上尿路結(jié)石梗阻致重度腎積水保腎治療案例匯報(bào)1例

汪政

【摘 ???要】 ???泌尿道結(jié)石可引起多種并發(fā)癥，其中結(jié)石梗阻致腎盂積水最為常見。長(zhǎng)時(shí)間的腎盂積水可引起腎實(shí)質(zhì)壓迫性萎縮，最終可發(fā)展為腎衰竭。因此評(píng)估患腎功能對(duì)臨床醫(yī)師具有重要意義，這是決定進(jìn)一步治療方案的重要指標(biāo)。本文對(duì)2019年7月17日由湖北省中醫(yī)院收治的輸尿管結(jié)石梗阻致重度腎積水病例診治經(jīng)過進(jìn)行匯報(bào)。現(xiàn)報(bào)道如下：

【關(guān)鍵詞】 ???重度腎積水;保腎治療

【中圖分類號(hào)】R197.8 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】1004-7484（2019）04-0274-01

1 ???案例

患者王XX ，男，56歲，因“左側(cè)腰部脹痛3月余”于院外診斷為左腎重度積水伴左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，院外ECT提示左腎GFR：7ml/min，評(píng)估患者病情后，醫(yī)師建議患者切除患腎，患者及其家屬有保留腎臟意愿，遂于2019年7月17日來我院泌尿外科就診，門診泌尿系彩超示：左腎集合系統(tǒng)分離8cm，左側(cè)輸尿管上段距腎門4.6cm處可見1.2cm×1.1cm強(qiáng)光團(tuán)，后伴有彗星尾。門診遂以“左腎重度積水伴左側(cè)輸尿管結(jié)石”收住入院。入院后生命體征顯示：T36.7℃，P：74次/分，BP：135/87mmHg，R：19次/分。體格體檢：右腎叩擊痛（-），左腎叩擊痛（+），雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無明顯壓痛。雙下肢未見明顯水腫。入院輔助檢查：腎功能：腎小球?yàn)V過率（eGRF） 52.5 ml/m 肌酐（Cr）184umol/L尿素（BUN）9.5 mmol/L，尿液分析：紅細(xì)胞（RBC）40.3個(gè)/uL，白細(xì)胞 （WBC）53.0 個(gè)/uL，尿PH值6.5。泌尿系CT示左側(cè)輸尿管上段結(jié)石（1.0*1.2）并左腎重度積水（9.2*5.4）（見圖1-1、圖1-2）。結(jié)合檢查結(jié)果及病史，向患者講解病情，考慮患者保腎意愿，經(jīng)科室討論后，先行左側(cè)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，留取腎盂尿行尿檢及培養(yǎng)，并同期行左側(cè)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，并留置左腎造瘺管及輸尿管支架管，持續(xù)左腎造瘺引流并計(jì)量，評(píng)估患者術(shù)后左腎功能恢復(fù)狀況，以做為左腎保留價(jià)值的評(píng)判依據(jù)。左腎盂尿尿液分析示紅細(xì)胞（RBC）140.3個(gè)/uL，白細(xì)胞 （WBC）43.0 個(gè)/uL，尿PH值6.8，左腎造瘺引流量見下表（1-1）。術(shù)后兩周復(fù)查CT示左腎萎縮，左腎皮質(zhì)1.6cm（見圖1-3）。患腎有保留價(jià)值，予以拔出造瘺管?；謴?fù)良好后，予以出院。術(shù)后1月拔出左側(cè)輸尿管支架管?；颊咝g(shù)后3月復(fù)查B超左腎萎縮，無明顯積水。腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定GFR為37ml/min。

2 ???討論

上尿路結(jié)石梗阻引起腎盂積水是尿路結(jié)石最常見的并發(fā)癥。上尿路梗阻早期，患腎血管灌注壓增加以及腎小球功能代償共同維持腎臟的濾過功能。中后期，腎盂積水進(jìn)一步增多，腎盂內(nèi)壓逐漸增高，壓力經(jīng)集合管傳至腎小球和腎小管，引起腎小管和腎小球內(nèi)壓上升，使腎小管對(duì)尿液的濃縮功能受損。另外，梗阻引起集合管及遠(yuǎn)端小管擴(kuò)張，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力增高到一定程度時(shí)，腎盞進(jìn)一步擴(kuò)大，使腎血流量減少、腎實(shí)質(zhì)萎縮，由于腎小管上皮細(xì)胞相應(yīng)離子泵活性降低，使尿液酸化能力進(jìn)一步減弱。在形態(tài)上，集合系統(tǒng)隨著梗阻時(shí)間延長(zhǎng)而壓力進(jìn)一步增高，使腎盂、腎盞逐漸擴(kuò)張，造成腎實(shí)質(zhì)血流灌注減少，腎實(shí)質(zhì)缺血缺氧且逐漸萎縮變薄，這種情況在腎外型腎盂尤為明顯，腎乳頭首先受壓變平，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)變薄并逐漸萎縮，最終使腎各盞之間相互融合形成一無功能的水囊狀腎臟。

目前認(rèn)為準(zhǔn)確評(píng)估腎功能的最佳方法依然是核素腎動(dòng)態(tài)顯像[1]。通過逐點(diǎn)測(cè)量腎臟攝取放射性核素速率評(píng)估腎臟功能。目前泌尿外科學(xué)者普遍認(rèn)為核素腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)得GFR<10ml/min，即可作為切腎指征。有學(xué)者研究指出，核素腎動(dòng)態(tài)顯像檢測(cè)腎功能時(shí)，如果有一側(cè)重度腎積水，則該側(cè)所測(cè)得的GFR會(huì)出現(xiàn)判斷“失實(shí)”的現(xiàn)象，其主要與腎盂內(nèi)的壓力持續(xù)增高導(dǎo)致腎盂呈高張狀態(tài)有直接的關(guān)系[2]。有學(xué)者研究表明對(duì)于重度腎積水的患者可急診行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，及時(shí)解除梗阻，擇期II期手術(shù)，可有效降低患腎切除率[3]。

腎臟作為人體臟器，具有重要的生物學(xué)意義。它的基本功能是生成尿液，借以清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及某些廢物、毒物，同時(shí)經(jīng)重吸收功能保留水份及其他有用物質(zhì)，以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡及維護(hù)體內(nèi)酸堿平衡;同時(shí)腎臟還有內(nèi)分泌功能，對(duì)維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要作用。正因如此，切除患腎需謹(jǐn)慎抉擇。

雖然，腎圖可對(duì)腎功能進(jìn)行定量檢測(cè)，但對(duì)于大部分醫(yī)院尚不能開展。因此，傳統(tǒng)的腎造瘺并計(jì)量仍具有重要價(jià)值，因?yàn)槟蛄慨a(chǎn)生的多少可直接評(píng)估腎臟功能。更適合設(shè)備不齊全的有工作者的選擇。但值得注意的是要保證造瘺管位置擺放正常，必要時(shí)腎臟造瘺與腎圖聯(lián)合使用評(píng)估患腎功能。

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