早期床旁血液灌流治療急性重度中毒的效果

杜博 凌玉春 杜大全 鄒曉輝 肖繼來

資料顯示，急性中毒患者病情危險程度高，進展快速，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高[1]，且多數(shù)毒物無特效解毒劑，因此盡快采取措施治療至關(guān)重要。以往臨床常采用解毒劑、拮抗劑與補液洗胃等方法治療急性重度中毒[2]，但效果不甚理想，甚至有可能加重患者的病情，嚴重破壞到內(nèi)臟功能。HP（血液灌流）指的是將血液引出體外，通過血液灌流器，運用吸附法清除機體外源性與內(nèi)源性毒物，以凈化血液，恢復患者的生命指標[3]。有學者指出，盡早采取HP 治療急性重度中毒不僅能保障整體療效，還可使患者獲得理想的預后[4]，基于此，現(xiàn)探究本院2018 年1 月到2018 年10 月收治的急性重度中毒患者采用早期急診HP 治療的臨床價值，將所有內(nèi)容匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料及方法

1.1 基礎(chǔ)資料

36 例患者均確診為急性重度中毒，納入對象為2018 年1 月—2018年10月本院接收的患者，男性20例，女性16例，年齡20～70歲，平均年齡（38.75±10.72）歲；疾病類型：2 例苯二氮卓類中毒，2 例百草枯中毒，13 例有機磷農(nóng)藥中毒，3 例酒精中毒，4 例蜂毒中毒，6 例高效氯氰菊酯中毒，5 例除草劑中毒，1 例洋地黃類中毒。

納入標準：（1）患者均確診為急性重度中毒，中毒毒物（或藥物）存在再吸收的可能或已達致死劑量；（2）臨床資料完整，癥狀表現(xiàn)為呼吸抑制、昏迷等；（3）中毒造成內(nèi)臟受損；可耐受本次治療方案；（4）保留患者及家屬的知情權(quán)，由家屬代簽訂同意書。

排除標準：（1）嚴重出血、臨床資料不完整者；（2）頑固性休克（接受血容量擴充及血管活性藥物治療后，SBP 不超過70 mmHg；血小板不超過70×109/L 或嚴重貧血血紅蛋白不超過60 g/L）；（3）3 h 接受過大型手術(shù)治療者；（4）患者或其家屬未簽訂知情同意書。

1.2 方法

對所選患者均行常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上實施HP 治療，選用珠海健帆生物科技股份有限公司提供的型號為JF-800A 的血液灌流機及HA230 樹脂血液灌流器，通過股靜脈將單針雙腔透析導管置入，構(gòu)建靜脈通路，將血流量保持在每分鐘150～200 mL，肝素首劑1 mg/kg，每小時可追加8～10 mg。結(jié)束治療前0.5 h 停用肝素，若患者存在出血傾向，可采用魚精蛋白等比中和。HP 治療時間為2 h/次，于急診監(jiān)護室監(jiān)護下開展治療操作，結(jié)合患者病情實際情況決定是否需要采取二次HP 治療。36 例患者接受HP治療的次數(shù)為（2.09±0.54）次，其中34 例單用HP 治療，2 例（毒鼠強中毒）聯(lián)合PE 治療。

1.3 觀察指標

采集患者治療前及治療后1d 的血液樣本，并給予檢測，主要指標包括血pH、ALT、ALB、Hb、PaCO2、APTT、Cr、AST、SaO2、CK-MB、PT、Na+、K+、PaO2、PLT。參考APACHE Ⅱ[4]評估患者的健康狀況：對患者年齡、急性生理學指標和慢性健康狀況進行評估，其中年齡評分如下：0 分：≤44 歲；2 分：45～54歲；3 分：55～64 歲；5 分：65～74 歲；6 分：≥75 歲。急性生理學指標則包括Glahuw 昏迷評分、白細胞總數(shù)、紅細胞壓積、血肌酐、血K+、血Na+、血HCO3、氧分壓、呼吸、體溫、心率與平均動脈壓；慢性健康評分結(jié)合患者是否手術(shù)與住院、有誤免疫、肝臟、呼吸系統(tǒng)以及心血管損害等情況進行。將三項指標評分相加即可獲取APACHE Ⅱ評分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

經(jīng)積極治療后，34 例（94.44%）患者痊愈出院，2 例（5.56%）患者死亡，患者住院時間均值（4.85±2.36）d。

2.2 治療前后臨床指標分析

治療后，患者血pH、SaO2、K+、APACHE Ⅱ評分與治療前對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）見表1。

2.3 不良反應(yīng)分析

3 例（8.33%）患者血液循環(huán)負荷加重或低血壓，3 例（8.33%）患者應(yīng)用抗凝劑導致出血加重。

表1 治療前后患者臨床指標對比（）

表1 治療前后患者臨床指標對比（）

3 討論

急性中毒事件傷害的人群多，在危重患者搶救總數(shù)中的占比高[5]，尤其是山區(qū)縣，農(nóng)藥中毒尤其突出，內(nèi)科常規(guī)治療重度農(nóng)藥中毒的效果欠佳，死亡率較高[6]；中毒患者病情變化快，可在較短時間內(nèi)惡化，易導致多器官功能衰竭，進而嚴重威脅患者的生命。血液灌流治療在救治重度急性中毒患者中越來越受重視，其不僅能有效清除血液中的毒物與炎癥因子[7]，還可減少藥物總用量、縮短昏迷時間與住院天數(shù)，能提高搶救成功率，降低死亡率[8]，因此已成為治療重度中毒最有效的方法之一。

隨著醫(yī)療水平的不斷提高與血液凈化技術(shù)的逐漸發(fā)展，血液灌流在急診科搶救藥物或毒物中毒患者中得到了有效應(yīng)用，其作用機制在于將血液于體外流經(jīng)氧化淀粉、活性炭等吸附劑[9]，吸附血液中的毒物，發(fā)揮出凈化血液的作用，尤其適用于蛋白結(jié)合或去除溶脂性毒物中[10]；此外，血液灌流還可將諸多炎癥細胞因子及時清除，迅速解決中毒癥狀導致的多器官功能受損，進而使救治成功率大大提高[11]。值得注意的是，血液灌流治療時應(yīng)當同時進行清除毒物和置管操作，完成此步驟后需立即采取血液灌流治療；因血液灌流治療時極可能對常規(guī)治療采用的藥物產(chǎn)生吸附作用，因此需要進一步強化內(nèi)科治療，防止藥效減弱。另外，因中毒患者內(nèi)臟多處受損導致諸多抗炎與致炎介質(zhì)增加，進而使APACHE Ⅱ評分受到影響。在本次研究中，36 例急性重度中毒患者接受急診早期床旁HP 治療后，結(jié)果顯示，救治成功率高達94.44%，血pH、SaO2、K+以及APACHE Ⅱ評分得到明顯改善，說明本次采用的治療方案效果可靠，能改良患者的臨床預后，使之早日脫離危險，恢復健康。楊發(fā)俊[12]研究指出，急診床旁HP屬于新型血液凈化技術(shù)，其治療機制在于使用血液灌流器的吸附作用發(fā)揮出清除毒物的作用；HP 能有效吸收血液中的大分子，具有脂溶性，可與血液中毒素快速結(jié)合，進而使其被清除，減少內(nèi)臟及血液內(nèi)的毒素，阻止重要臟器吸收毒素，使毒素重新分布，最終維護患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性與重要器官的功能，與本次研究結(jié)論一致。

綜上研究，急性重度中毒患者在常規(guī)治療的前提下實施急診早期床旁HP 治療能使生存率得到提高，生命安全得到保障。