皰疹樣天皰瘡二例

王揚斌 高興華

臨床資料病例1，女，71歲，農民。主因背部及四肢紅斑、丘疹、斑塊伴瘙癢20天，2019年3月7日于我院就診?；颊?0天前口服湯藥后雙膝部出現(xiàn)散在粟粒大紅色丘疹，伴瘙癢，未在意。13天前自覺瘙癢感加重后于當地診所就診，未明確診斷，予口服藥物治療，具體成分和劑量不詳，用藥后皮疹面積擴大，于雙下肢及背部出現(xiàn)紅斑、丘疹及斑塊，遂于我院就診。來診時患者瘙癢感明顯，皮損處可見明顯抓痕及血痂，未見明顯水皰。

體格檢查：系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科查體：背部、雙前臂散在粟粒至米粒大紅色丘疹及褐色色素沉著，部分融合成片，形成斑塊(圖1a)。雙下肢可見境界清楚、邊緣稍隆起的水腫性紅斑，部分呈環(huán)形分布(圖1b)。周身可見抓痕及血痂，未見明顯水皰，黏膜未見異常。

實驗室檢查：間接免疫熒光IgG 1∶64細胞間沉積，抗Dsg-3抗體陽性(302.2 μ/mL)。直接免疫熒光：表皮內IgG、C3細胞間沉積，IgA、IgM陰性(圖2a、2b)。組織病理示：表皮內水皰，水皰內見大量嗜酸粒細胞(圖2c、2d)。診斷：皰疹樣天皰瘡。治療：復方甘草酸苷注射液120 mg/d靜脈滴注，使用5天紅斑未見明顯消退，瘙癢感仍較明顯；停復方甘草酸苷注射液，改用甲潑尼龍32 mg/d靜脈滴注，5天后皮疹明顯消退，未見新發(fā)疹。出院后隨診觀察2個月，皮損已基本消退。

圖11a:背部散在粟粒至米粒大紅色丘疹及褐色色素沉著，部分融合成片，形成斑塊；1b:下肢可見境界清楚、邊緣稍隆起的水腫性紅斑，部分呈環(huán)形分布

圖22a、2b：直接免疫熒光示表皮內IgG、C3細胞間沉積(DIF，×100)；2c、2d：表皮內水皰，水皰內見大量嗜酸粒細胞(HE，×40；×200)

病例2，男，56歲，農民。主因軀干、四肢紅斑、丘疹、水皰伴瘙癢2年，2019年3月18日于我院就診。患者2年前無明顯誘因背部出現(xiàn)紅斑、丘疹伴有瘙癢，于當地診所診斷為“濕疹”，予中藥口服1個月，具體成分及劑量不詳，服用后皮損及瘙癢感減退?；颊?個月前無明顯誘因于雙大腿內側及上肢出現(xiàn)紅斑、丘疹，上覆米粒大水皰，多破潰，伴滲出，于當地診所診治，未給予明確診斷，予中藥口服20天，皮損面積擴大。現(xiàn)病情加重，遂來我院就診。門診以“線狀IgA大皰性皮病”為診斷收入院。

圖33a、3b：軀干部泛發(fā)大片紅斑及褐色色素沉著，部分呈環(huán)形分布，在紅斑基礎上有完整的米粒大水皰，皰壁緊張，尼氏征陰性，部分水皰破潰，伴滲出

查體：系統(tǒng)查體未見異常。皮膚科查體：軀干、四肢泛發(fā)大片紅斑及褐色色素沉著，部分呈環(huán)形分布，在紅斑基礎上有完整的米粒大的水皰，皰壁緊張，尼氏征陰性，部分水皰破潰，伴滲出(圖3a、3b)，黏膜未見異常。

實驗室檢查：間接免疫熒光IgG 1∶64細胞間沉積，抗Dsg-1抗體陽性(145.9 μ/mL)。直接免疫熒光：表皮內IgA、IgG、C3細胞間沉積，IgM陰性(圖4a、4b)。組織病理示：表皮內水皰及嗜酸粒細胞聚集(圖4c、4d)。診斷：皰疹樣天皰瘡。治療：甲潑尼龍40 mg/d靜脈滴注，7天后紅斑顏色較前稍變淡，水皰吸收、干涸，無新發(fā)水皰。出院后隨診觀察2個月，皮損已基本消退。

圖44a、4b:直接免疫熒光示表皮內IgA、IgG、C3細胞間沉積(DIF,×100);4c、4d:表皮內水皰及嗜酸粒細胞聚集(HE,×40;×100)

討論皰疹樣天皰瘡(pemphigus herpetiformis，PH)是一種罕見的天皰瘡亞型，其臨床表現(xiàn)類似皰疹樣皮炎，組織病理為天皰瘡改變[1]。皮損好發(fā)于胸、腹、背部及四肢近端，為環(huán)形或多形紅斑，有針頭至綠豆大水皰，皰壁緊張，尼氏征陰性，偶有大皰及丘疹[2]。PH有兩種抗原(Dsg-1或3)，一般只表達一種，多數患者主要表達位于表皮上部的Dsg-1，少數患者可表達位于表皮下部的Dsg-3[3]，他們也分別是落葉型天皰瘡和尋常型天皰瘡的抗原，因此臨床上也有些患者最終發(fā)展成落葉型天皰瘡或尋常型天皰瘡[4]。但大約60%的PH患者有Dsc抗體而不是Dsg抗體[5]。因此，如果懷疑PH，但Dsg抗體為陰性，則應進行Dsc研究。復雜的臨床表現(xiàn)常給PH診斷帶來困難，確定診斷必須要結合相應的實驗室檢查。組織病理和免疫熒光檢查是診斷PH的最佳方法。本病皮損典型組織病理表現(xiàn)為嗜酸性海綿水腫，也可見海綿水腫伴嗜酸粒細胞和中性粒細胞混合浸潤或中性粒細胞為主的浸潤，常伴有棘層松解和表皮內水皰和膿皰的形成，也可有真皮乳頭中性粒細胞微膿腫。直接免疫熒光顯示IgG和C3細胞間沉積[6]。PH患者多慢性病程，糖皮質激素與氨苯砜聯(lián)合療效較好，多數病例能用藥物長期控制，少數轉變成尋常型或落葉型天皰瘡[7]。其他免疫抑制劑對于治療PH可能有作用，但仍有待確定。該文病例中兩位患者病程一長一短，皮損皆表現(xiàn)為典型的環(huán)形分布紅斑，病例1中患者未見明顯水皰，而病例2中可見患者紅斑基礎上覆多個米粒至黃豆大水皰，這也符合該病臨床表現(xiàn)的多樣性。復雜的臨床表現(xiàn)常給PH診斷帶來困難，病例2患者入院時即診斷為“線狀IgA大皰性皮病”。兩病例實驗室檢查結果基本相同，直接免疫熒光皆表現(xiàn)為IgG和C3細胞間沉積，區(qū)別在于病例1中為較少見的抗Dsg-3抗體陽性，而病例2中為較常見的抗Dsg-1抗體陽性。兩位患者糖皮質激素治療有效，經中劑量糖皮質激素治療后病情得到控制，但較病例1患者，病例2患者病情恢復相對較慢，這提示了我們早期正確的診斷對于該病的治療及愈后有重要的意義。