經(jīng)PTCD與ERCP途徑膽道金屬支架置入治療惡性膽道梗阻對比研究

柴慈曼, 宋國棟, 范 緒

柴慈曼, 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院甲狀腺乳腺外科 天津市 300211

宋國棟, 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院胃腸外科 天津市 300211

范緒, 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院病理科 天津市 300211

核心提要: 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)與經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)途徑膽道金屬支架置入治療惡性膽道梗阻均能改善黃疸、實現(xiàn)膽道引流, 但ERCP在并發(fā)癥、醫(yī)療花費方面與PTCD相比有更明顯的優(yōu)勢.

0 引言

惡性膽道梗阻為臨床常見病癥, 是因肝外膽管受惡性腫瘤侵犯或壓迫而出現(xiàn)膽道狹窄, 阻礙膽汁排泄所致[1,2].以上腹痛、繼發(fā)性肝功能惡化、進行性加重的黃疸為主要表現(xiàn), 病情嚴重時其誘發(fā)肝腎功能衰竭、膿毒血癥、凝血功能異常, 有極高的病死率[3-5]. 若不及時給予患者正確有效的干預(yù), 一般自然病程不足3 mo. 引流和切除是治療惡性膽道梗阻的主要手段. 但因腫瘤自身解剖結(jié)構(gòu)的特殊性以及其惡性程度較高, 多數(shù)患者就診時已錯失行根治性手術(shù)的機會[6,7]. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流、內(nèi)鏡下支架置入是治療惡性膽道梗阻的常用手段, 其中經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)兩種途徑較為常見. 本研究分析經(jīng)PTCD與ERCP途徑膽道金屬支架置入對惡性膽道梗阻患者黃疸及肝功能的影響, 為臨床醫(yī)生的選擇提供參考依據(jù). 現(xiàn)報道如下.

1 材料和方法

1.1 材料 收集2012-06/2017-06天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接診的156例惡性膽道梗阻患者臨床資料, 按治療方式不同分為兩組, ERCP組72例, 男40例, 女32例; 年齡45-89歲, 平均年齡68.42歲±3.41歲; 病因: 壺腹癌8例, 肝門部膽管癌28例[6例BismuthⅠ型(腫瘤位于肝總管, 且未涉及分叉部及左右肝管)、6例Ⅱ型(腫瘤自肝總管開始向左右肝管分叉部侵犯)、16例Ⅲ型(腫瘤自肝總管向單側(cè)一級肝管分支侵犯)], 二指腸乳頭癌 4例, 中下段膽管癌20例, 胰頭癌12例. PTCD組84例, 男48例, 女36例; 年齡45-90歲, 平均年齡68.45歲±3.38歲; 病因: 壺腹癌8例,肝門部膽管癌28例[8例BismuthⅠ型(腫瘤位于肝總管,且未涉及分叉部及左右肝管)、6例Ⅱ型(腫瘤自肝總管開始向左右肝管分叉部侵犯)、14例Ⅲ型(腫瘤自肝總管向單側(cè)一級肝管分支侵犯)], 十二指腸乳頭癌6例, 中下段膽管癌26例, 胰頭癌16例. 兩組性別、病因及年齡對比, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可對比性.

1.2 方法

1.2.1 入選標準: 納入標準: (1) 經(jīng)術(shù)前增強CT、MRCP、腹部彩超和術(shù)后病理證實為惡性膽道梗阻;(2) 凝血功能、肝功能、腫瘤標志物、血常規(guī)等均存在一定程度的異常; (3) TNM腫瘤分期為Ⅲ期級以上; (4)血清總膽紅素≥171 μmmol/L, 有明顯膽道梗阻癥狀;(5) 伴有黃疸; (6) 腫瘤體積太大, 或侵犯周圍臟器或轉(zhuǎn)移, 無法行外科根治性切除; (7) 年齡≥45歲; (8)臨床資料完整; 同一時期患者. 排除標準: (1) 精神異常; (2) 合并其他引起膽紅素升高的疾病; (3) 第二次或多次接受PTCD、ERCP治療者.

1.2.2 手術(shù)方式: 兩組手術(shù)均由同一治療團隊實施. 術(shù)前給予兩組患者糾正電解質(zhì)紊亂、靜脈營養(yǎng)、抑酸、改善凝血功能等常規(guī)治療. 金屬支架均為購自南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司的自膨式記憶鈦鎳合金膽道支架,直徑為8 mm. ERCP組行經(jīng)ERCP途徑膽道金屬支架置入治療(圖1). 靜脈滴注生長抑素針于手術(shù)當(dāng)日, 術(shù)前30 min肌注100 mg鹽酸哌替啶、10 mg地西泮、10 mg鹽酸消旋山茛菪堿注射液. 患者取左側(cè)臥位, 通過口腔、食管、胃將十二指腸鏡插入至十二指腸降段, 對鏡身行適當(dāng)調(diào)整, 使其對準十二指腸乳頭口, 注入30 mL對比劑,對膽道梗阻范圍、部位及其程度密切觀察. 采用球囊或探調(diào)擴張后, 經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)和金屬支架行內(nèi)鏡下膽管內(nèi)支架引流術(shù). X線透視下確認支架位置與通暢情況. PTCD組行經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入治療(圖2). 手術(shù)當(dāng)日禁食, 術(shù)前30 min肌注100 mg鹽酸哌替啶. 患者在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)檢查臺上取仰臥位, 常規(guī)消毒鋪巾后, 密切觀察膽道梗阻的程度、范圍及部位于DSA透視下, 按患者實際情況選擇適宜的穿刺點. 以2%利多卡因5 mL實施局部浸潤麻醉, 在相應(yīng)肝管中刺入穿刺針, 并將鉑金導(dǎo)絲經(jīng)其引入, 交換置入PTCD三件套. 將內(nèi)芯推出, 并注入對比劑30 mL. 置入5F椎動脈導(dǎo)管和水膜導(dǎo)絲, 打通閉塞段進入十二指腸. 在十二指腸遠端置入加強導(dǎo)絲, 將引流管沿著導(dǎo)絲置入膽道內(nèi)外, 于十二指腸打袢(遠端). 在DSA透視下觀察對比劑流通情況, 確保其經(jīng)引流管進入十二指腸. 固定引流管. 術(shù)后處理: 叮囑患者術(shù)后24 h禁食、禁水, 并密切監(jiān)測患者生命體征, 并常規(guī)行抗炎、保肝、營養(yǎng)支持、抑酸、抑制胰酶分泌和對癥治療.

1.2.3 觀察指標: (1) 肝功能. 于患者入院時、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d、術(shù)后7 d清晨抽取4 mL空腹外周靜脈血, 靜置30 min后離心取血清, 在-70 ℃保存待檢測, 測定血清總膽紅素(total bilirubin, TBiL)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(glutamyl transferase, GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase, ALT)含量.儀器為BACTEC9050全自動血生儀(美國BD公司). (2)記錄并比較兩組手術(shù)成功率、住院時間和費用、黃疸改善情況和并發(fā)癥發(fā)生情況. 黃疸改善: 手術(shù)成功患者,與術(shù)前相比, 術(shù)后第5 d檢測膽紅素指標降低＞1/3. 并發(fā)癥. 包括膽漏、膽道感染、急性胰腺炎、脫管等. 術(shù)后隨訪2年, 記錄兩組患者術(shù)后生存時間.

統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件, 以n(%)表示計數(shù)資料, 采用χ2檢驗; 以mean±SD表示表示計量資料, 組間比較采用非獨立樣本t檢驗, 多時點計量資料采用一般線性模型重復(fù)度量分析, 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

圖1 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影膽道金屬支架置入前、后情況.

圖2 經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)膽道金屬支架置入前、后情況.

2 結(jié)果

2.1 肝功能 兩組TBiL、GGT、ALP、ALT水平與術(shù)前比較均明顯降低, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表1和表2).

2.2 手術(shù)成功率、住院時間和費用 ERCP組和PTCD組手術(shù)成功率分別為91.67%(66/72)、95.24%(80/84), 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.336,P= 0.364); 而兩組因肝門部膽管癌導(dǎo)致的惡性膽道梗阻患者經(jīng)手術(shù)治療后手術(shù)成功率均為100%(28/28、28/28). ERCP組住院時間短于對照組, 住院費用少于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表3).

另外，本次調(diào)查結(jié)果顯示大學(xué)生內(nèi)隱自殺意念發(fā)生率為38.8%，明顯高于其他研究者通過外顯自殺意念問卷測量的結(jié)果[31-32].原因可能與調(diào)查的人群、時間、地區(qū)及測量的工具有關(guān)，與外顯測量方式相比，內(nèi)隱測量方式可以更好的反應(yīng)被試的內(nèi)在真實想法，因而導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)差異.

2.3 黃疸改善情況、并發(fā)癥及生存時間 ERCP組和PTCD組黃疸改善率分別為87.88%(58/66)、90.00%(72/80), 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.167, P = 0.683).ERCP組生存時間為11.02 mo±1.23 mo, PTCD組生存時間為11.27 mo±1.19 mo, 組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t= 1.244,P= 0.215); ERCP組術(shù)后出血、急性胰腺炎、膽漏、脫管、膽道感染(全部56例因肝門部膽管癌導(dǎo)致的惡性膽道梗阻患者ERCP組無膽道感染發(fā)生, PTCD組發(fā)生2例膽道感染)等并發(fā)癥發(fā)生率與PTCD組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05); 與PTCD組相比, ERCP組總并發(fā)癥發(fā)生率較低, 組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表4).

3 討論

因惡性膽道梗阻無明顯的臨床癥狀且發(fā)病隱匿, 不易被察覺, 多數(shù)患者在出現(xiàn)明顯癥狀到醫(yī)院就診時已經(jīng)發(fā)展為晚期, 加上部分患者體質(zhì)欠佳、年齡偏大等, 外科手術(shù)切除率僅為20%左右[8-11]. 若不早期將膽道梗阻解除,在短時間內(nèi)患者的功能可出現(xiàn)迅速惡化, 且因合并膽道感染、嚴重的消化道出血、休克、腎功能衰竭等而發(fā)生死亡. 腸黏膜的細菌和內(nèi)毒素會因黃疸的影響出現(xiàn)移位, 誘發(fā)多種嚴重的并發(fā)癥, 如全身炎癥反應(yīng)綜合征,其會使患者術(shù)前感染風(fēng)險增加, 增多術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12-15]. 膽汁淤積則會造成機體的細胞免疫因高膽紅素血癥而受損, 使腫瘤的轉(zhuǎn)移、生長加速, 并增加內(nèi)毒素血癥和感染發(fā)生的危險性[12,13].

表1 兩組患者TBiL、GGT水平變化情況對比(mean±SD)

表2 都兩組患者ALP、ALT水平變化情況對比(mean±SD, U/L)

微創(chuàng)介入手段將膽道梗阻解除, 是臨床治療惡性梗阻性黃疸的重要方式, 對延長患者生存期、提高生活質(zhì)量具有重要的意義[15-17]. 本研究中, 經(jīng)PTCD與ERCP途徑治療惡性膽道梗阻均取獲取滿意效果, 在改善肝功能、減輕黃疸方面、術(shù)后生存時間相似, 提示兩者均可作為治療惡性膽道梗阻的有效措施. 較PTCD, ERCP住院時間短、住院費用低且并發(fā)癥發(fā)生率低, 說明ERCP安全性更高, 能減輕患者家庭經(jīng)濟負擔(dān). PTCD屬侵襲性操作, 具有恢復(fù)膽汁生理引流和選擇適宜的靶膽管等優(yōu)勢. PTCD術(shù)后惡性膽道梗阻患者攜帶引流袋的時間相對較長, 容易出現(xiàn)膽鹽的大量丟失, 可引起酸堿與水電解質(zhì)平衡紊亂, 患者術(shù)后恢復(fù)緩慢, 生活質(zhì)量改善差[18-20].PTCD是經(jīng)肝穿刺膽道, 易發(fā)生膽道感染、膽漏等并發(fā)癥. 主要依靠DSA定位釋放支架, 可能會出現(xiàn)支架放置不準確, 若支架末端位于十二指腸主乳頭內(nèi), 會刺激其組織增生, 造成支架下端狹窄; 支架的軸向多與主乳頭成角, 阻礙膽汁排出, 會阻塞支架; 乳頭括約肌的收縮會引起膽管膽汁淤積和支架末端膨脹不全, 縮短支架有效開通時間[21-24]. 若超出主乳頭過多, 易造成對側(cè)十二指腸腸壁損傷, 食物殘渣易滯留于十二指腸腔內(nèi)的支架中, 阻塞支架. 此外, PTCD術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥, 臨床應(yīng)加以注意.

ERCP具有并發(fā)癥少、痛苦小、無膽鹽丟失、住院時間短等優(yōu)勢, 其屬微創(chuàng)介入手段. ERCP術(shù)后并發(fā)癥較PTCD少, 這與下述幾點有關(guān): (1) 不穿刺肝組織, 為自然腔道, 更符合生理結(jié)構(gòu), 無膽道出血、肝臟損傷的潛在風(fēng)險; (2) 可在DSA和內(nèi)鏡直視下實施支架定位釋放, 雙重定位, 準確性更高; (3) 無需內(nèi)外放置引流管, 術(shù)后膽道感染合、發(fā)熱等出現(xiàn)風(fēng)險小. 雖ERCP存在諸多優(yōu)勢,但其也有不足之處: (1) 因解剖結(jié)構(gòu)的因素, 胰管和膽總管多形成共同通道, 并于十二指腸主乳頭共同開口; (2)雖器械改進和操作技術(shù)提高, 各種導(dǎo)絲、導(dǎo)管、切開到等使膽管的插管成功率大大提高, 但操作過程中難免會出現(xiàn)導(dǎo)絲、導(dǎo)管進入胰管, 可能會引起急性胰腺炎[25-27];(3) 胰頭癌浸潤十二指腸, 或十二指腸腫瘤和乳頭部腫瘤累及主乳頭, 均可阻礙腸腔, 造成十二指腸鏡無法達到十二指腸降段, 或可能誘發(fā)十二指腸穿孔[28-30]; (4) 對肝門部阻塞者治療時, 導(dǎo)絲和導(dǎo)管進入肝內(nèi)膽管困難性較高, 操作易失敗, 或進入右側(cè)或左側(cè)膽管, 增加放置雙支架難度, 甚至僅能對一側(cè)膽管引流.

表3 兩組患者住院時間和費用對比(mean±SD)

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比, n (%)

臨床在對惡性膽道梗阻患者行手術(shù)治療時應(yīng)嚴格掌握PTCD與ERCP的適應(yīng)癥. PTCD適應(yīng)癥: 不能實施手術(shù)切除的十二指腸癌、胰頭癌等膽總管下段惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸; 無手術(shù)指征的中晚膽囊癌侵犯膽管; 原發(fā)于肝門、肝內(nèi)、膽總管的膽管癌; 肝、膽管系的轉(zhuǎn)移性腫瘤或重大淋巴結(jié)侵犯壓迫膽管; 中晚期肝癌壓迫或侵犯膽管, 或膽管內(nèi)癌栓形成; 合并其他臟器嚴重疾患、年老體弱等致使外科手術(shù)危險大, 或手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 外科手術(shù)苦難患者. 禁忌癥: 膿毒血癥;存在大量腹水; 終末期患者; 凝血功能嚴重障礙者; 肝門以上多支肝段膽管阻塞, 無法建立有效引流者. ERCP適應(yīng)癥: 膽囊術(shù)后癥狀再發(fā)者或疑有先天性膽道異常; 疑有肝外膽道梗阻者; 胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等胰腺疾病; 疑有腫瘤、結(jié)石、硬化性膽管炎等診斷不明的膽道疾病等. 此外需強調(diào)的是ERCP的實施對患者身體素質(zhì)要求高, 對于部分合并重度高血壓、嚴重的心肺衰竭、重癥休克等嚴重情況者不適合使用. 本研究中, 兩組因肝門部膽管癌導(dǎo)致的惡性膽道梗阻患者經(jīng)手術(shù)治療成功率均為100%, 說明對于肝門部導(dǎo)管癌所致惡性膽道梗阻, PTCD與ERCP均有較高的應(yīng)用價值, 但由于ERCP相對要求更高, 臨床對于此類患者在考慮適應(yīng)癥符合的基礎(chǔ)上可以選擇較為簡單的PTCD術(shù)式. 本研究仍存在諸多不足, 如納入樣本量偏小、未分析兩組手術(shù)失敗案例原因, 后期仍需加大樣本量行多中心研究.

綜上所述, 經(jīng)PTCD與ERCP途徑膽道金屬支架置入均是治療惡性膽道梗阻患者的有效方式, 能改善黃疸、實現(xiàn)膽道引流, 對肝功能影響相似; 與PTCD相比, ERCP并發(fā)癥較低且住院時間和費用較低, 臨床應(yīng)根據(jù)患者情況選擇適宜的手術(shù)方式治療.

文章亮點

實驗背景

惡性膽道梗阻是因肝外膽管受惡性腫瘤侵犯或壓迫而出現(xiàn)膽道狹窄, 阻礙膽汁排泄所致, 因腫瘤自身解剖結(jié)構(gòu)的特殊性以及其惡性程度較高, 所以經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流、內(nèi)鏡下支架置入是惡性膽道梗阻常見治療方式, 其中經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD)兩種途徑較為常見. 本文分析PTCD與ERCP兩種途徑的優(yōu)劣, 對于提高惡性膽道梗阻療效有重要意義

實驗動機

本文主要對惡性膽道梗阻患者進行ERCP與PTCD兩種途徑的膽道金屬支架置入治療, 分析上述兩種方式對患者肝功能、黃疸的影響. 通過本研究的開展, 能夠準確的了解惡性膽道梗阻患者臨床最佳治療方式, 為提高患者預(yù)后同時降低患者醫(yī)療支出有重要意義.

實驗?zāi)繕?/p>

通過ERCP與PTCD兩種途徑膽道金屬支架置入治療結(jié)果的統(tǒng)計, 發(fā)現(xiàn)ERCP與PTCD兩種途徑各自的優(yōu)劣, 總結(jié)兩種途徑的適應(yīng)癥, 為降低臨床手術(shù)的并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性有積極意義.

實驗方法

本文通過回顧性收集的方式, 對ERCP、PTCD兩種方式治療的患者進行總結(jié)分析, 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件, 對患者手術(shù)效果、并發(fā)癥及生存時間進行分析, 基于現(xiàn)有資料能夠更真實的反應(yīng)患者在兩種不同手術(shù)治療下的結(jié)果差異, 研究不確定性更低.

實驗結(jié)果

本文已達到預(yù)設(shè)研究目的, 通過實驗結(jié)果, 本文表明ERCP與PTCD兩種途徑的膽道金屬支架置入治療療效無差異, 但ERCP在安全性方面更優(yōu)于PTCD.

實驗結(jié)論

本研究中, 經(jīng)PTCD與ERCP途徑治療惡性膽道梗阻均取獲取滿意效果, 兩者均可作為治療惡性膽道梗阻的有效措施. 較PTCD, ERCP住院時間短、住院費用低且并發(fā)癥發(fā)生率低, ERCP具有并發(fā)癥少、痛苦小、無膽鹽丟失、住院時間短等優(yōu)勢, 其屬微創(chuàng)介入手段. 臨床在對惡性膽道梗阻患者行手術(shù)治療時應(yīng)嚴格掌握PTCD與ERCP的適應(yīng)癥, 但ERCP的實施對患者身體素質(zhì)要求高, 對于部分合并重度高血壓、嚴重的心肺衰竭、重癥休克等嚴重情況者不適合使用. 對于肝門部膽管癌導(dǎo)致的惡性膽道梗阻患者, 在考慮適應(yīng)癥符合的基礎(chǔ)上可以選擇較為簡單的PTCD術(shù)式.

展望前景

本研究納入樣本量偏小、未分析兩組手術(shù)失敗案例原因, 后期仍需加大樣本量開展前瞻性研究, 發(fā)現(xiàn)研究過程中的不足, 為患者制定個性化手術(shù)方案, 從而提高患者預(yù)后.