ICU機(jī)械通氣病人應(yīng)用右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜藥物 效果的Meta分析

張?zhí)煲?邢金燕 桂燕妮 張眾一 荊亞軍 孫運(yùn)波

[摘要]目的評(píng)價(jià)ICU機(jī)械通氣病人使用右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜藥物效果的差異。方法檢索Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，收集關(guān)于右美托咪定用于ICU機(jī)械通氣病人的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。檢索時(shí)限為從建庫(kù)至2018年7月。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果納入24項(xiàng)研究，共計(jì)4 316例病人，其中右美托咪定組2 165例，對(duì)照組2 151例。與對(duì)照組相比，右美托咪定組病人機(jī)械通氣時(shí)間顯著縮短（SMD=-0.20，95%CI=-0.33～-0.08，P<0.01），ICU住院時(shí)間顯著縮短（SMD=-0.35，95%CI=-0.47～-0.23，P<0.01），譫妄發(fā)生率顯著下降（OR=0.75，95%CI=0.66～0.84，P<0.01），但28 d病死率無(wú)明顯改善。右美托咪定組發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩（RR=2.29，95%CI=1.87～2.79，P<0.01）及低血壓（RR=1.94，95%CI=1.54～2.44，P<0.01）的風(fēng)險(xiǎn)更高。在亞組分析中的長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜亞組中得出了相同的結(jié)論，但在短期鎮(zhèn)靜亞組中卻發(fā)現(xiàn)右美托咪定未能縮短病人的機(jī)械通氣時(shí)間和減少譫妄的發(fā)生，心動(dòng)過(guò)緩（RR=2.97，95%CI=1.59～5.55，P<0.01）及低血壓（RR=1.70，95%CI=1.13～2.55，P<0.01）的發(fā)生率仍高于對(duì)照組。結(jié)論右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜藥物相比可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，降低譫妄發(fā)生率，但不能改善病人的28 d病死率，且應(yīng)用右美托咪定心動(dòng)過(guò)緩及低血壓發(fā)生率更高;對(duì)于ICU中的短期鎮(zhèn)靜，右美托咪定并未表現(xiàn)出其優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]右美托咪定;呼吸，人工;鎮(zhèn)靜;Meta分析

[中圖分類(lèi)號(hào)]R971.3;R614[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號(hào)]2096-5532（2019）03-0284-07

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical effect of dexmedetomidine versus other sedatives in patients undergoing mechanical ventilation in the intensive care unit （ICU）. MethodsPubMed， Embase， The Cochrane Library， Web of Science， CNKI， Wanfang Data， VIP， and CBM were searched for randomized controlled trials （RCTs） of dexmedetomidine in patients undergoing mechanical ventilation in the ICU published up to July 2018. RevMan 5.3 software was used to perform the meta-analysis. ResultsA total of 24 RCTs were included， with 4 316 patients in total， among whom there were 2 165 patients in dexmedetomidine group and 2 151 in control group. Compared with the control group， the dexmedetomidine group had a significantly shorter duration of mechanical ventilation （standardized mean difference [SMD]=-0.20， 95% confidence interval [CI]：-0.33 to-0.08，P<0.01）， a significantly shorter length of stay in the ICU （SMD=-0.35，95%CI：-0.47 to -0.23，P<0.01）， and a significant reduction in the incidence rate of delirium （odds ratio=0.75，95%CI：0.66-0.84，P<0.01）， while there was no significant diffe-rence in 28 d mortality rate between the two groups. Compared with the control group， the dexmedetomidine group had higher risks of bradycardia （risk ratio [RR]=2.29，95% CI：1.87-2.79，P<0.01） and hypotension （RR=1.94，95%CI：1.54-2.44，P<0.01）. Similar results were obtained in the subgroup analysis for the long-term sedation group， while in the short-term sedation group， dexmedetomidine failed to shorten the duration of mechanical ventilation and reduce the incidence rate of delirium， but compared with the control group， the dexmedetomidine group still had significantly higher incidence rates of bradycardia （RR=2.97，95%CI：1.59-5.55，P<0.01） and hypotension （RR=1.70， 95%CI：1.13-2.55，P<0.01）. ConclusionCompared with other sedatives， dexmedetomidine can shorten the duration of mechanical ventilation and the length of stay in the ICU and reduce the incidence rate of delirium， but it cannot improve 28 d mortality rate. In addition， patients treated with dexmedetomidine are more likely to experience bradycardia and hypotension. Dexmedetomidine is not superior to other sedatives in short-term sedation in the ICU.

ICU中的病人，往往因?yàn)樽陨砑膊?、氣管插管、頻繁有創(chuàng)操作帶來(lái)的疼痛和不適，環(huán)境中的噪聲、燈光刺激，晝夜不分、睡眠剝奪以及對(duì)自身命運(yùn)的憂(yōu)慮和對(duì)親人的思念等原因而出現(xiàn)焦慮乃至躁動(dòng)，使得人體長(zhǎng)時(shí)間處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，加重各器官的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，躁動(dòng)可能導(dǎo)致導(dǎo)管脫出等嚴(yán)重意外發(fā)生[1]。這些都可能會(huì)影響到病人的預(yù)后及生命安全。因此，良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是ICU治療中的重要一環(huán)。右美托咪定是一種高度選擇性α2受體激動(dòng)劑，通過(guò)抑制疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)和減少去甲腎上腺素的釋放，起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用。使用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜的病人更容易被喚醒，呼吸抑制較少[2]。既往的許多研究及指南對(duì)右美托咪定的臨床效果給予了肯定[3]。而近期一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，右美托咪定并沒(méi)有改善病人的28 d無(wú)呼吸機(jī)天數(shù)和病死率[4]。因此，仍需對(duì)右美托咪定進(jìn)行更多的研究。本研究對(duì)ICU機(jī)械通氣病人應(yīng)用右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜藥物療效的差異進(jìn)行了Meta分析，以期為ICU機(jī)械通氣病人臨床鎮(zhèn)靜藥物的選擇提供參考。

1資料與方法

1.1檢索策略

由兩名研究者獨(dú)立檢索Pubmed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，并將檢索結(jié)果進(jìn)行合并，對(duì)于持不同意見(jiàn)的結(jié)果經(jīng)雙方討論后達(dá)成一致。英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索關(guān)鍵詞為Dexmedetomidine、 Mechanical ventilation、RCT及其同義詞。中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索關(guān)鍵詞為右美托咪定、機(jī)械通氣、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及其同義詞。檢索時(shí)限為從建庫(kù)至2018年7月。

1.2文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類(lèi)型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）;②研究對(duì)象為入住ICU的年齡≥18歲的機(jī)械通氣病人，疾病種類(lèi)和嚴(yán)重程度、種族、文化水平等不限，但不包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)后病人;③研究分為右美托咪定組和對(duì)照組，右美托咪定組使用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜，對(duì)照組使用其他鎮(zhèn)靜藥物;④測(cè)量指標(biāo)包括機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、譫妄發(fā)生率、低血壓發(fā)生率、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率、28 d病死率。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究類(lèi)型為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、病例報(bào)道、回顧性研究者。

1.3文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

整理檢索到的文獻(xiàn)，使用Endnote進(jìn)行管理。由兩名研究員依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)。并評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量，提取文獻(xiàn)中數(shù)據(jù)。若兩人存在分歧則先通過(guò)討論解決，若仍無(wú)法達(dá)成一致則交由第三名研究員裁定。提取的資料包括文獻(xiàn)題目、作者、發(fā)表時(shí)間、出處，研究對(duì)象基本信息，右美托咪定組及對(duì)照組所用藥物，主要結(jié)局指標(biāo)等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)要求，采用RevMan 5.3軟件對(duì)每一項(xiàng)納入的研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生是否正確，是否采取了分配隱藏，盲法的實(shí)施是否完善，觀(guān)察數(shù)據(jù)是否完整，是否有選擇性報(bào)道結(jié)果以及其他偏倚。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Q檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)的異質(zhì)性，I2>50%的采用隨機(jī)效應(yīng)模型，I2≤50%的采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)于二分類(lèi)資料，計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或比值比（OR）及其95%可信區(qū)間（95%CI）;對(duì)于連續(xù)性資料，計(jì)算均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95% CI。以P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)初步得到文獻(xiàn)1 226篇，排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)后剩余1 095篇。在閱讀題目及摘要后排除了與課題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)112篇。通過(guò)進(jìn)一步閱讀全文排除了基礎(chǔ)研究、綜述和回顧性研究，最終納入文獻(xiàn)24篇[4-27]，其中英文文獻(xiàn)19篇，中文文獻(xiàn)5篇。共計(jì)4 316例病人，右美托咪定組2 165例，對(duì)照組2 151例。納入的24項(xiàng)研究均采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字生成器或隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)序列;16項(xiàng)研究采用了雙盲法，2項(xiàng)研究采用了單盲法，4項(xiàng)研究未采用盲法，2項(xiàng)研究未明確提及施盲方法;所有文獻(xiàn)均無(wú)明確的結(jié)果數(shù)據(jù)缺失和選擇性報(bào)道（圖1）。納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚較?。▓D2）。

2.2Meta分析

2.2.1右美托咪定對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間的影響7項(xiàng)研究報(bào)道了右美托咪定對(duì)病人機(jī)械通氣時(shí)間的影響。將中位數(shù)和四分位數(shù)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差后對(duì)7項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，右美托咪定組的機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短（SMD=-0.20，95%CI=-0.33～-0.08，P<0.01）。見(jiàn)圖3。同時(shí)對(duì)4項(xiàng)長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間>24 h）以及1項(xiàng)短期鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜時(shí)間≤24 h）研究進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示，長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜亞組中右美托咪定組機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短（SMD=-0.15，95%CI=-0.29～-0.01，P<0.01），而短期鎮(zhèn)靜亞組中右美托咪定組的機(jī)械通氣時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)圖4。

2.2.2右美托咪定對(duì)ICU住院時(shí)間的影響13項(xiàng)研究報(bào)道了ICU住院時(shí)間。將中位數(shù)和四分位數(shù)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差后對(duì)13項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，右美托咪定組的ICU住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（SMD=-0.35，95%CI=-0.47～-0.23，P<0.01）。見(jiàn)圖5。同時(shí)對(duì)符合長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)的5項(xiàng)研究進(jìn)行了亞組分析（無(wú)符合標(biāo)準(zhǔn)的短期鎮(zhèn)靜研究），結(jié)果顯示，右美托咪定組的ICU住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（SMD=-0.25，95%CI=-0.40～-0.10，P<0.01）。見(jiàn)圖6。

2.2.3右美托咪定對(duì)譫妄發(fā)生率的影響10項(xiàng)研究報(bào)道了譫妄病例數(shù)。Meta分析顯示，右美托咪定組的譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（OR=0.75，95%CI=0.66～0.84，P<0.01）。見(jiàn)圖7。同時(shí)對(duì)5項(xiàng)長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜及1項(xiàng)短期鎮(zhèn)靜研究進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示，長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜亞組中右美托咪定組譫妄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（OR=0.56，95%CI=0.43～0.72，P<0.01），短期鎮(zhèn)靜亞組中右美托咪定組與對(duì)照組譫妄發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。見(jiàn)圖8。

2.2.4右美托咪定對(duì)心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率的影響有14項(xiàng)研究報(bào)道了心動(dòng)過(guò)緩病例數(shù)，其中7項(xiàng)研究符合長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)，2項(xiàng)研究符合短期鎮(zhèn)靜的標(biāo)準(zhǔn)。

Meta分析的結(jié)果顯示，右美托咪定組病人心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率較對(duì)照組明顯增加（RR=2.29，95%CI=1.87～2.79，P<0.01）。見(jiàn)圖9。長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜亞組中右美托咪定組的心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率較對(duì)照組明顯增加（RR=2.24，95%CI=1.74～2.88，P<0.01），短期鎮(zhèn)靜亞組中右美托咪定組病人心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率也較對(duì)照組明顯增加（RR=2.97，95%CI=1.59～5.55，P<0.01）。見(jiàn)圖10。

2.2.5右美托咪定對(duì)低血壓發(fā)生率的影響12項(xiàng)研究報(bào)道了低血壓病例數(shù)。數(shù)據(jù)合并后發(fā)現(xiàn)存在較大異質(zhì)性，檢查后發(fā)現(xiàn)RICHARD 的研究為異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)其進(jìn)行敏感性檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)其不影響數(shù)據(jù)結(jié)果，剔除該組數(shù)據(jù)后將剩余數(shù)據(jù)再次合并，同時(shí)將符合標(biāo)準(zhǔn)的4項(xiàng)研究納入長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜亞組，3項(xiàng)研究納入短期鎮(zhèn)靜亞組。Meta分析顯示，右美托咪定組的低血壓發(fā)生率較對(duì)照組明顯增加（RR=1.94，95%CI=1.54～2.44，P<0.01）。長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜亞組中右美托咪定組低血壓發(fā)生率較對(duì)照組增加（RR=2.14，95%CI=1.57～2.91，P<0.01），短期鎮(zhèn)靜亞組中右美托咪定組低血壓發(fā)生率也較對(duì)照組增加（RR=1.70，95%CI=1.13～2.55，P<0.01）。見(jiàn)圖11、12。

2.2.6右美托咪定對(duì)28 d病死率的影響6項(xiàng)研究報(bào)道了28 d死亡病例數(shù)，其中4項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究納入長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜亞組，無(wú)研究符合短期鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)。Meta分析顯示，右美托咪定組的28 d病死率與對(duì)照組比較無(wú)明顯改善（RR=0.84，95%CI=0.64～1.11，P>0.05）。長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜亞組中右美托咪定組病人28 d病死率與對(duì)照組相比較無(wú)改善（RR=0.91，95%CI=0.67～1.24，P>0.05）。見(jiàn)圖13、14。

3討論

ICU的住院病人由于自身疾病、持續(xù)的聲光刺激、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、頻繁的翻身等原因會(huì)產(chǎn)生焦慮、躁動(dòng)，從而使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，損害機(jī)體的免疫和修復(fù)功能[28]。同時(shí)，ICU病人普遍存在著睡眠剝奪現(xiàn)象，而這與ICU病人譫妄的發(fā)生有顯著相關(guān)性，進(jìn)而顯著增加病人病死率及ICU住院時(shí)間[29]。恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可以使病人處于安靜舒適的狀態(tài)，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，保障病人的睡眠，達(dá)到預(yù)防譫妄、改善預(yù)后的目的[30]。

鎮(zhèn)靜的目標(biāo)是使病人平靜、合作，易于喚醒并可表達(dá)他們的需求[31]，而右美托咪定可以很好地滿(mǎn)足臨床需要。右美托咪定是一種選擇性α2受體激動(dòng)劑，相對(duì)于苯胺咪唑啉而言具有更高的選擇性，它通過(guò)作用于腦內(nèi)藍(lán)斑核、脊髓后角突觸前及中間神經(jīng)元突觸后膜的α2受體抑制疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，還可抑制去甲腎上腺素的釋放，從而起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用[32]。由于該藥并不作用于中腦網(wǎng)狀上行系統(tǒng)和GABA受體，引發(fā)的是自然非動(dòng)眼睡眠狀態(tài)（類(lèi)似于生理睡眠二期的睡眠）[33-34]，使得使用右美托咪定鎮(zhèn)靜的病人更容易被喚醒，呼吸抑制較少[2]。右美托咪定的藥代動(dòng)力學(xué)不受病人年齡、性別、種族或嚴(yán)重腎功能不全等因素的影響[35-37]。但也有研究結(jié)果表明，右美托咪定主要在肝臟中代謝，因此在肝功能損害的病人中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，并應(yīng)考慮減少維持劑量[35]。總體來(lái)說(shuō)，右美托咪定是一種效果良好、副作用較少、適用范圍較廣的鎮(zhèn)靜藥物。大量的臨床試驗(yàn)結(jié)果也表明，應(yīng)用右美托咪定的病人處于目標(biāo)鎮(zhèn)靜范圍內(nèi)的時(shí)間更長(zhǎng)，機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、住ICU時(shí)間縮短。2012年的PAD指南也對(duì)右美托咪定的臨床應(yīng)用價(jià)值給予了肯定[3]。但2017年KAWAZOE等[4]的研究卻顯示，右美托咪定并沒(méi)有改善病人的28 d無(wú)呼吸機(jī)天數(shù)及病死率。最新版的《中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜指南》對(duì)右美托咪定也僅為弱推薦[5]。因此，我們認(rèn)為有必要再次匯總相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其臨床效果進(jìn)行評(píng)估。

本Meta分析重新匯總了近十幾年來(lái)高質(zhì)量的RCT研究，特別是納入了近3年新發(fā)表的研究結(jié)果。分析結(jié)果表明，相較于應(yīng)用丙泊酚及苯二氮類(lèi)藥物的病人，應(yīng)用右美托咪定病人的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間縮短，譫妄發(fā)生率降低，但28 d病死率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，應(yīng)用右美托咪定的病人心動(dòng)過(guò)緩及低血壓的發(fā)生率更高。為進(jìn)一步明確右美托咪定對(duì)ICU機(jī)械通氣病人長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜和短期鎮(zhèn)靜的效果，本研究進(jìn)行了亞組分析。結(jié)果表明，在長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜亞組中得出了與總體Meta分析相同的結(jié)論，但在短期鎮(zhèn)靜亞組中卻發(fā)現(xiàn)右美托咪定未能縮短病人的機(jī)械通氣時(shí)間和減少譫妄的發(fā)生，心動(dòng)過(guò)緩及低血壓的發(fā)生率仍高于對(duì)照組。既往一項(xiàng)針對(duì)CABG術(shù)后病人短期鎮(zhèn)靜的相關(guān)研究也得出了類(lèi)似的結(jié)論：與異丙酚組相比，右美托咪定組嗎啡和咪達(dá)唑侖的需求無(wú)明顯差別，機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間并未縮短[38]?？傮w來(lái)看，相對(duì)于目前應(yīng)用廣泛的其他鎮(zhèn)靜藥物而言，右美托咪定雖然未能降低病人的病死率，但在縮短ICU機(jī)械通氣病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間方面仍有其優(yōu)勢(shì)，這對(duì)于促進(jìn)病人病情恢復(fù)，避免病人在ICU期間再次發(fā)生感染有較大的意義，同時(shí)也會(huì)減少病人住院花費(fèi)，減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。右美托咪定減少譫妄發(fā)生的作用不僅有利于病人康復(fù)，也會(huì)對(duì)病人的遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生積極的影響，但由于缺乏相應(yīng)數(shù)據(jù)，本文未能對(duì)病人的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析。應(yīng)用右美托咪定的病人低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率較高，可能與右美托咪定作用于突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，抑制交感神經(jīng)傳導(dǎo)，增加迷走神經(jīng)活性有關(guān)?？梢酝ㄟ^(guò)減少負(fù)荷量劑量及輸注速度來(lái)避免低血壓及心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的病人，一般在暫停用藥數(shù)分鐘后可自行恢復(fù)，僅少數(shù)病人需使用藥物來(lái)糾正。理論上右美托咪定可以很好地誘導(dǎo)淺鎮(zhèn)靜，同時(shí)兼具鎮(zhèn)痛作用，在實(shí)現(xiàn)良好鎮(zhèn)痛的同時(shí)可以減少嗎啡、芬太尼等鎮(zhèn)痛藥物的用量。但對(duì)短期鎮(zhèn)靜亞組分析卻得出了負(fù)面的結(jié)論，考慮其原因可能為：①納入的研究數(shù)量少，樣本量不足，無(wú)法得出陽(yáng)性結(jié)果;②納入3項(xiàng)研究均為術(shù)后病人，一般身體狀況較好，較少發(fā)生撤機(jī)困難、譫妄等情況，因此在術(shù)后病人中應(yīng)用右美托咪定在改善機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)上可能效果不明顯。需要深入研究。

本研究存在一定的局限性：①某些研究提供的數(shù)據(jù)為中位數(shù)及四分位數(shù)形式，在應(yīng)用適宜的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法后雖然可將其最大限度地轉(zhuǎn)化為近似的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，但仍可能存在誤差，影響分析結(jié)果;②本Meta分析漏斗圖顯示存在一定的發(fā)表偏倚，但并不嚴(yán)重;③納入短期鎮(zhèn)靜組的研究數(shù)量較少，結(jié)果的可靠性有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

綜上所述，相對(duì)于丙泊酚及苯二氮類(lèi)藥物而言，右美托咪定可以縮短病人的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，降低譫妄發(fā)生率，但不能明顯改善病人的28 d病死率;應(yīng)用右美托咪定也意味著病人將面臨更高的發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩及低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)后短期鎮(zhèn)靜病人，右美托咪定并不能縮短病人的機(jī)械通氣時(shí)間，減少譫妄的發(fā)生，而且心動(dòng)過(guò)緩及低血壓的發(fā)生率仍高于對(duì)照組。因此，對(duì)于ICU需要長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣病人可以根據(jù)其病情、鎮(zhèn)靜目標(biāo)等因素綜合考慮選擇使用右美托咪定，但對(duì)于存在心功能不全、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等因素的病人，應(yīng)該更加謹(jǐn)慎地進(jìn)行評(píng)估，如需使用則要在應(yīng)用過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。而對(duì)于短期鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣病人，目

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉大為. 實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)[M]. ?2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2017.

[2]易利丹，彭六保，譚重慶，等. 新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥——右美托咪定[J]. ?中國(guó)新藥與臨床雜志， 2011，30（1）：5-10.

[3]BARR J， FRASER G L， PUNTILLO K， et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation， and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. ?Critical Care Medicine， 2013，41（1）：263-306.

[4]KAWAZOE Y， MIYAMOTO K， MORIMOTO T， et al. Effect of dexmedetomidine on mortality and ventilator-free days in patients requiring mechanical ventilation with sepsis a randomized clinical trial[J]. ?JAMA， 2017，317（13）：1321-1328.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 中國(guó)成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[J]. ?中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志（網(wǎng)絡(luò)版）， 2018，4（2）：90-113.

[6]MACLAREN R， PRESLASKI C R， MUELLER S W， et al. A randomized， double-blind pilot study of dexmedetomidine versus midazolam for intensive care unit sedation：patient recall of their experiences and short-term psychological outcomes[J]. ?Journal of Intensive Care Medicine， 2015，30（3）：167-175.

[7]ESMAOLGLU A， ULGEY A， AKIN A， et al. Comparison between dexmedetomidine and midazolam for sedation of eclampsia patients in the intensive care unit[J]. ?Journal of Critical Care， 2009，24（4）：551-555.

[8]TERAO Y， ICHINOMIYA T， HIGASHIJIMA U， et al. Comparison between propofol and dexmedetomidine in posto-perative sedation after extensive cervical spine surgery[J]. ?Journal of Anesthesia， 2012，26（2）：179-186.

[9]READE M C， O’SULLIVAN K， BATES S， et al. Dexmedetomidinevs haloperidol in delirious， agitated， intubated patients：a randomised open-label trial[J]. ?Critical Care （London， England）， 2009，13（3）：R75.

[10]PANDHARIPANDE P P， PUN B T， HERR D L， et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients：the MENDS randomized controlled trial[J]. ?JAMA， 2007，298（22）：2644-2653.

[11]CHEN Jie， ZHOU Jiaqian， CHEN Zhifeng， et al. Efficacy and safety of dexmedetomidine versus propofol for the sedation of tube-retention after oral maxillofacial surgery[J]. ?Journal of Oral and Maxillofacial Surgery， 2014，72（2）：e1-e7.

[12]GUPTA S， SINGH D， SOOD D， et al. Role of dexmedetomidine in early extubation of the intensive care unit patients[J]. ?Journal of Anaesthesiology， Clinical Pharmacology， 2015，31（1）：92-98.

[13]MARTIN E， RAMSAY G， MANTZ J， et al. The role of the alpha2-adrenoceptor agonist dexmedetomidine in postsurgical sedation in the intensive care unit[J]. ?Journal of Intensive Care Medicine， 2004，18（1）：29-41.

[14]RUOKONEN E， PARVIAINEN I， JAKOB S M， et al. Dexmedetomidine versus propofol/midazolam for long-term sedation during mechanical ventilation[J]. ?Intensive Care Me-dicine， 2009，35（2）：282-290.

[15]RIKER R R， SHEHABI Y， BOKESCH P M， et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients：a randomized trial[J]. ?JAMA， 2009，301（5）：489-499.

[16]SHEHABI Y， BELLOMO R， READE M C， et al. Early goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critically ill patients：a pilot study[J]. ?Critical Care Medicine， 2013，41（8）：1983-1991.

[17]ELBARADIE S， EL MAHALAWY F H. Dexmedetomidine vs propofol for short-term sedation of postoperative mechanically ventilated patients[J]. ?Journal of the Egyptian National Cancer Institute， 2004，16（3）：153-158.

[18]JAKOB S M， RUOKONEN E， GROUNDS R M， et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation：two randomized controlled trials[J]. ?JAMA， 2012，307（11）：1151-1160.

[19]AHMED S， MURUGAN R. Dexmedetomidine use in the ICU：are we there yet[J]？ ? Critical Care， 2013，17（3）：320.

[20]HUANG Zhao， CHEN Yusheng， YANG Zili， et al. Dexmedetomidine versus midazolam for the sedation of patients with non-invasive ventilation failure[J]. ?Internal Medicine， 2012，51（17）：2299-2305.

[21]SRIVASTAVA V K， AGRAWAL S， KUMAR S， et al. Comparison of dexmedetomidine， propofol and midazolam for short-term sedation in postoperatively mechanically ventilated neurosurgical patients[J]. ?Journal of Clinical and Diagnostic Research：JCDR， 2014，8（9）：GC04-GC07.

[22]黃芳，王俊，楊新靜，等. 右美托咪定在老年患者外科術(shù)后機(jī)械通氣中的鎮(zhèn)靜效果分析[J]. ?中華醫(yī)學(xué)雜志， 2014，94（41）：3211-3215.

[23]宋瑞霞，李俊艷，董晨明，等. 右美托咪定在ICU機(jī)械通氣集束化治療中的臨床應(yīng)用研究[J]. ?中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2015，27（10）：836-840.

[24]郭豐，王琦，嚴(yán)春燕，等. 不同鎮(zhèn)靜方案在感染性休克患者中的臨床應(yīng)用觀(guān)察[J]. ?中華醫(yī)學(xué)雜志， 2016，96（22）：1758-1761.

[25]OWUSU K， KURCZEWSKI L， ARMAHIZER M， et al. Dex-medetomidine versus propofol in neurocritical care：an evaluation of clinical utility and safety[J]. ?Critical Care Medicine， 2018，46（1，1）：358.

[26]BEN REHOUMA M， MOULIN C， MONTRAVERS P. The usefulness of dexmedetomidine after lung transplantation in intensive care unit[J]. ?Critical Care， 2018，22（1）：502.

[27]MEMIS D， KARGI M， SUT N. Effects of propofol and dexmedetomidine on indocyanine green elimination assessed with LIMON to patients with early septic shock：a pilot study[J]. ?Journal of Critical Care， 2009，24（4）：603-608.

[28]OLOFSSON K， ALLING C， LUNDBERG?et al. Abolished circadian rhythm of melatonin secretion in sedated and artificially ventilated intensive care patients[J]. ?Acta Anaesthesiologica Scandinavica， 2004，48（6）：679-684.

[29]ELY E W， SHINTANI A， TRUMAN B， et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J]. ?JAMA， 2004，291（14）：1753-1762.

[30]SEYMOUR C W， PANDHARIPANDE P P， KOESTNER T， et al. Diurnal sedative changes during intensive care： impact on liberation from mechanical ventilation and delirium[J]. ?Critical Care Medicine， 2012，40（10）：2788-2796.

[31]MANTZ J， JOSSERAND J， HAMADA S. Dexmedetomidine：new insights[J]. ?European Journal of Anaesthesiology， 2011，28（1）：3-6.

[32]徐斐，敖虎山. 鹽酸右美托咪定的臨床應(yīng)用[J]. ?中國(guó)循環(huán)雜志， 2015，30（4）：401-403.

[33]ALEXOPOULOU C， KONDILI E， DIAMANTAKI E， et al. Effects of dexmedetomidine on sleep quality in critically ill patients：a pilot study[J]. ?Anesthesiology， 2014，121（4）：801-807.

[34]HUUPPONEN E， MAKSIMOW A， LAPINLAMPI P， et al. Electroencephalogram spindle activity during dexmedetomidine sedation and physiological sleep[J]. ?Acta Anaesthesiologica Scandinavica， 2008，52（2）：289-294.

[35]DE WOLF A M， FRAGEN R J， AVRAM M J， et al. The pharmacokinetics of dexmedetomidine in volunteers with severe renal impairment[J]. ?Anesthesia and Analgesia， 2001，93（5）：1205-1209.

[36]LEE S， KIM B H， LIM K， et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of intravenous dexmedetomidine in healthy Korean subjects[J]. ?Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics， 2012，37（6）：698-703.

[37]KOHLI U， PANDHARIPANDE P， MUSZKAT M A， et al. CYP2A6 genetic variation and dexmedetomidine disposition[J]. ?European Journal of Clinical Pharmacology， 2012，68（6）：937-942.

[38]CORBETT S M， REBUCK J A， GREENE C M， et al. Dex-medetomidine does not improve patient satisfaction when compared with propofol during mechanical ventilation[J]. ?Critical Care Medicine， 2005，33（5）：940-945.

（本文編輯 馬偉平）