我國健康管理與健康保險相結(jié)合的發(fā)展趨勢探析

薛寒冰

【摘 ???要】健康管理在我國現(xiàn)階段的商業(yè)健康險領(lǐng)域應(yīng)用中受功能定位不清晰、缺乏政策引導(dǎo)、專業(yè)化程度不足等因素的影響，健康管理的價值未得到有效體現(xiàn)。隨著未來金融監(jiān)管體系不斷完善，政策導(dǎo)向逐步明確，健康險公司應(yīng)發(fā)揮風(fēng)險度量的專業(yè)化優(yōu)勢和金融平臺的社會信用優(yōu)勢，整合健康產(chǎn)業(yè)上下游資源，進(jìn)而解決健康管理服務(wù)消費(fèi)的支付瓶頸問題。

【關(guān)鍵詞】健康管理;健康保險

【中圖分類號】R249 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ???【文章編號】1004-7484（2019）04-0253-02

伴隨著我國疾病譜改變、人口老齡化、醫(yī)改攻堅不斷深入，為人民群眾提供全方位全周期健康保障，已成為我國政府的明確主張。2016年以來我國政府出臺了《“健康中國2030” 規(guī)劃綱要》等支持健康產(chǎn)業(yè)與健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的一系列政策規(guī)劃，2018年3月十三屆全國人大第一次會議批準(zhǔn)設(shè)立國家衛(wèi)生健康委員會，從體制發(fā)展層面明確了我國新時期“大健康”產(chǎn)業(yè)發(fā)展方向，要解決新時代醫(yī)療健康新矛盾，就必須堅定不移的大力發(fā)展大健康產(chǎn)業(yè)，為人民群眾全方位全周期健康服務(wù)。但是作為“大健康”產(chǎn)業(yè)中兩大支柱行業(yè)，健康管理服務(wù)與健康保險在現(xiàn)階段并未形成緊密結(jié)合，本文從商業(yè)健康保險發(fā)展角度，以及與健康管理相結(jié)合的角度就目前現(xiàn)狀和未來發(fā)展趨勢進(jìn)行探析。

1 ???我國商業(yè)健康險發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 商業(yè)健康保險在國家醫(yī)療保障體系建設(shè)中的作用不足。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2017年全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)5.16萬億元[1]。預(yù)計2025年前后將達(dá)到10萬億元，因此無論對社會還是個人，都將面臨巨大的壓力。但遺憾的是多年來商業(yè)醫(yī)療險理賠占我國醫(yī)療費(fèi)用支出的比例仍然不足3%，難以在國家多層次醫(yī)療保障體系的完整構(gòu)建方面發(fā)揮出應(yīng)有的作用，這其中除了與社會基本醫(yī)保體系的責(zé)任邊界不夠明確有關(guān)，也與商業(yè)健康險的自身專業(yè)化程度不高、行業(yè)發(fā)展政策導(dǎo)向不夠明確等因素有關(guān)。

1.2 疾病保險和醫(yī)療保險市場面臨突破?，F(xiàn)階段疾病險（以重疾險為主）和醫(yī)療險最受客戶青睞，重大疾病保險保費(fèi)收入占比超過健康險市場份額50%，但也不可避免的面臨產(chǎn)品責(zé)任和費(fèi)率競爭的天花板。能夠填補(bǔ)基本醫(yī)保和重疾之間的保障空白段的醫(yī)療險產(chǎn)品將成為未來健康險產(chǎn)品市場追逐的對象，目前我國患者醫(yī)療費(fèi)用中的自費(fèi)比例仍然較高，因此在基本醫(yī)保之上、重癥之下，商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品將有極大的優(yōu)勢發(fā)揮空間。以目前的醫(yī)療環(huán)境，基本醫(yī)保和重疾之間的醫(yī)療保障是一個很大空白，隨著醫(yī)療體制改革逐步深化，診療行為趨于規(guī)范，醫(yī)療數(shù)據(jù)逐步放開;保險行業(yè)與醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療行業(yè)實(shí)現(xiàn)緊密合作，未來真正符合大眾群眾醫(yī)療需求的醫(yī)療保險產(chǎn)品將實(shí)現(xiàn)突破，與基本醫(yī)療保障體系形成有機(jī)互補(bǔ)，建立多層次、全人群、全周期的社會健康保障服務(wù)體系。

1.3 商業(yè)健康保險業(yè)迎來前所未有的歷史發(fā)展機(jī)遇。與此同時商業(yè)健康保險作為“大健康”產(chǎn)業(yè)中的重要一環(huán)，與健康服務(wù)業(yè)中相關(guān)業(yè)態(tài)有機(jī)結(jié)合方面的探索已持續(xù)了多年，特別是在近年來受到政府、行業(yè)及社會的高度關(guān)注，其保障作用在社會不斷發(fā)展前進(jìn)的過程中的價值得以體現(xiàn)，迎來了前所未有的歷史發(fā)展機(jī)遇。

2 ???健康管理結(jié)合健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

近年來我國商業(yè)保險機(jī)構(gòu)正在積極探索各類健康管理服務(wù)，在保險產(chǎn)品結(jié)合、運(yùn)營模式等方面進(jìn)行了許多探索，但是現(xiàn)階段的健康保險與健康管理的結(jié)合形式還很粗淺，而且主要通過第三方健康管理機(jī)構(gòu)向客戶提供服務(wù)[2]?？傮w看來，現(xiàn)階段受職能定位不清晰、政策支持不足、專業(yè)化發(fā)展較低等因素的影響，健康管理服務(wù)與保險產(chǎn)品未形成緊密結(jié)合，健康管理服務(wù)的實(shí)質(zhì)作用未得到有效發(fā)揮。下面就呈現(xiàn)出的主要特征和問題做一探討：

2.1 健康管理的定位以輔助銷售和附加服務(wù)為主要目的，健康管理服務(wù)在絕大多數(shù)保險公司的應(yīng)用場景主要為銷售促成服務(wù)或者作為“附加服務(wù)”項(xiàng)目。健康管理服務(wù)項(xiàng)目以銷售人員需求為準(zhǔn)，項(xiàng)目設(shè)計和應(yīng)用往往都是以獲取客戶信息資源為目的，因此目前健康險市場上多數(shù)的健康管理服務(wù)項(xiàng)目既非消費(fèi)者真正所需，導(dǎo)致健康管理服務(wù)在一定程度上偏離了應(yīng)用目的。

2.2 受監(jiān)管政策的影響，健康管理難以建立高質(zhì)量、長周期的服務(wù)體系。盡管2015年以來國務(wù)院在各類醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的政策文件中已多次提出促進(jìn)健康保險行業(yè)發(fā)展的要求，但是相應(yīng)在保險監(jiān)管層面卻始終沒有與之相配套的行業(yè)性推動政策出臺，同時根據(jù)保監(jiān)發(fā)[2012]73號規(guī)定，健康管理服務(wù)計入理賠支出的，其分?jǐn)側(cè)雰舯ｋU費(fèi)中的成本不得超過保險費(fèi)的10%[3]，因此很多對消費(fèi)者能夠產(chǎn)生很好的健康促進(jìn)作用的服務(wù)項(xiàng)目，因?yàn)槌杀具^高而無法納入健康險產(chǎn)品條款形成深度結(jié)合。

2.3 健康管理人群覆蓋面相對狹窄，健康服務(wù)需求者與服務(wù)提供者雙方存在錯位現(xiàn)象?，F(xiàn)階段商業(yè)健康險主要的銷售對象是具有一定消費(fèi)能力的健康人群，50歲以下健康人群是保險公司的主要客戶群，但是這一部分人群對健康管理服務(wù)需求并不強(qiáng)烈，而對健康管理服務(wù)存在真實(shí)需求的健康風(fēng)險人群或已病人群卻并不在保險公司的承保范圍內(nèi)，導(dǎo)致健康管理需求方與服務(wù)提供方之間存在明顯的錯位。

2.4 健康管理服務(wù)項(xiàng)目與保險產(chǎn)品結(jié)合程度低。從成本效益角度，傳統(tǒng)的成本效益分析評價方式在短期內(nèi)評價健康管理服務(wù)所產(chǎn)生的效益價值難度較大，特別是針對相對健康的人群投入的健康干預(yù)服務(wù)，前期需要前瞻性地投入大量費(fèi)用，如營養(yǎng)、運(yùn)動、不良生活方式干預(yù)等服務(wù)，但是其目標(biāo)效益需要經(jīng)過數(shù)年的積累才能顯現(xiàn)，這在績效導(dǎo)向氛圍很重的保險行業(yè)難以實(shí)現(xiàn)。

4 ???健康管理結(jié)合健康保險的發(fā)展趨勢探析

隨著國家政策引導(dǎo)逐步明確、商業(yè)健康保險定位逐步清晰的方向看來，在健康管理與健康保險相結(jié)合方面，將逐步向?qū)I(yè)化、全周期、全人群和多層次的方向發(fā)展，推動市場在資源配置中發(fā)揮決定性作用，服務(wù)引導(dǎo)向供給側(cè)方向傾斜，著力解決日益增長的健康需求與現(xiàn)行健康保障服務(wù)不充分不平衡之間的矛盾。預(yù)計未來健康管理服務(wù)將會向以下方向發(fā)展：

4.1 健康管理將更多地引入差異化和場景化。根據(jù)細(xì)分目標(biāo)客戶群，結(jié)合保險產(chǎn)品提供定制化的解決方案與特色服務(wù)，客戶群由單純健康人群向慢病、等人群擴(kuò)展，目前這類全新功能特性創(chuàng)新的產(chǎn)品形態(tài)還比較稀缺，但隨著客戶健康服務(wù)多樣化需求的增強(qiáng)，具有細(xì)分客戶特征的差異化服務(wù)結(jié)合場景特點(diǎn)進(jìn)行推廣，將成為健康服務(wù)的主流趨勢。

4.2 健康管理的風(fēng)險識別定位前移。隨著健康管理服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大和深入，特別是物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)升級，將會帶動健康管理服務(wù)的切入點(diǎn)前移，介入從前期的初期健康指標(biāo)監(jiān)測到后期的風(fēng)險事件預(yù)警、緊急就醫(yī)服務(wù)等多個服務(wù)環(huán)節(jié)，如應(yīng)用遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)，通過風(fēng)險篩查和緊急預(yù)警服務(wù)，將大大地降低客戶心血管不良事件發(fā)生率。

4.3 健康管理向“全人群、全周期”方向延展。隨著客戶對健康保障需求不斷增強(qiáng)，未來健康管理將逐步脫離以往應(yīng)用于“輔助銷售”的角色定位，向“全人群、全方位”管理方向延伸，特別是隨著健康險承保人群范圍不斷擴(kuò)大，很多達(dá)到拒保標(biāo)準(zhǔn)的已病人群將有望得以承保，同時提供配套定制化的健康管理服務(wù)項(xiàng)目，如針對糖尿病、高血壓等慢病患者提供的慢病保險產(chǎn)品結(jié)合慢病管理服務(wù)模式，對慢病患者而言可持續(xù)有效的控制的病情，延緩并發(fā)癥發(fā)生，減輕社會基本醫(yī)療保障體系的壓力，因此將是一個多方受益的共贏模式。

4.4 健康管理逐步實(shí)現(xiàn)服務(wù)產(chǎn)品化。健康管理服務(wù)本身即具備商業(yè)化特質(zhì)，隨著健康保險產(chǎn)品與健康管理結(jié)合越來越緊密，健康管理將與保險責(zé)任形成緊密捆綁，著重提升消費(fèi)者的體驗(yàn)度和健康狀態(tài)。健康管理服務(wù)將不僅僅是作為保險公司為客戶提供的增值服務(wù)項(xiàng)目，其產(chǎn)品化特征將被逐步強(qiáng)化和放大，成為撬動商業(yè)健康險發(fā)展的重要支點(diǎn)。

5 ???小結(jié)

健康保險做為我國保險行業(yè)中專業(yè)化程度極高的領(lǐng)域，其風(fēng)險度量和風(fēng)險管理的重要功能作用并未得到有效發(fā)揮。現(xiàn)階段健康保險發(fā)展仍然面臨著政策壁壘有待突破、專業(yè)化能力不足、產(chǎn)品形態(tài)單一、服務(wù)體系相對薄弱等一系列問題。相信未來隨著監(jiān)管體系逐步完善，商業(yè)保險的社會信用優(yōu)勢將得以顯現(xiàn)，通過對健康產(chǎn)業(yè)上下游服務(wù)商的整合，充分發(fā)揮專業(yè)化健康險公司金融平臺作用，健康管理與健康保險充分融合并形成高度一體化的服務(wù)模式。盡管我國商業(yè)健康保險的發(fā)展過程中盡管扔面臨諸多挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)大發(fā)展的關(guān)鍵還需依靠政策的潤澤，引導(dǎo)建立一個符合社會發(fā)展所需健康險發(fā)展環(huán)境，是商業(yè)健康險發(fā)展實(shí)現(xiàn)突破的關(guān)鍵。在此形勢下，商業(yè)健康保險如何牢牢抓住這一重大的戰(zhàn)略發(fā)展機(jī)遇期，直面問題，迎接挑戰(zhàn)將是未來相當(dāng)長的一段時間內(nèi)所面對的研究重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1] 中國國家衛(wèi)生計生委員會規(guī)劃與信息司《2017年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》

[2] 武留信，朱玲，陳志恒，曹霞，《中國健康管理與健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告（2018）》[M]-社會科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2018.3，176-177

[3] 保監(jiān)會辦公廳《中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于健康保險產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》保監(jiān)發(fā)[2012]73號