冠狀動(dòng)脈肌橋55例冠脈造影特點(diǎn)和臨床分析

丁大勝，張新鋒，董慶山

（新沂市人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 新沂 221400）

近期的研究顯示，心肌橋與心肌缺血、心律失常，乃至心肌梗死和猝死等方面有不可忽視的作用[1]。隨著生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率直線上升，冠狀動(dòng)脈造影成為診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床工作中，冠狀動(dòng)脈肌橋診斷增多。2018年我科共做了688例冠狀動(dòng)脈造影，冠狀動(dòng)脈肌橋診斷共55例，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月1日～12月31日新沂市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者688例作為研究對(duì)象，其中，共有55例患者考慮為冠狀動(dòng)脈肌橋，男30例（54.5%），女25例（45.5%），年齡30～80歲，平均年齡（60±8.5）歲。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈肌橋診斷依據(jù)采用5FTIG多功能造影導(dǎo)管或6F

JL/JR造影導(dǎo)管通過(guò)橈動(dòng)脈或者肱動(dòng)脈做冠脈造影檢查，仔細(xì)反復(fù)多體位觀察前降支、回旋支和右冠在整個(gè)心動(dòng)周期變化。發(fā)現(xiàn)收縮期局部冠狀動(dòng)脈節(jié)段變狹窄，舒張期減輕或完全恢復(fù)，考慮此處冠狀動(dòng)脈局限狹窄有可能是冠狀動(dòng)脈肌橋壓迫引起。必要時(shí)根據(jù)患者血壓情況，硝酸甘油50～200μg直接冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，可見血管局部狹窄收縮期加重，舒張期緩解，協(xié)助診斷。通過(guò)冠脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈在收縮期明顯狹窄，舒張期狹窄減輕或者恢復(fù)正常，不同體位觀察，可以診斷是冠狀動(dòng)脈肌橋。孤立性冠狀動(dòng)脈肌橋是指在冠脈造影中，只發(fā)現(xiàn)有肌橋，而沒有冠狀動(dòng)脈狹窄或者其他病變。

1.2.2 前降支冠狀動(dòng)脈分段標(biāo)準(zhǔn)[2]

（1）近段：冠狀動(dòng)脈左主干末端一直到第一對(duì)角支動(dòng)脈發(fā)出前；（2）中段：第一對(duì)角支到第二對(duì)角支；（3）遠(yuǎn)段：第二對(duì)角支以下部分。

1.2.3 左前降支冠狀動(dòng)脈心肌橋收縮期狹窄分級(jí)按照Noble進(jìn)行分級(jí)。1級(jí)：狹窄直徑＜50%；2級(jí)：狹窄直徑50%～70%；3級(jí)：狹窄直徑＞75%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）、百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠狀動(dòng)脈肌橋百分比冠脈造影688例，明確診斷冠狀動(dòng)脈肌橋55例，占所有冠狀動(dòng)脈造影8.0%，前降支近段4例，前降支中段最多有46例，前降支遠(yuǎn)段有3例，冠狀動(dòng)脈回旋支只有1例，右冠1例。孤立性冠狀動(dòng)脈肌橋34例全部在前降支。

2.2 肌橋分級(jí)與臨床癥狀冠狀動(dòng)脈前降支孤立性肌橋34例（男15個(gè)，女19個(gè)）患者中，Noble1級(jí)：16個(gè)，Noble2級(jí)：13個(gè)。Noble3級(jí)：5個(gè)，出現(xiàn)活動(dòng)后心絞痛癥狀3個(gè)（Noble2級(jí)：1個(gè)，Noble3級(jí)：2個(gè)），有的胸痛不典型、表現(xiàn)心前區(qū)不舒服12個(gè)（Noble1級(jí)：2例，Noble2級(jí)：4例，Noble3級(jí)6例）。心電圖存在ST-T改變3例（Noble2級(jí)：1例，Noble3級(jí)2例）。

2.3 冠狀動(dòng)脈前降支肌橋合并動(dòng)脈粥樣硬化55個(gè)前降支肌橋患者，21例合并有冠狀動(dòng)脈前降支動(dòng)脈硬化。肌橋在近段18個(gè)（85.7%），壁冠狀動(dòng)脈狹窄2例（9.5%），遠(yuǎn)端狹窄1例（4.8%），狹窄發(fā)生在近段明顯多于壁冠狀動(dòng)脈及冠脈遠(yuǎn)段狹窄發(fā)現(xiàn)率（P＜0.05）。通過(guò)方差對(duì)比分析，55個(gè)患者中Noble1、2、3級(jí)男性比率分別為57.7%（15/26）、70.6%（12/17）和58.3%（7/12），年齡范圍（62.14±12.41）、（61.52±10.32）和（64.55±9.58），三組患者男性比率和年齡比較之間的差異，未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者肌橋近段冠狀動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但三組患者高血壓病、2型糖尿病、高脂血癥以及吸煙等危險(xiǎn)因素發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

2.4 冠狀動(dòng)脈肌橋的治療對(duì)于有胸悶、胸痛、或者心慌癥狀的患者，如果BP＞90/60 mmHg，HR＞60次/min，可以考慮予美托洛爾或地爾硫卓治療，1例患者冠狀動(dòng)脈肌橋合并有冠脈狹窄＞75%，予近段藥物球囊治療，術(shù)后患者癥狀緩解。

表1 前降支肌橋患者中冠脈粥樣硬化發(fā)生率與Noble分級(jí)的關(guān)系及相關(guān)危險(xiǎn)因素[n（%）]

3 討 論

通過(guò)對(duì)2018年我科所有冠狀動(dòng)脈造影薈萃分析，冠脈造影肌橋?yàn)?.0%，前降支近中段為肌橋多發(fā)部位，回旋支和右冠狀動(dòng)脈發(fā)生率非常少。冠狀動(dòng)脈肌橋患者多數(shù)無(wú)明顯癥狀，隨著年齡增加，血管狹窄加重或者合并有動(dòng)脈粥樣硬化，會(huì)出現(xiàn)胸悶、胸痛或者心慌等不適。冠狀動(dòng)脈肌橋患者動(dòng)脈粥樣硬化大多發(fā)生在壁冠狀動(dòng)脈近段血管，Noble分級(jí)越高，發(fā)生率也增多。冠狀動(dòng)脈肌橋一般不需要處理，首選藥物治療，在血壓和心率允許情況下，給予美托洛爾或者地爾硫卓減慢心室率、充分延長(zhǎng)舒張期時(shí)間，進(jìn)一步降低心肌收縮和減輕壁冠狀動(dòng)脈受壓。介入治療遠(yuǎn)期療效差，容易再狹窄，明顯增加血管穿孔風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)單純的冠狀動(dòng)脈肌橋，盡量避免介入治療。隨著冠心病發(fā)病率增加，冠狀動(dòng)脈造影普及，冠狀動(dòng)脈肌橋診斷越來(lái)越多，明確發(fā)病機(jī)制，冠狀動(dòng)脈肌橋診治進(jìn)一步規(guī)范，癥狀明顯改善。