)制決策者具有維持目前職位的欲望驅(qū)動(dòng)，其政治利益是通過在不同利益集團(tuán)之間配置利益，達(dá)到政治均衡使政治支持最大化來(lái)實(shí)現(xiàn)的。假定其政治支持目標(biāo)函數(shù)為M=M(P，R)。

橫軸P代表規(guī)制價(jià)格，縱軸R代表企業(yè)收益。Mi表示價(jià)格和收益的組合產(chǎn)生的政治支持水平的無(wú)差異曲線，該無(wú)差異曲線的斜率為正，M3＞M2＞M1，見圖1。

圖1 佩爾茲曼改進(jìn)模型

其中MP＜0，MR＞0。表示：第一，價(jià)格與政治利益呈反向變化關(guān)系。價(jià)格越高，消費(fèi)者剩余減少，對(duì)政治的支持程度就會(huì)下降。第二，企業(yè)收益與政治利益呈正向變化關(guān)系。收益越大，生產(chǎn)者對(duì)政治的支持程度就會(huì)上升。假設(shè)生產(chǎn)者集團(tuán)和消費(fèi)者集團(tuán)之間相互獨(dú)立，它們存在不同的目標(biāo)，一方面消費(fèi)者追求既定繳費(fèi)下效用最大化，生產(chǎn)者追求利潤(rùn)最大化，彼此呈現(xiàn)此消彼長(zhǎng)的利益關(guān)系。例如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降，消費(fèi)者剩余的增加，消費(fèi)者對(duì)規(guī)制決策者的支持度增加，但是醫(yī)療生產(chǎn)者集團(tuán)收益的減少，對(duì)規(guī)制決策者的支持度降低。規(guī)制價(jià)格在復(fù)雜的政治和經(jīng)濟(jì)利益作用下最終落在消費(fèi)者剩余最大的競(jìng)爭(zhēng)性價(jià)格的Pc和企業(yè)收益最大的壟斷價(jià)格Pm之間。由此可得：

其中R企業(yè)收益是規(guī)制價(jià)格P與生產(chǎn)成本C的函數(shù);C(Q)表示生產(chǎn)成本是產(chǎn)出Q的函數(shù)。

構(gòu)造拉格朗日函數(shù)L，方程式得：L=M(P，R)+λ(R-f(P，C))

上式表明，政治支持邊際替代率等于生產(chǎn)者利潤(rùn)和消費(fèi)者剩余相互轉(zhuǎn)移的邊際替代率時(shí)，達(dá)到政治利益最優(yōu)的均衡，正如圖中企業(yè)收益R曲線與M1相切時(shí)的切點(diǎn)E為均衡點(diǎn)。佩爾茲曼認(rèn)為，政府不能被視為是全知、全能和中立的整體，P*處于何種位置，取決于生產(chǎn)者集團(tuán)和消費(fèi)者集團(tuán)對(duì)其政治利益的影響力。當(dāng)一些群體可能比另一些群體的影響力更大時(shí)，如何平衡各方利益成為戰(zhàn)略制定考慮的關(guān)鍵問題。

我國(guó)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都由政府主管部門直接管理，政府在一定程度上自覺或不自覺地成為公立醫(yī)院利益的保護(hù)者。生產(chǎn)者集團(tuán)數(shù)量少、財(cái)力雄厚、組織嚴(yán)密、跟政府關(guān)系密切;消費(fèi)者集團(tuán)在組織能力、資金、信息等多方面跟生產(chǎn)者集團(tuán)相差太遠(yuǎn)，向政府部門施加壓力的渠道太少，削弱了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)公益性。因此，要建立合理的利益集團(tuán)協(xié)商談判機(jī)制和利益表達(dá)機(jī)制，使得政府規(guī)制趨向均衡，規(guī)制價(jià)格落在醫(yī)生和患者認(rèn)可的合理區(qū)間內(nèi)。合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格既要彌補(bǔ)醫(yī)療成本和體現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值，又要符合患者和醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付能力，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供求雙方的激勵(lì)相容。

3.2 模型改進(jìn)

如果政府能夠在規(guī)制過程中合理平衡各方的利益，改進(jìn)績(jī)效提高規(guī)制效率;激勵(lì)性規(guī)制措施在提高醫(yī)護(hù)人員積極性的同時(shí)提高了群眾滿意度;“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”制度改革和創(chuàng)新帶來(lái)的改革紅利，提高了資源配置效率;醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表患者利益，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益談判機(jī)制的構(gòu)建等，都會(huì)增加醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域整體收益。如圖所示為收益曲線整體向外移動(dòng)，由TR上升至TR1，R1＞R*，從而與更高的立法者無(wú)差異曲線M2相切，決定的最優(yōu)規(guī)制價(jià)格為P1，P1＜P*;企業(yè)收益為R1，R1＞R*。此時(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格下降，消費(fèi)者的滿足程度增加，同時(shí)生產(chǎn)者的收益也增加，政府的支持程度和規(guī)制效率也大幅提高，實(shí)現(xiàn)了消費(fèi)者、生產(chǎn)者和規(guī)制機(jī)構(gòu)三方共贏的局面。

4 對(duì)策建議

新經(jīng)濟(jì)常態(tài)下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革需要平衡“三方”利益，既要考慮患者的承受能力、保障醫(yī)?；疬\(yùn)行安全，又要維持公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)、保障醫(yī)務(wù)人員合理待遇。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究所副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)熊先軍認(rèn)為：核心問題是要把原來(lái)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下建立的政府定價(jià)機(jī)制，改革為符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)保支付方式和醫(yī)藥服務(wù)提供方協(xié)商談判的定價(jià)機(jī)制。

4.1 轉(zhuǎn)變政府規(guī)制職能，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革

政府應(yīng)重視制度的頂層設(shè)計(jì)和總體規(guī)劃，在醫(yī)療衛(wèi)生體制的宏觀管理和籌資方面發(fā)揮組織和領(lǐng)導(dǎo)功能，強(qiáng)化規(guī)制與監(jiān)管職責(zé)，退出作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政主管的角色。首先，應(yīng)完善醫(yī)療服務(wù)法律體系，規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)秩序，堅(jiān)持“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的改革原則，調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，將醫(yī)療費(fèi)用控制在社會(huì)經(jīng)濟(jì)能夠承受的范圍內(nèi)，保護(hù)患者和弱勢(shì)群體的利益;堅(jiān)持改革醫(yī)療服務(wù)體系“管辦不分”現(xiàn)象，打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政壟斷，激發(fā)供給主體活力，克服“越位”與“缺位”，提高醫(yī)療服務(wù)的遞送效率和服務(wù)質(zhì)量。其次，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)改革，引入政府和社會(huì)資本合作模式 (Public-Private Partnership，PPP)。政府要注意控制公立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，注重發(fā)展社區(qū)醫(yī)院，鼓勵(lì)民營(yíng)資本開辦醫(yī)院，鼓勵(lì)不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)合理診療行為和醫(yī)療衛(wèi)生資源有效配置，滿足不同層次患者的需求。第三，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療，提高醫(yī)療服務(wù)效率，增加醫(yī)療資源的可及性。通過大數(shù)據(jù)充分挖掘患者的就診信息、診療費(fèi)用信息、報(bào)銷信息等，合理測(cè)算醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，做到信息透明化和規(guī)范化，為各方利益主體提供準(zhǔn)確和快捷的信息參考。

在實(shí)踐中要注意處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系、醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利行為與公益性、壟斷與監(jiān)管等方面的關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的監(jiān)管和自律，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，建立以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的多方共建共享規(guī)制監(jiān)管體系，逐步形成以政府為主導(dǎo)，社會(huì)第三方參與，醫(yī)患保聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)治理運(yùn)行結(jié)構(gòu)，提高人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的獲得感和滿意感。

4.2 理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)值補(bǔ)償機(jī)制

要切斷醫(yī)藥之間的利益機(jī)制，提高體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)護(hù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，體現(xiàn)真實(shí)服務(wù)成本和醫(yī)生承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，實(shí)現(xiàn)“以技養(yǎng)醫(yī)”的動(dòng)態(tài)激勵(lì)體制。在保證全民基本醫(yī)療服務(wù)的前提下，政府應(yīng)支持社會(huì)力量提供多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)化創(chuàng)新，并根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的不同性質(zhì)，實(shí)施不同的價(jià)格政策。公共衛(wèi)生服務(wù)要由政府承擔(dān)起全部或絕大部分出資責(zé)任，逐步實(shí)現(xiàn)均等化;個(gè)人基本醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)等共濟(jì)機(jī)制補(bǔ)償，政府制定合理的規(guī)制價(jià)格。特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)由消費(fèi)者自己付費(fèi)，價(jià)格由市場(chǎng)供求關(guān)系來(lái)決定。通過價(jià)格差異化引導(dǎo)居民首選基層診療、就近醫(yī)療，推動(dòng)城市大型公立醫(yī)院限量提質(zhì)。

4.3 建立科學(xué)的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，加強(qiáng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制衡作用

建立合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，一條可行的途徑是構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)商談判機(jī)制和制衡機(jī)制。醫(yī)保部門可作為患者代言人和醫(yī)療服務(wù)的提供者談判，以合理的價(jià)格為患者購(gòu)買衛(wèi)生服務(wù)，同時(shí)形成醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表患者考核激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的機(jī)制。在政府規(guī)制下，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)各方力量參與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的積極性，體現(xiàn)價(jià)格制定的科學(xué)性和公平性［11］。

其中，支付方式改革是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的重要內(nèi)容。當(dāng)前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例逐步提高，但保障水平仍較低，醫(yī)保支付方式單一，傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式屬于后付制，不利于控制醫(yī)療費(fèi)用過度上漲。應(yīng)該建立并完善總額預(yù)算、按人頭付費(fèi)與按病種診斷組付費(fèi) (DRGs)等相結(jié)合的新型多元組合式醫(yī)保支付體系，加大醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長(zhǎng)的責(zé)任。通過醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制衡作用和醫(yī)保報(bào)銷政策杠桿作用，有效控制醫(yī)療服務(wù)濫用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格回歸合理區(qū)間，促進(jìn)醫(yī)療保障制度的深入進(jìn)行及醫(yī)療行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。