經(jīng)頸胸部長段皮下隧道導(dǎo)管植入術(shù)的臨床應(yīng)用效果

張文超 孟慶波 王鳳玲 王國興 李民 馬艷娜

[摘要]?目的?探討經(jīng)頸胸部長段皮下隧道頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù)（LSJICC）在雙上肢深淺靜脈廣泛破壞或血栓形成病人中的臨床應(yīng)用效果。

方法?選取我院2013年1月—2016年12月需利用中心靜脈置管建立靜脈通路的病人，將其中因上肢靜脈原因不能行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）的病人作為LSJICC組，可進(jìn)行PICC的病人作為對照組，分別采用LSJICC和PICC方式穿刺置管。比較兩組的一次穿刺成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率和導(dǎo)管使用時(shí)間，繪制Kaplan-Meier生存曲線反映兩組病人主要并發(fā)癥的發(fā)生情況。

結(jié)果?本研究共納入249例病人，其中LSJICC組146例，對照組103例。LSJICC組的一次穿刺成功率（99.32%）與對照組（98.06%）相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。LSJICC組病人血栓性靜脈炎、穿刺出血或血腫、導(dǎo)管移位的發(fā)生率顯著低于對照組（χ2=15.005，P<0.01;P=0.021、0.028），導(dǎo)管無并發(fā)癥生存期顯著長于對照組（χ2=121.892，P<0.01）。LSJICC組的導(dǎo)管使用時(shí)間也明顯延長（t=18.227，P<0.01）。

結(jié)論?LSJICC的主要并發(fā)癥發(fā)生率較PICC低，導(dǎo)管留置時(shí)間明顯延長，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]?導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈;頸靜脈;血管通路裝置;手術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類號]?R472

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]?A

[文章編號]??2096-5532（2019）06-0700-05

doi：10.11712/jms201906017

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）]

CLINICAL APPLICATION EFFECT OF LONG SUBCUTANEOUS JUGULAR INSERTED CENTRAL CATHETER

ZHANG Wenchao， MENG Qingbo， WANG Fengling， WANG Guoxing， LI Min， MA Yanna

（Department of Radiology， The People’s Hospital of Zunhua City， Zunhua 064200， China）

[ABSTRACT] Objective To investigate the clinical application effect of long subcutaneous jugular inserted central catheter （LSJICC） in patients with extensive damage or thrombosis of deep and superficial veins of the upper limbs.

Methods Patients who needed to undergo central venous catheterization to establish venous access in our hospital from January 2013 to December 2016 were enrolled in this study， and patients who were unable to undergo peripherally inserted central catheterization （PICC） due to upper extremity vein problems were assigned to LSJICC group， and patients who were able to undergo PICC were assigned to control group. Patients in the two groups were catheterized with LSJICC and PICC， respectively. The one-time success rate of puncture， the incidence of major complications， and the indwelling time of catheters were compared between the two groups. The Kaplan-Meier survival curves were plotted to reflect the occurrence of major complications for both groups.

Results A total of 249 patients were enrolled in this study， including 146 patients in the LSJICC group and 103 patients in the control group. There was no significant difference in the one-time success rate of puncture between the LSJICC group （99.32%） and the control group （99.32% vs 98.06%， P>0.05）. The incidence of thrombophlebitis， hemorrhage or hematoma at the site of puncture， and catheter displacement were significantly lower in the LSJICC group than in the control group （χ=15.005，P<0.01;P=0.021，0.028）. Complication-free survival time in the LSJICC group was significantly longer than that in the control group （χ=121.892，P<0.01）. The indwelling time of catheters for the LSJICC group was also significantly longer than that for the control group （t=18.227，P<0.01）.

Conclusion With LSJICC， the incidence of major complications is reduced， and the indwelling time of catheter is prolonged， as compared with PICC， so LSJICC holds promise for clinical application.

[KEY WORDS] catheterization， central venous; jugular veins; vascular access devices; postoperative complications

中心靜脈置管是一種建立靜脈通路的方法，可用于靜脈給藥治療、腸外營養(yǎng)、反復(fù)多次采血、腫瘤化療等多個(gè)方面，是眾多疾病維持治療的關(guān)鍵[1]。目前臨床上最常用的中心靜脈置管方式是經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）[2]。然而，對于雙上肢或下肢存在深淺靜脈廣泛破壞或血栓形成的病人，不宜應(yīng)用PICC[3-4]，但選用植入式靜脈輸液港或頸內(nèi)靜脈置管的中心靜脈置管方式又存在導(dǎo)管留置時(shí)間短、維護(hù)成本高等缺點(diǎn)[5]。對于有PICC禁忌病人，如能尋找一條安全可靠的中心靜脈置管通路，并

盡量延長導(dǎo)管使用時(shí)間，則有利于減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦?；诖死砟睿覀?nèi)诤螾ICC及帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管置入技術(shù)，發(fā)明了一種通過頸胸部長段皮下隧道及頸內(nèi)靜脈植入中心靜脈導(dǎo)管的入路新方式，即經(jīng)頸胸部長段皮下隧道頸內(nèi)靜脈中心靜脈導(dǎo)管植入術(shù)（LSJICC）。本研究通過與常規(guī)PICC進(jìn)行比較，探討LSJICC在雙上肢深淺靜脈廣泛破壞或血栓形成病人中的臨床應(yīng)用效果，旨在尋找并發(fā)癥更少、置管時(shí)間更長的中心靜脈置管方式，為臨床上因上肢靜脈原因不能置入PICC導(dǎo)管的病人提供新的中心靜脈置管方式選擇。

1?對象與方法

1.1?研究對象

研究對象來自我院2013年1月—2016年12月收治需利用中心靜脈置管建立靜脈通路的病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PICC適應(yīng)證的病人;②首次進(jìn)行靜脈置管的病人;③年齡18周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知或懷疑有全身感染或全身感染源的病人;②靜脈血管條件差如上腔靜脈壓迫綜合征、頸靜脈血管重度狹窄或閉塞、先天性管腔發(fā)育纖細(xì)等無法行頸靜脈穿刺的病人;③患有嚴(yán)重出血性疾病的病人;④經(jīng)頸部血管超聲評估為血管順應(yīng)性差的病人。將其中因上肢靜脈原因（包括雙上肢長期靜脈化療后血管破壞，上肢靜脈血栓形成累及肘靜脈和貴要靜脈甚至腋靜脈，存在血栓無法常規(guī)行PICC，老年高齡病人外周血管順應(yīng)性差致靜脈留置針穿刺困難等）不能行PICC [6]的病人146例作為LSJICC組（采用LSJICC方式穿刺置管），可進(jìn)行PICC的病人103例作為對照組（采用常規(guī)PICC置管方式穿刺置管）。病人或家屬在術(shù)前均簽署知情同意書，本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2?研究方法

1.2.1?術(shù)前檢查?兩組病人均于術(shù)前檢查血常規(guī)及血凝四項(xiàng)，常規(guī)行雙上肢、頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈彩超檢查，對于疑似靜脈血栓病人進(jìn)行頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈的磁共振靜脈造影（MRV）或CT靜脈造影（CTV）檢查。

1.2.2?手術(shù)材料?LSJICC所用導(dǎo)管為美國BD公司的4F三瓣膜式PICC導(dǎo)管;經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)（PTCD）穿刺針為庫克公司的膽管穿刺用經(jīng)皮下導(dǎo)入器中的22G/15 cm穿刺針;血管微穿鞘為Cordis公司生產(chǎn)的5F導(dǎo)管鞘及穿刺系統(tǒng)。PICC所用導(dǎo)管為美國BD公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管。

1.2.3?導(dǎo)管置入方法?LSJICC組的導(dǎo)管置入方法如下。病人常規(guī)消毒準(zhǔn)備，鋪無菌手術(shù)單，在三維DSA的引導(dǎo)下，使用微穿針采用Seldinger技術(shù)在低位頸內(nèi)靜脈穿刺位置處穿刺[7-9]（圖1A），在穿刺點(diǎn)皮膚局部做一小切口，置入5F橈動脈鞘管，采用頸內(nèi)靜脈原位導(dǎo)絲法[10]經(jīng)鞘管置入PICC導(dǎo)管（圖1B），使其頭端位于上腔靜脈與右心房交界區(qū)[11]。退出鞘管，用PTCD穿刺針穿刺，針尖經(jīng)頸內(nèi)靜脈皮下穿刺點(diǎn)從皮下越過鎖骨，并在皮下走行到達(dá)前胸壁指定位置后（皮下隧道長度≥10 cm）[12]穿出皮膚表面，通過穿刺針置入微導(dǎo)絲。退出穿刺針，經(jīng)微導(dǎo)絲從前胸壁皮下穿刺點(diǎn)置入5F橈動脈鞘管至頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)，制作頸胸部長段皮下隧道（圖1C）。皮下隧道制作完成后，將PICC導(dǎo)管的另一端經(jīng)頸內(nèi)靜脈側(cè)鞘管端置入，經(jīng)鞘管越過頸部及前胸部皮下隧道，達(dá)鞘管止血閥區(qū)域，捏緊鞘管及PICC導(dǎo)管后一起后撤，直至完全退出鞘管，且PICC導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道前胸壁出口拉出，頸部PICC導(dǎo)管埋入皮下（圖1D），若出現(xiàn)導(dǎo)管異位，根據(jù)情況進(jìn)行導(dǎo)管調(diào)整，使其頭端位于正確位置[11]（圖1E）。包扎頸部切口，前胸壁導(dǎo)管出皮膚處包扎與PICC術(shù)后包扎相同，在操作過程中注意感染的預(yù)防[13]（圖1F）。對照組導(dǎo)管置入按照常規(guī)操作規(guī)范進(jìn)行。三維DSA操作由具有資質(zhì)的影像科醫(yī)師完成，手術(shù)操作均由本院高年資醫(yī)師完成。所有病人于術(shù)后1、3、5、7 d行頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)皮膚切口處換藥，于術(shù)后24 h行前胸壁導(dǎo)管出口區(qū)換藥[14]，換藥時(shí)更換貼膜，觀察穿刺點(diǎn)有無出血及感染發(fā)生，并對病人及家屬進(jìn)行宣教，避免發(fā)生導(dǎo)管脫落及堵塞等并發(fā)癥[15]。

1.3?隨訪及觀察指標(biāo)

置管后囑病人每月定期到門診復(fù)查，直至置管后2年。終點(diǎn)事件定義為病人首次發(fā)生主要并發(fā)癥，主要并發(fā)癥包括導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓性靜脈炎、穿刺出血或血腫、導(dǎo)管移位和導(dǎo)管堵塞。刪失定義為失訪，或因治療結(jié)束、死亡、其他原因而拔除導(dǎo)管。本研究的觀察指標(biāo)包括：①一次穿刺成功率;②主要并發(fā)癥發(fā)生率;③導(dǎo)管使用時(shí)間。

1.4?統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法;計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。繪制Kaplan-Meier生存曲線反映兩組病人主要并發(fā)癥的發(fā)生情況，其中生存率定義為觀察對象在留置導(dǎo)管的情況下未發(fā)生主要并發(fā)癥的概率，兩組病人Kaplan-Meier生存曲線的比較采用log-rank檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)?果

2.1?兩組一般資料比較

本研究共納入249例病人，其中LSJICC組146例，對照組103例。兩組病人年齡、性別、疾病類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2?兩組一次穿刺成功率比較

LSJICC組一次穿刺成功145例，失敗1例，穿刺成功率為99.32%;對照組一次穿刺成功101例，失敗2例，穿刺成功率為98.06%，兩組穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3?兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

LSJICC組病人血栓性靜脈炎、穿刺出血或血腫、導(dǎo)管移位的發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=15.005，P<0.01;P=0.021、0.028）。見表2。LSJICC組病人未見頸內(nèi)靜脈穿刺常見并發(fā)癥。在隨訪結(jié)束時(shí)，LSJICC組失訪4例，僅有2例仍然留置導(dǎo)管，其余病人均因并發(fā)癥或其他原因而提前拔除導(dǎo)管;對照組失訪3例，其余病人在隨訪前18個(gè)月已因各種原因而拔除導(dǎo)管。LSJICC組導(dǎo)管無并發(fā)癥生存期的中位數(shù)為450（510～390）d，對照組為210（270～180）d，LSJICC組導(dǎo)管的無并發(fā)癥生存期長于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=121.892，P<0.01）。見圖2。

2.4?兩組導(dǎo)管使用時(shí)間比較

對照組和LSJICC組病人的導(dǎo)管使用時(shí)間分別為（183.79±84.82）、（422.88±112.43）d，LSJICC組的導(dǎo)管使用時(shí)間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.227，P<0.01）。

3?討?論

隨著需長期進(jìn)行補(bǔ)液等靜脈治療及需輸注化療藥物、刺激性藥物、高滲或黏稠液的病人逐年增多，中心靜脈置管的應(yīng)用越來越廣泛，PICC是常用置管方法。但部分病人患有雙上肢或下肢深淺靜脈閉塞或靜脈血栓形成等，此時(shí)置入PICC導(dǎo)管成為禁忌，如何建立靜脈通路成為臨床治療及護(hù)理的一大難題[16]。LSJICC主要應(yīng)用于PICC置入困難或失敗而頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈通暢的病人，本研究證實(shí)了此技術(shù)操作簡單、安全，在主要并發(fā)癥的預(yù)防、導(dǎo)管置入時(shí)間等方面有明顯優(yōu)勢。

LSJICC采用低位鎖骨切跡法穿刺頸內(nèi)靜脈，因?yàn)榇硕戊o脈位置較恒定，技術(shù)要點(diǎn)容易掌握[17]，其缺點(diǎn)是可發(fā)生氣胸、血腫等并發(fā)癥。為了避免此缺點(diǎn)，我們應(yīng)用微穿鞘管穿刺頸內(nèi)靜脈，這樣既保護(hù)了PICC導(dǎo)管不受損傷，又能大幅度降低氣胸及血腫等并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)還降低了病人的手術(shù)費(fèi)用，使穿刺變得經(jīng)濟(jì)、安全可靠。本研究兩組病人一次穿刺成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明常常PICC失敗的LSJICC組病人，在采用LSIJICC進(jìn)行穿刺置管時(shí)，可獲得與常規(guī)行PICC病人相近的成功率，證明LSJICC可有效解決雙上肢深淺靜脈廣泛破壞或血栓形成等病人建立靜脈通路困難的問題。

術(shù)后并發(fā)癥是選擇中心靜脈置管方式時(shí)需要著重考慮的方面[18-20]，為此，本研究對兩組病人術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行了分析比較。本文中兩組病人導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但若將置管時(shí)間考慮在內(nèi)，在感染發(fā)生率相近的情況下，LSJICC組置管時(shí)間更長，因此在預(yù)防感染方面更具優(yōu)勢。這可能是因?yàn)閷?dǎo)管需經(jīng)長段皮下隧道才能到達(dá)頸內(nèi)靜脈，經(jīng)導(dǎo)管外皮下逆行感染的概率顯著降低。LSJICC組只有2例病人導(dǎo)管的皮膚出口發(fā)生感染，經(jīng)有效處理后好轉(zhuǎn)，導(dǎo)管得到保留使用，無1例因此拔管;因使用問題造成血源性導(dǎo)管相關(guān)感染19例，均拔管后好轉(zhuǎn)。導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率與護(hù)理使用維護(hù)、置管時(shí)間等因素有關(guān)[21-23]，發(fā)生率各科及不同醫(yī)院之間有差異在所難免，規(guī)范化培訓(xùn)及成立專業(yè)小組是解決此問題的方法。LSJICC與常規(guī)PICC相比，導(dǎo)管在靜脈內(nèi)的長度明顯縮短，只經(jīng)過末段頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈，且頸內(nèi)靜脈及上腔靜脈血流量大、流速快，大大降低了血栓性靜脈炎及靜脈血栓的發(fā)生概率[24]。本文LSJICC組僅1例發(fā)生血栓性靜脈炎及靜脈血栓，與對照組比較差異有顯著性。LSJICC組無1例發(fā)生穿刺點(diǎn)出血及血腫，這與走行長段皮下隧道（皮下隧道≥10cm）有關(guān)。皮下隧道的長度選擇需綜合考慮多方面因素，過短固定導(dǎo)管作用減弱，使逆行感染概率增加，過長增加操作難度及病人痛苦，我們認(rèn)為以10～12 cm較合適，但最佳長度隨著新技術(shù)應(yīng)用還需繼續(xù)探討。由于LSJICC使導(dǎo)管在頸部及前胸部皮下長段走行，導(dǎo)管位置固定好，不隨呼吸及運(yùn)動產(chǎn)生移位，臨床應(yīng)用不需擔(dān)心導(dǎo)管移位等問題。本文LSJICC組病人無1例發(fā)生導(dǎo)管移位，與對照組相比較有明顯優(yōu)勢。LSJICC組導(dǎo)管堵塞多發(fā)生在12個(gè)月以后，這與長時(shí)間使用造成導(dǎo)管堵塞的因素進(jìn)一步疊加有關(guān)，但該問題可通過加強(qiáng)維護(hù)和縮短置管時(shí)間來解決。

目前對常規(guī)置管的留置年限要求為1年，但在實(shí)際應(yīng)用中，有些病人長期輸液，為了降低醫(yī)療成本到期后不愿換管，有些高齡病人或自身合并多種疾病的病人，部分限制體位，大多意識不清或意識模糊，再置管成功率會顯著下降，病人家屬多不配合換管[25-26]。因此，在保證治療有效的前提下，尋找延長置管時(shí)間的方法，符合病人實(shí)際需求，有利于降低病人的醫(yī)療費(fèi)用。本研究中，LSJICC組的導(dǎo)管使用時(shí)間顯著長于對照組，無并發(fā)癥生存期也顯著長于對照組，因此，LSJICC置管方式更加經(jīng)濟(jì)實(shí)用。但是，置管時(shí)間并非越長越好，在綜合考慮了帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管的置管時(shí)間后[27]，我們推薦LSJICC導(dǎo)管的使用期為12～24個(gè)月，超期使用拔管可能發(fā)生導(dǎo)管斷裂，本組1例病人因使用期大于38個(gè)月而發(fā)生拔管斷裂。

本研究存在的不足，一是未進(jìn)行并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析，二是無法控制所有混雜因素，如輸藥次數(shù)、因醫(yī)護(hù)人員操作不規(guī)范引起的并發(fā)癥等。有研究表明，疾病類型、年齡、置管位置等均與置管后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[28-31]。因此，應(yīng)進(jìn)一步探究LSJICC的最佳適用人群，并需要更多高質(zhì)量的研究進(jìn)行進(jìn)一步論證。

綜上所述，LSJICC可使常規(guī)PICC禁忌的病人成功、安全地置入中心靜脈導(dǎo)管，操作簡單、安全，保護(hù)了病人的外周靜脈，減少了因反復(fù)靜脈穿刺給病人帶來的痛苦，具有并發(fā)癥少、置管時(shí)間長的優(yōu)點(diǎn)，還可節(jié)約醫(yī)療資源，值得臨床推廣。

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