加快推進(jìn)醫(yī)療體制改革是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的迫切要求

楊婷婷 袁欣 張晶紅 張曉倩 柯嵐

摘 要：醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中形成的一種客觀存在的互動(dòng)關(guān)系。自古以來(lái)，醫(yī)患關(guān)系就是一個(gè)相互依存的命運(yùn)共同體。但隨著人類(lèi)社會(huì)屬性的不斷發(fā)展，這種共存關(guān)系出現(xiàn)了一些變故。近些年，我國(guó)醫(yī)鬧事件經(jīng)常發(fā)生。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)的相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛高達(dá)7萬(wàn)多件。然而，巨大數(shù)字背后的醫(yī)患矛盾是一個(gè)十分復(fù)雜的問(wèn)題，我們每個(gè)人都無(wú)法置身事外。要想從根本上緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，需要整個(gè)社會(huì)的高度關(guān)注和關(guān)切，這是我們解決問(wèn)題的前提和關(guān)鍵。筆者從熱點(diǎn)案例出發(fā)，深入剖析了矛盾根源，介紹了國(guó)外先進(jìn)的醫(yī)療制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，以期能為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革提供新思路，為實(shí)現(xiàn)中華民族的偉大復(fù)興這一宏偉目標(biāo)貢獻(xiàn)自己綿薄之力。

關(guān)鍵詞：案件;醫(yī)患關(guān)系緊張;原因;境外經(jīng)驗(yàn);建議

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-4379-（2019）20-0045-03

作者簡(jiǎn)介：楊婷婷（1993-），女，漢族，陜西漢中人，西北大學(xué)法學(xué)院，研究生在讀，研究方向：憲法與行政法學(xué)。

一、建立和諧醫(yī)患關(guān)系的必要性——從以熱點(diǎn)案例“醫(yī)生為搶救患者，剪壞衣物被索賠”案件為例引入

（一）案情梳理

2017年9月11日下午，武昌的李先生由于突發(fā)肺栓塞致心臟呼吸驟停，狀況非常危急，武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)生為在最短時(shí)間給患者插上搶救設(shè)備，不得不剪掉男子身上的衣褲。在醫(yī)務(wù)人員的全力搶救下，李先生脫離了生命危險(xiǎn)。但是，事后患者的父親找到院方，稱(chēng)由于醫(yī)生在搶救時(shí)剪壞了兒子的衣褲，導(dǎo)致患者褲兜里的身份證件、500元的現(xiàn)金、等物品丟失，要向醫(yī)院索賠1000元。后在警方調(diào)解下，搶救的醫(yī)務(wù)人員湊了1000元錢(qián)，賠給了患者家屬。

消息一出，網(wǎng)絡(luò)輿論蜂擁而至，網(wǎng)友們紛紛指責(zé)患者家屬是恩將仇報(bào)、利欲熏心。醫(yī)護(hù)人員為了搶救病人，不得已剪掉病人的衣服是常規(guī)搶救手段。病人醒了，家屬心熱了，醫(yī)生的心卻涼了。這樣的輿論反應(yīng)，可以算是世道人心的基本面了。社會(huì)大眾秉持著一種基本的道義觀：醫(yī)生救人一命，即使有瑕疵，帶來(lái)了一些不必要的或是難以避免的損失，也理當(dāng)被認(rèn)可與接受。畢竟，生命比任何事物都重要。但事實(shí)真相就是如此嗎，忽視法律與制度的道德評(píng)判就是公正的嗎？我們接著就來(lái)進(jìn)行理論剖析。

（二）對(duì)案件進(jìn)行法律分析

顯然，事實(shí)并非網(wǎng)友所想的那樣簡(jiǎn)單。事件背后引發(fā)了很多問(wèn)題。醫(yī)生因搶救患者剪壞衣物，造成財(cái)物丟失，醫(yī)院到底該不該賠？如果醫(yī)院需要賠償損失，那么患者一方該如何舉證證明醫(yī)生的過(guò)錯(cuò)呢？

1.醫(yī)生搶救患者，剪開(kāi)衣物，是否因侵權(quán)而承擔(dān)賠償責(zé)任？

上文已經(jīng)提到了，在患者呼吸和心跳都已停止的情況下，國(guó)際上慣常的做法是給患者做心肺復(fù)蘇，上體外膜肺機(jī)，剪掉衣物是最快的方法。剪掉患者衣物，從法律層面來(lái)講，有學(xué)者認(rèn)為，該行為應(yīng)屬于緊急避險(xiǎn)的范疇?！肚謾?quán)責(zé)任法》第三十一條：“因緊急避險(xiǎn)造成損害的，由引起險(xiǎn)情發(fā)生的人承擔(dān)責(zé)任。如果危險(xiǎn)是由自然原因引起的，緊急避險(xiǎn)人不承擔(dān)責(zé)任或者給予適當(dāng)補(bǔ)償。緊急避險(xiǎn)采取措施不當(dāng)或者超過(guò)必要的限度，造成不應(yīng)有的損害的，緊急避險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)適當(dāng)?shù)呢?zé)任?！本o急避險(xiǎn)行為及其造成損失合理限度的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)考慮時(shí)間的緊迫性、受到威脅法益的大小、被犧牲法益的大小，尤其要權(quán)衡挽救的法益與損失的法益之輕重。

中南醫(yī)院及實(shí)施搶救的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療權(quán)限范圍內(nèi)有權(quán)力決定犧牲較小的利益來(lái)保證較大的利益，醫(yī)院的行為所體現(xiàn)的正是生命利益與財(cái)產(chǎn)利益之間的沖突，不論是從理性醫(yī)師角度還是理性患者角度，毫無(wú)疑問(wèn)，生命利益始終高于財(cái)產(chǎn)利益。因此，該行為是適當(dāng)?shù)谋茈U(xiǎn)行為。在本案中醫(yī)務(wù)人員對(duì)剪壞衣物造成的衣物毀損不存在過(guò)錯(cuò)，雖然造成了財(cái)產(chǎn)損害，侵犯了患者的財(cái)產(chǎn)權(quán)益。但根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)院無(wú)需對(duì)剪壞衣服而向患者承擔(dān)賠償責(zé)任。相關(guān)衣服損害的責(zé)任應(yīng)當(dāng)由引起險(xiǎn)情發(fā)生的人即患者本人自行承擔(dān)。

2.財(cái)產(chǎn)損失是否因醫(yī)院過(guò)錯(cuò)侵權(quán)而需承擔(dān)賠償責(zé)任？

患者主張的財(cái)物損失的第二部分是患者丟失的，包括身份證、500元現(xiàn)金、銀行卡、以及數(shù)據(jù)線等隨身物品，是由于醫(yī)務(wù)人員的疏忽而丟失造成財(cái)產(chǎn)損失，要求醫(yī)院賠償。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，安全保障義務(wù)是指公共場(chǎng)所的管理人或群眾性活動(dòng)的組織者，對(duì)進(jìn)入其管理的場(chǎng)所或參與其活動(dòng)的人負(fù)有的保障其人身財(cái)產(chǎn)安全的義務(wù)。針對(duì)本案件中，醫(yī)院是否屬于侵權(quán)法所規(guī)定的安全保障義務(wù)主體呢？

根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)布的《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》，其中能依法進(jìn)行衛(wèi)生監(jiān)督的公共場(chǎng)中第7類(lèi)包括候診室。筆者認(rèn)為，第七類(lèi)中的就診場(chǎng)所就是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；颊邌?wèn)醫(yī)，醫(yī)生診療患者患者是醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，作為醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所的提供者和管理者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)在合理限度內(nèi)對(duì)患者及醫(yī)療活動(dòng)的其他參與者盡到安全保障義務(wù)，在合理的范圍內(nèi)保障其人身及財(cái)產(chǎn)安全。

患者在進(jìn)入中南醫(yī)院搶救室以后，處于一種神志不清甚至昏迷的狀態(tài)下，根本無(wú)法對(duì)自己的人身和財(cái)產(chǎn)進(jìn)行控制和支配。此時(shí)，患者的人身與財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)都置于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制之下。在醫(yī)院與患者的這種“求助和救助”的特殊關(guān)系下，無(wú)論是基于信賴還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)特性，醫(yī)院對(duì)患者的財(cái)物都有著安全妥善保管的義務(wù)，否則就可能會(huì)造成患者財(cái)產(chǎn)損失，侵犯了其權(quán)益。

二、醫(yī)患關(guān)系緊張的社會(huì)原因及法律缺陷

（一）社會(huì)保障制度不完善

第一個(gè)是，醫(yī)療保障覆蓋不全面，邊緣群體和弱勢(shì)群體被忽視。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在2010年全面展開(kāi)了。由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和戶籍制度的改革，社會(huì)人口流動(dòng)加快，導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民的構(gòu)成比較復(fù)雜，城鎮(zhèn)居民的身份不好界定。因此容易遺漏一些靈活就業(yè)群體，他們沒(méi)有固定的崗位，收入也不穩(wěn)定，其中農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障缺失狀況最為嚴(yán)峻。

第二個(gè)是，醫(yī)療資源分配不公。首先是，醫(yī)療資源配置比例不平衡。我國(guó)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入嚴(yán)重不足，醫(yī)療設(shè)施設(shè)備沒(méi)有及時(shí)更新，人員分配不合理。尤其是在基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。①其次，醫(yī)療資源分布失衡。總體上看，我國(guó)東部醫(yī)療資源配置優(yōu)于西部，城市優(yōu)于農(nóng)村，分布不均衡。

第三方面是，醫(yī)藥費(fèi)高昂，以藥養(yǎng)醫(yī)。以藥養(yǎng)醫(yī)是起源于1950年代，中國(guó)國(guó)民衛(wèi)生支出不斷上升，政府財(cái)政有限，即將醫(yī)院推向市場(chǎng)，出臺(tái)該政策。從近幾年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，政府財(cái)政撥款遠(yuǎn)遠(yuǎn)無(wú)法彌補(bǔ)醫(yī)院運(yùn)行的成本，幾乎所有經(jīng)費(fèi)都需要各醫(yī)院自己去想辦法創(chuàng)收。于是高端設(shè)備和儀器以及藥品的過(guò)度使用，都被醫(yī)院默默認(rèn)可著?？梢哉f(shuō)現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)穿戴著“公益外裝”，行使著“市場(chǎng)演出”，致使看病成本越來(lái)越高。

（二）人文傳統(tǒng)中缺乏對(duì)醫(yī)療的人文關(guān)懷

目前，引起醫(yī)患關(guān)系緊張的因素，除了上述分析的社會(huì)制度原因外，還有一個(gè)最重要原因就是人文倫理方面的缺陷。主要是三方面的人文關(guān)懷的缺失，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者。

首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)日漸模糊，缺少人文關(guān)懷。從倫理角度看，醫(yī)患關(guān)系本質(zhì)上是一種信托關(guān)系。②但過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，國(guó)家財(cái)政不足，政府不得不把帶有公益性質(zhì)的公立醫(yī)院推向市場(chǎng)。醫(yī)務(wù)人員在工作中只注重利益，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其次是，醫(yī)務(wù)人員缺乏職業(yè)道德，在市場(chǎng)機(jī)制利益的驅(qū)動(dòng)下，忽視了對(duì)病人的人文關(guān)懷，容易激發(fā)醫(yī)患之間的矛盾。③最后，患者缺乏醫(yī)療、人文認(rèn)知。在當(dāng)前社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)患之間的關(guān)系并不是單純的“消費(fèi)”關(guān)系，彼此的尊重和信任是最重要的?；颊呷狈︶t(yī)療常識(shí)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，常常對(duì)醫(yī)學(xué)上的規(guī)律和診療手段不了解，容易產(chǎn)生誤解。部分患者和家屬為了獲得大量賠償不擇手段，甚至出現(xiàn)了“職業(yè)醫(yī)鬧”的笑話。不僅傷害了醫(yī)生和病人感情，也加劇了醫(yī)生和病人之間的沖突。

（三）現(xiàn)行法制對(duì)醫(yī)療侵權(quán)訴訟證明責(zé)任的規(guī)定不完善

2010年開(kāi)始實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》將醫(yī)療侵權(quán)糾紛證明責(zé)任進(jìn)行了類(lèi)型化分配。不同的醫(yī)療訴訟糾紛，適用不同的證明責(zé)任分配規(guī)則?，F(xiàn)行的《侵權(quán)責(zé)任法》大致上規(guī)定了適用原則，但由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系并未做明確的規(guī)定，導(dǎo)致了司法實(shí)踐適用法律的困境。司法現(xiàn)狀是，未明確廢除的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》與現(xiàn)行的《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療侵權(quán)證明責(zé)任的分配交替適用造成實(shí)務(wù)中，大量同案不同判的案件發(fā)生，破壞了醫(yī)患關(guān)系。

三、美國(guó)經(jīng)驗(yàn)介紹與借鑒

（一）不斷發(fā)展的醫(yī)保支付和醫(yī)療服務(wù)模式

美國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療模式與我國(guó)現(xiàn)階段相似，是一種按服務(wù)付費(fèi)（FFS）的模式支付醫(yī)生薪酬，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)對(duì)患者提供的服務(wù)類(lèi)型和數(shù)量獲得相應(yīng)的補(bǔ)償，患者進(jìn)行一次診療就會(huì)支付一次費(fèi)用。但由于FFS的醫(yī)療費(fèi)用與服務(wù)總量密切相關(guān)，就容易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度治療，造成醫(yī)療費(fèi)用不合理的上漲。

20世紀(jì)50年代，美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入以預(yù)防為導(dǎo)向的健康管理理念。保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)議，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行協(xié)商討價(jià)還價(jià)以獲取較低的醫(yī)療支付費(fèi)用，并且保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)自己投保客戶所進(jìn)行的醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督，以確?，F(xiàn)有的花費(fèi)是必要且合理的。管理式醫(yī)療的實(shí)行，成功的終結(jié)了美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不斷上升的趨勢(shì)，人均醫(yī)療費(fèi)用大大減少。④但由于醫(yī)療保險(xiǎn)客戶受保險(xiǎn)公司的限制較多，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不惜降低服務(wù)質(zhì)量來(lái)節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致民眾就醫(yī)質(zhì)量大大下降。并且在醫(yī)方看來(lái)，管理式醫(yī)療壓低了其提供醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值?；诖?，美國(guó)又進(jìn)入了一個(gè)新的探索階段，即“基于價(jià)值的補(bǔ)償機(jī)制”（VBR）。

“VBR”的具體做法是以患者接受治療后的質(zhì)量、效率以及效果收取費(fèi)用，主要表現(xiàn)為對(duì)提供高質(zhì)量服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，減少對(duì)表現(xiàn)差的醫(yī)療服務(wù)提供方的資金支付。2010年奧巴馬在醫(yī)改中倡導(dǎo)建立“責(zé)任醫(yī)療組織”（ACO）就是對(duì)VBR的有益嘗試，由醫(yī)生、醫(yī)院、長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥供應(yīng)商等服務(wù)提供者自愿加盟組成一個(gè)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同，將醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）對(duì)責(zé)任醫(yī)療組織進(jìn)行考核、獎(jiǎng)懲，以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)者為人們提供基于健康價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)。

（二）美國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟示

我國(guó)目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與美國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式類(lèi)似，屬于按服務(wù)付費(fèi)（FFS）結(jié)合總額控制的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，我國(guó)并沒(méi)有一個(gè)較為完善的健康管理模式，由于沒(méi)有配套的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療提供方并沒(méi)有受到激勵(lì)或強(qiáng)制提供健康的醫(yī)療服務(wù)。從美國(guó)的醫(yī)保管理的發(fā)展歷程來(lái)看，“基于價(jià)值的補(bǔ)償機(jī)制”（VBR）的醫(yī)保管理模式更符合我國(guó)的實(shí)際情況，以健康服務(wù)后的質(zhì)量和效率為支付的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療健康事業(yè)的發(fā)展具有很大的意義，可以借鑒其經(jīng)驗(yàn)。可以采取措施建立醫(yī)療費(fèi)用支付激勵(lì)機(jī)制，將FFS后付制逐漸改變?yōu)轭A(yù)付制，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本意識(shí)，在探索新型支付方式中逐步引進(jìn)VBR模式。合理科學(xué)的制定醫(yī)療質(zhì)量的考核指標(biāo)和費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)動(dòng)醫(yī)療服務(wù)提供者提供健康服務(wù)的積極性，主動(dòng)把醫(yī)療的效果和薪酬掛鉤，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值。⑤

四、完善醫(yī)療體制的幾點(diǎn)建議

（一）優(yōu)化我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給模式

黨的十九大新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局，積極促進(jìn)醫(yī)藥改革，從根本上將藥品價(jià)格、采購(gòu)和管理職能統(tǒng)一起來(lái)，醫(yī)藥費(fèi)用不斷上漲的趨勢(shì)得到了有效的控制。但仍然還存在很多問(wèn)題。首先，要優(yōu)化配置和調(diào)控醫(yī)療資源。在推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展這一根本要求下，從穩(wěn)增長(zhǎng)轉(zhuǎn)變高質(zhì)量高效率改革。⑥并且要是創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，建立不同層級(jí)、不同類(lèi)別、不同舉辦主體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制。⑦其次，要?jiǎng)?chuàng)新市場(chǎng)準(zhǔn)入機(jī)制和市場(chǎng)監(jiān)管體制。一方面，要適當(dāng)降低市場(chǎng)準(zhǔn)入門(mén)檻，激發(fā)更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)體系，參與供給。另一方面，要加強(qiáng)社會(huì)資本的監(jiān)督管理，實(shí)施放管結(jié)合，不僅要保證供給數(shù)量更要保證質(zhì)量和安全，引進(jìn)社會(huì)資本時(shí)，要進(jìn)行有效的引導(dǎo)。最后，要加強(qiáng)政府、社會(huì)組織、市場(chǎng)的醫(yī)療服務(wù)合作，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，共同協(xié)作，相互監(jiān)督。

（二）醫(yī)保支付改革

在人口總量極大的中國(guó)，改變按“服務(wù)付費(fèi)（FFS）”的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制很有必要。可以借鑒美國(guó)醫(yī)保管理的經(jīng)驗(yàn)，逐步建立以“價(jià)值為導(dǎo)向”的醫(yī)療支付機(jī)制。⑧一是在藥物和醫(yī)療技術(shù)方面，利用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估等多維模型工具對(duì)藥品耗材、醫(yī)療技術(shù)的經(jīng)濟(jì)價(jià)值、臨床價(jià)值、社會(huì)價(jià)值等進(jìn)行綜合評(píng)判，遴選出性價(jià)比高的衛(wèi)生技術(shù)和藥品，將其納入醫(yī)保支付范圍。二是在改革醫(yī)保支付方式上，要根據(jù)病人的服務(wù)體驗(yàn)、醫(yī)療效果、患者安全等因素，合理科學(xué)的制定醫(yī)療質(zhì)量的考核指標(biāo)和費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。主動(dòng)把醫(yī)療的效果和薪酬掛鉤，真正的實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值。三是針對(duì)消耗資源大的并且療效不確定的醫(yī)療新技術(shù)研發(fā)項(xiàng)目，可以探索以治療效果，指標(biāo)進(jìn)行支付，以此激勵(lì)醫(yī)療提供方轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，減少無(wú)效醫(yī)療。

（三）醫(yī)藥體制改革

改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，必須對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)改革，關(guān)鍵是對(duì)藥品進(jìn)行降價(jià)。首先，在藥品的研發(fā)和生產(chǎn)環(huán)節(jié)，開(kāi)展仿制藥質(zhì)量和療效的一致性評(píng)價(jià)，從生產(chǎn)源頭上為患者提供經(jīng)濟(jì)安全、療效確切的的藥品。國(guó)務(wù)院要針對(duì)仿制藥、兒童用藥的生產(chǎn)、流通、使用環(huán)節(jié)出臺(tái)相關(guān)政策，對(duì)于藥品技術(shù)創(chuàng)新、投入研發(fā)、等方面都作出明確的規(guī)定，完善政策體系。其次，要在藥品的流通領(lǐng)域進(jìn)行改革。2017年在全國(guó)200個(gè)城市推行了“兩票制”，⑨減少了無(wú)價(jià)值的流通環(huán)節(jié)，擠掉了很大一部分的藥品水分，要加快全面推進(jìn)“兩票制”改革，爭(zhēng)取早日在全國(guó)落實(shí)到位;在藥品采購(gòu)上，組建藥品采購(gòu)聯(lián)盟，對(duì)共性藥進(jìn)行集中招標(biāo)，優(yōu)先采購(gòu)獲得一致評(píng)價(jià)的仿制藥。最后，要加強(qiáng)藥品使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管，對(duì)實(shí)施“藥品回扣”的商業(yè)賄賂行為進(jìn)行嚴(yán)厲的打擊，監(jiān)督臨床醫(yī)生合理用藥，因病施治，保障患者用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性。

（四）大力推進(jìn)分級(jí)診療

大力推進(jìn)分級(jí)診療制度，⑩首先，政府要加大對(duì)基層醫(yī)療各方面的投入，對(duì)地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療資源進(jìn)行優(yōu)化整合，改善基層醫(yī)療設(shè)施，提供物質(zhì)條件，滿足患者的需要;其次，要提高醫(yī)療服務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力。一方面，通過(guò)內(nèi)部培養(yǎng)的方式，由政府撥款開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)活動(dòng)，可以與大醫(yī)院協(xié)商互動(dòng)，邀請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家學(xué)者進(jìn)基層醫(yī)院對(duì)現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行工作業(yè)務(wù)指導(dǎo)。○11另一方面，要積極培養(yǎng)全科醫(yī)生，用優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)和激發(fā)優(yōu)秀醫(yī)療人才走進(jìn)基層，為基層醫(yī)療服務(wù)。最后，要完善分工協(xié)作機(jī)制，提高資源使用率。各級(jí)醫(yī)院要明確各自的分工，對(duì)自己的功能進(jìn)行精確定位，各級(jí)醫(yī)院要加快信息化建設(shè)，資源信息互通互享，彼此進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)和溝通，互相幫助，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)，提高資源利用效率。

[ 注 釋 ]

①?gòu)堨o，朱琳.醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2017（08）：45._

②史久男.醫(yī)患關(guān)系緊張的倫理思考[J].社會(huì)觀察，2017（3）：55.

③李爽.新醫(yī)改背景下醫(yī)患關(guān)系倫理失范的思考[D].錦州醫(yī)科大學(xué)，2017：16-17.

④施祖東，張偉，王春輝，吳易欣.美國(guó)管理式醫(yī)療的發(fā)展歷程及對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)保的借鑒[J].中國(guó)衛(wèi)生法治，2013（04）：37.

⑤陳曼莉，蘇波，王慧.美國(guó)責(zé)任醫(yī)療組織的制度設(shè)計(jì)與啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（03）：94-96.

⑥劉元春，劉曉光.新常態(tài)邁向新階段的中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)——2017—2018年中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)分析與預(yù)測(cè)[J].經(jīng)濟(jì)理論與經(jīng)濟(jì)管理，2018（2）.

⑦蔡媛青，王文娟，歐陽(yáng)雁玲.社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和組織協(xié)同創(chuàng)新——基于北京市H醫(yī)院的案例[J].中國(guó)軟科學(xué)，2017（01）.

⑧衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究編輯部.以價(jià)值為導(dǎo)向邁向醫(yī)改新時(shí)代[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2019（01）：3.

⑨“兩票制”是指藥品從藥廠賣(mài)到一級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫(yī)院再開(kāi)一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見(jiàn)的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤(pán)剝，并且每個(gè)品種的一級(jí)經(jīng)銷(xiāo)商不得超過(guò)2個(gè).

⑩分級(jí)診療指按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療過(guò)程.分級(jí)診療制度內(nèi)涵即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng).總的原則是以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機(jī)制.分兩步走的分級(jí)診療制度建設(shè)目標(biāo)，計(jì)劃在“十三五”期間基本實(shí)現(xiàn).

○11劉玉娟.分級(jí)診療的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)我國(guó)的借鑒[J].國(guó)際視角，2018（358）：113.

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1]張靜，朱琳.醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2017（08）：45._

[2]史久男.醫(yī)患關(guān)系緊張的倫理思考[J].社會(huì)觀察，2017（3）：55.

[3]李爽.新醫(yī)改背景下醫(yī)患關(guān)系倫理失范的思考[D].錦州醫(yī)科大學(xué)，2017：16-17.

[4]施祖東，張偉，王春輝，吳易欣.美國(guó)管理式醫(yī)療的發(fā)展歷程及對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)保的借鑒[J].中國(guó)衛(wèi)生法治，2013（04）：37.

[5]陳曼莉，蘇波，王慧.美國(guó)責(zé)任醫(yī)療組織的制度設(shè)計(jì)與啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34（03）：94-96.