優(yōu)質(zhì)護(hù)理在無肝素透析患者中的應(yīng)用

肖匯瓊，李艷，田麗麗

江西省興國縣人民醫(yī)院血透室 （江西贛州 342400）

常規(guī)血液透析需要肝素抗凝建立體外循環(huán)，但如消化道出血、顱內(nèi)出血、圍手術(shù)期及腎移植手術(shù)前等活動(dòng)期出血患者及有凝血功能障礙患者使用肝素抗凝，可加重出血情況，嚴(yán)重可危及患者生命，因此，對(duì)此類患者需采用無肝素透析，降低出血傾向，從而確?；颊呱踩玔1]。無肝素透析期間，由于患者病情較為復(fù)雜，易發(fā)生并發(fā)癥，患者因此會(huì)非常痛苦，如給予患者合理的護(hù)理干預(yù)，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者心理壓力，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理在無肝素透析患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省興國縣人民醫(yī)院2017年5月至2018年5月行無肝素透析的40例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各20例。觀察組男10例，女10例；年齡32～74歲，平均（57.05±2.44）歲。對(duì)照組男9例，女11例；年齡36～70歲，平均（54.23±2.48）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：具有較好依從性的患者；生存期＞6個(gè)月的患者；自愿參與并簽署知情同意書的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出的患者；無法進(jìn)行有效溝通，難以配合研究的患者；合并精神疾病史或認(rèn)知功能障礙的患者。

1.2 方法

兩組均采用費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)實(shí)施無肝素透析；均給予碳酸氫鹽透析液，透析時(shí)間為3 h。肝素鹽水預(yù)沖：采用1 000 ml的0.9%氯化鈉注射液+12 500 IU肝素鹽水，預(yù)沖透析器與管路，排空其中的空氣，密閉循環(huán)20～30 min，促使肝素充分被其吸收后，放掉預(yù)沖液，避免其進(jìn)入患者體內(nèi)。透析中沖洗方式：嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)程，每30分鐘采用100～150 ml的0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗，護(hù)理人員用夾子夾閉血路動(dòng)脈端，輕拍透析器，觀察動(dòng)、靜脈壺中是否有張力、管路及透析器內(nèi)血液顏色變化，仔細(xì)觀察是否存在凝血現(xiàn)象，如有輕度凝血，縮短沖洗間隔時(shí)間，增加鹽水沖洗次數(shù)，并將0.9%氯化鈉注射液記入超濾量中。

對(duì)照組在透析期間僅給予常規(guī)護(hù)理：講解操作流程，叮囑注意事項(xiàng)，監(jiān)測(cè)患者生命體征，出現(xiàn)問題及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行處理。

觀察組給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)。（1）高流量護(hù)理：護(hù)理人員可根據(jù)患者耐受情況，盡量采用較大的血流量，常規(guī)為250～300 ml/min；如為首次透析，可給予膜面積較小的透析器，確保不減少血流量；如患者未建立內(nèi)瘺，需給予深靜脈置管，確保透析血流量穩(wěn)定，減少血泵停轉(zhuǎn)次數(shù)，避免產(chǎn)生小循環(huán)。（2）血泵停轉(zhuǎn)處理：盡可能給予患者深靜脈導(dǎo)管，確保血流充足，同時(shí)在透析器正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，監(jiān)測(cè)靜脈壓，確保透析用水、透析液充足，盡量減少透析液中斷、機(jī)器旁路報(bào)警等現(xiàn)象發(fā)生，不在透析管路上輸注其他藥液、血液等，防止增加體外循環(huán)凝血；預(yù)先評(píng)估患者神志、配合狀態(tài)，如患者出現(xiàn)躁動(dòng)現(xiàn)象，及時(shí)固定穿刺肢體，以免血流不充分，從而有效減少血泵停轉(zhuǎn)次數(shù)。（3）心理護(hù)理：預(yù)先與患者溝通，讓患者了解無肝素透析的必要性，用親切的語言、和藹的態(tài)度、熟練準(zhǔn)確的操作來緩解機(jī)器報(bào)警等引起的患者緊張情緒，提高患者的依從性。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

采取焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者焦慮程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0～100分，分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮。

采用抑郁自評(píng)量表（SDS）對(duì)患者抑郁程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0～100分，分界值為53分，其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）對(duì)患者生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，每項(xiàng)分值0～100分，得分越高，說明患者生命質(zhì)量越好。

統(tǒng)計(jì)兩組凝血發(fā)生情況：0級(jí)為無凝血現(xiàn)象；Ⅰ級(jí)為透析器出現(xiàn)部分纖維凝血，或出現(xiàn)成束纖維凝血，動(dòng)脈壺或靜脈壺有少許凝血；Ⅱ級(jí)為嚴(yán)重凝血，或透析器出現(xiàn)半數(shù)以上的纖維束凝血，動(dòng)脈壺或靜脈壺可見較多凝血；Ⅲ級(jí)為透析過程中，患者機(jī)器靜脈壓和或跨膜壓增高顯著，透析器被殘留血液阻塞，動(dòng)脈壺或靜脈壺充滿凝血塊，需更換透析器及管路。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血情況比較

觀察組凝血情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組凝血情況比較[例（%）]

2.2 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組SAS、SDS評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組生命質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組生命質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

無肝素透析患者在治療期間的主要并發(fā)癥為凝血，患者出現(xiàn)凝血后可發(fā)生血流量不足、低血壓及血液高凝現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了透析的順利進(jìn)行[2]。常規(guī)護(hù)理多為護(hù)理人員被動(dòng)開展護(hù)理工作，難以積極為患者提供幫助，同時(shí)不能有效改善患者心理壓力，導(dǎo)致患者在治療過程中依從性差[3]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理將被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)，根據(jù)患者實(shí)際情況，給予有效護(hù)理干預(yù)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適癥狀，給予處理，降低凝血現(xiàn)象發(fā)生率，提升治療依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組凝血情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），提示優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠顯著降低患者凝血程度，促進(jìn)治療的順利進(jìn)行，緩解患者痛苦。護(hù)理前，兩組SAS、SDS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組SAS、SDS評(píng)分均低于護(hù)理前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說明優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠顯著降低患者心理壓力，消除負(fù)性情緒，提升患者依從性。這一結(jié)果與結(jié)合患者耐受程度，針對(duì)性選擇高流量護(hù)理干預(yù)，減少不良反應(yīng)發(fā)生情況，減少血泵停轉(zhuǎn)次數(shù)，確保透析順利，取得患者認(rèn)可有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組生命質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理在無肝素透析患者中的應(yīng)用效果。

表2 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較（分， ±s）

表2 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較（分， ±s）

注：與同組護(hù)理前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) SAS評(píng)分 SDS評(píng)分觀察組 20護(hù)理前 65.31±2.36 68.45±2.41護(hù)理后 42.25±3.12ab 50.12±2.36ab對(duì)照組 20護(hù)理前 65.41±2.48 68.44±2.47護(hù)理后 50.87±3.12a 55.36±2.57a

表3 兩組生命質(zhì)量評(píng)分比較（分，x-±s）

綜上所述，無肝素透析患者應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可降低凝血發(fā)生率，減輕心理壓力，提升生命質(zhì)量。