色素性癢疹10例臨床分析

王嵐琦 吳 瓊 吳依旋 鞠 強(qiáng)

色素性癢疹(prurigo pigmentosa, PP)是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病。該病好發(fā)于年輕女性，其特征性皮損表現(xiàn)為網(wǎng)狀分布的紅色丘疹，消退后遺留色素沉著?；颊叱３Ｖ髟V劇烈瘙癢。臨床經(jīng)過根據(jù)不同的皮損表現(xiàn)形式分為早期、進(jìn)展期、恢復(fù)期和晚期階段[1,2]。PP最早在1971年由日本學(xué)者報(bào)道[1]，大部分病例來自日本，其他國家少有報(bào)道[3,4,6-13]。PP的病因和病理機(jī)制尚不明確。在這項(xiàng)研究中，我們對本院過去2年內(nèi)明確診斷PP的10例患者進(jìn)行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 對象 本院皮膚科自2016年8月至2018年8月臨床和病理診斷的10例色素性癢疹患者。診斷依據(jù)B?er標(biāo)準(zhǔn)[2]：青少年期發(fā)病，表現(xiàn)為突發(fā)的瘙癢性紅斑、丘疹和/或丘皰疹、水皰，呈網(wǎng)狀分布，病程反復(fù)；多對稱分布，活動(dòng)期皮疹多在1周內(nèi)消退，遺留無瘙癢的網(wǎng)狀或斑狀色素沉著，但皮疹常在同樣的部位反復(fù)發(fā)作；皮損無萎縮，血管擴(kuò)張或疣狀改變；常規(guī)抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療無效，米諾環(huán)素治療有效。所有患者均進(jìn)行病理檢查，用以鑒別診斷。

1.2 方法 回顧性分析患者的發(fā)病年齡、病程、誘發(fā)因素、皮損特征、病理表現(xiàn)和治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 回顧性分析所有患者的一般資料、治療情況，將資料數(shù)值用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫。用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 10例患者中，9例女性，1例男性。男女比為1∶9，發(fā)病年齡16～34歲，平均(26.70±5.75) 歲，病程3天～7年，平均(1.52±2.3)年。所有患者均無家族史。

2.2 自覺癥狀 6例患者劇烈瘙癢(早期1例，進(jìn)展期4例)，3例患者輕度瘙癢(進(jìn)展期1例，恢復(fù)期2例)，1例患者無明顯自覺癥狀(晚期)。

2.3 影響因素 10例患者中5例患者在發(fā)病前有飲食改變的記錄，其中4例患者節(jié)食(低碳水化合物飲食)，1例患者暴飲暴食。節(jié)食的患者中3例患者出現(xiàn)體重下降(平均5 kg/月)。1例患者治療痊愈后再次恢復(fù)低碳水化合物飲食后疾病復(fù)發(fā)。1例合并I型糖尿病，體重下降(10 kg/月)。1例患者述衣物摩擦后皮損加重。1例述月經(jīng)前期皮損加重。6例患者檢測了尿酮體(5例有飲食改變的患者，1例糖尿病患者)，其中3例尿酮體增高(+～+++)。

2.4 臨床表現(xiàn) 皮損特點(diǎn)及分布：所有患者皮損均對稱分布，累及背部(5/10)，頸后 (3/10)，骶尾部位(2/10)，腹部(2/10)，前胸(1/10)。根據(jù)B?er的分期標(biāo)準(zhǔn)，1例早期患者，皮損表現(xiàn)為蕁麻疹樣的丘疹、斑塊(圖1a)。5例進(jìn)展期患者，皮損表現(xiàn)為網(wǎng)狀分布的紅色丘疹，部分融合成斑塊(圖2a)，其中一例出現(xiàn)膿皰，三例伴發(fā)網(wǎng)狀棕色斑疹。2例恢復(fù)期患者，皮損表現(xiàn)為上覆痂皮的丘疹伴網(wǎng)狀棕色斑疹(圖3a)。2例晚期患者，皮損僅表現(xiàn)為網(wǎng)狀色素沉著(圖4a)。不同時(shí)期皮疹可同時(shí)出現(xiàn)。尿酮體增高的患者皮疹進(jìn)展快，其中1例患者未出現(xiàn)早期皮損，直接進(jìn)入進(jìn)展期表現(xiàn)為紅色丘疹、膿皰。2例晚期患者首發(fā)皮疹即為晚期皮疹，表現(xiàn)為色素沉著。

2.5 病理表現(xiàn) 1例早期病例皮損病理表現(xiàn)為表皮海綿水腫，氣球樣變性，可見壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞，真皮血管周圍中性粒細(xì)胞浸潤，真皮乳頭層散在中性粒細(xì)胞 (圖1b)。5例進(jìn)展期患者皮損病理表現(xiàn)為表皮氣球樣變性更顯著，表皮中性粒細(xì)胞和真皮淋巴細(xì)胞數(shù)量增多(圖2b)。臨床表現(xiàn)為恢復(fù)期和晚期患者均出現(xiàn)晚期病理特征，表現(xiàn)為角化不全，表皮增厚，色素失禁，真皮上部少量淋巴細(xì)胞 (圖3b、4b)。

1a：早期皮疹表現(xiàn)為蕁麻疹樣丘疹和斑塊；1b：早期階段的病理表現(xiàn)為輕度海綿水腫，表皮和真皮乳頭層散在中性粒細(xì)胞，真皮血管周圍中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(HE,×400)；2a：進(jìn)展期皮疹表現(xiàn)為網(wǎng)狀分布的紅色丘疹，間雜少量膿皰，部分丘疹融合成斑塊；2b：中期階段的病理表現(xiàn)為明顯的海綿水腫和氣球樣變，表皮全層散在大量中性粒細(xì)胞，可見中性粒細(xì)胞微膿瘍，壞死角質(zhì)形成細(xì)胞。真皮血管周圍淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(HE,×400)；3a：恢復(fù)期皮疹表現(xiàn)為上覆痂皮的丘疹，間雜網(wǎng)狀分布的色素沉著；4a：晚期皮疹表現(xiàn)為網(wǎng)狀分布的色素沉著；3b、4b：晚期階段的病理表現(xiàn)為表皮突延長，基底層色素沉著，真皮淺層可見色素失禁，真皮血管周圍淋巴細(xì)胞分布稀疏(HE, ×400)

圖1～4色素性癢疹的臨床表現(xiàn)及病理

2.6 臨床診斷 10例患者中6例患者臨床第一診斷均未考慮為色素性癢疹，5例次診斷為濕疹，1例次診斷為脂溢性皮炎，1例次診斷為過敏性皮炎，1例次診斷為融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病。

2.7 治療 10例患者確診后給予米諾環(huán)素(100 mg/天)口服，療程7～15天，平均(9.77±3.56)天，8例患者皮損消退。療效與皮損類型相關(guān)，炎癥性皮損完全消退，療效顯著，色素性皮損治療前后無明顯改變。

在3～24個(gè)月的隨訪期間，僅1例患者4個(gè)月后恢復(fù)低碳水化合物飲食后疾病復(fù)發(fā)，口服米諾環(huán)素后皮損消退。其余患者無復(fù)發(fā)。

3 討論

色素性癢疹是以復(fù)發(fā)性丘疹和網(wǎng)狀色素沉著為特點(diǎn)的炎癥性皮膚病，瘙癢劇烈。疾病好發(fā)于年輕女性，在我們的研究中，疾病多發(fā)生于在16～34歲的女性(9/10)，平均年齡26.7歲。病程持續(xù)3天～7年，平均1.52年。不同于以往的報(bào)道[1]，PP的發(fā)病并不罕見，由于其容易被誤診導(dǎo)致發(fā)病率常被低估，我們醫(yī)院2年時(shí)間內(nèi)收集了10例患者，這些患者大多第一診斷為濕疹、過敏性皮炎、脂溢性皮炎等。

PP的診斷主要依據(jù)特征性的臨床癥狀和皮疹，結(jié)合病理排除其他疾病。PP皮疹大多對稱分布，好發(fā)于背部、前胸、肩部、骶尾部、頸后、腹部[3,4]，腋下和四肢近端也有報(bào)道[6,9]。PP特征性皮疹主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的網(wǎng)狀分布的紅斑、丘疹、丘皰疹及遺留色素沉著斑。根據(jù)B?er分期[2]，皮疹分為四期：早期典型皮損為蕁麻疹樣的丘疹和斑塊；進(jìn)展期表現(xiàn)為網(wǎng)狀分布的丘疹、丘皰疹、膿皰或水皰。炎癥性皮損進(jìn)展很快，通常1周之內(nèi)即由早期皮損發(fā)展為進(jìn)展期皮損，故早期皮損罕見；恢復(fù)期皮損常常出現(xiàn)上覆痂皮的丘疹，隨后進(jìn)入晚期階段，僅遺留網(wǎng)狀分布的色素沉著。復(fù)發(fā)性皮損常出現(xiàn)于初發(fā)部位。由于皮疹易復(fù)發(fā)，不同階段的皮損可以在同一個(gè)體同時(shí)出現(xiàn)[3,4,14]。PP常出現(xiàn)劇烈瘙癢，瘙癢程度與疾病分期相關(guān)，早期和進(jìn)展期患者瘙癢劇烈，晚期患者瘙癢減輕甚至消失。該病的病理表現(xiàn)與疾病分期相關(guān)，早期皮損的病理表現(xiàn)為表皮海綿水腫，可見壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞，真皮血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤，主要是中性粒細(xì)胞；進(jìn)展期真皮血管周圍浸潤的主要為淋巴細(xì)胞和少量嗜酸粒細(xì)胞。晚期表現(xiàn)主要表皮角化過度，表皮增生，色沉部位出現(xiàn)色素失禁。同以往的病例報(bào)道相比，我們的患者未見嗜酸粒細(xì)胞。

臨床上PP需要與以下疾病進(jìn)行鑒別。融合性網(wǎng)狀乳頭瘤?。簝烧呔杀憩F(xiàn)為胸背部網(wǎng)狀分布的斑片，但PP好發(fā)于年輕女性，患者瘙癢劇烈，早期表現(xiàn)為紅色丘疹、斑疹，病理為表皮氣球樣變，海綿水腫更明顯，真皮炎癥細(xì)胞浸潤，而融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病多發(fā)于肥胖人群，無瘙癢，病理上出現(xiàn)表皮乳頭瘤樣增生。色素性玫瑰糠疹通常無癥狀，皮疹多與皮紋長軸平行，病理為表皮無氣球樣變、海綿水腫。

PP的病因仍未闡明。有研究提示多種因素均與疾病發(fā)生相關(guān)[3-5,8,9]，本研究發(fā)現(xiàn)節(jié)食、酮血癥、I型糖尿病、搔抓、月經(jīng)可能與發(fā)病相關(guān)。節(jié)食和I型糖尿病常誘發(fā)酮癥。本研究檢測了6例患者的尿酮體水平，其中3例尿酮體增高。這3例患者疾病進(jìn)展快，1例患者發(fā)病時(shí)以進(jìn)展期皮損為表現(xiàn)，另2例患者以色素沉著為首發(fā)表現(xiàn)。因此我們猜想酮癥不僅誘發(fā)色素性癢疹，而且加速疾病進(jìn)展。

米諾環(huán)素、強(qiáng)力霉素、氨本砜可以有效地治療該疾病[2-16]，而口服激素和抗組胺藥物對于該疾病無明顯療效[2,3]。米諾環(huán)素對于早中期炎癥性皮損療效明顯，皮損快速消退，瘙癢消失，由于療程較短，本研究中患者沒有出現(xiàn)頭痛、眩暈、嘔吐等不良反應(yīng)。米諾環(huán)素?zé)o法改善后期色素沉著。米諾環(huán)素可有效地減少疾病復(fù)發(fā)，但無法預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，在我們3～24個(gè)月的隨訪期間，僅有1例患者因再次節(jié)食疾病復(fù)發(fā)。這例患者疾病復(fù)發(fā)后再次使用米諾環(huán)素治療仍有良好療效?？紤]到PP常有自愈傾向，治療的關(guān)鍵在于防止疾病進(jìn)入晚期階段。

PP并不罕見并且容易誤診，其診斷主要依靠特征性的臨床表現(xiàn)，病理常用于鑒別診斷。色素性癢疹的病因尚不明確，節(jié)食可誘發(fā)疾病，酮癥可能加速疾病進(jìn)程。米諾環(huán)素對于炎癥性疾病療效確切，并有效地預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，因此早期診斷及時(shí)治療至關(guān)重要。