腹腔鏡與開放性膀胱根治性切除+原位回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌的比較

李茂章?周曉波?廖錦先?陳惠

【摘要】 目的 比較腹腔鏡與開放性膀胱根治性切除+原位回腸新膀胱術(shù)治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的臨床效果。方法 根據(jù)手術(shù)方式的不同將54例肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者分為腹腔鏡手術(shù)組（31例）及開放手術(shù)組（23例），比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥情況、術(shù)后尿控率及術(shù)后3個(gè)月膀胱功能。結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量和術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間均少/短于對(duì)照組（P均 < 0.05）;2組術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 > 0.05）;術(shù)后3個(gè)月，2組患者的膀胱容量、膀胱內(nèi)壓、最大尿流率及控尿率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 > 0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膀胱根治性切除+原位回腸新膀胱術(shù)治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌不會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后膀胱功能恢復(fù)情況與開放手術(shù)相似，且手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血量更少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間更短。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;根治性膀胱全切術(shù);原位回腸新膀胱術(shù);并發(fā)癥;控尿率

Comparison of laparoscopic and open radical cystectomy combined with in situ ileal neobladder in treatment of bladder carcinoma Li Maozhang， Zhou Xiaobo， Liao Jinxian， Chen Hui. Department of Urology， Huizhou Municipal Central Hospital， Huizhou 516001， China

【Abstract】 Objective To compare the clinical efficacy between laparoscopic and open radical cystectomy combined with in situ ileal neobladder in the treatment of muscle-invasive bladder cancer. Methods Fifty-four patients with muscle-invasive bladder cancer were assigned into the laparoscopic （n = 31） and open radical cystectomy groups （n = 23）. The operation time， intraoperative blood loss， gastrointestinal function recovery time， length of hospital stay， incidence of perioperative complications， postoperative urinary control rate and bladder function at postoperative 3 months were statistically compared between two groups. Results In the laparoscopic surgery group， the intraoperative blood loss and postoperative gastrointestinal function recovery time were less and shorter than those in the open surgery group （both P < 0.05）. The length of hospital stay and the incidence of perioperative complications did not significantly differ between two groups （both P > 0.05）. At postoperative 3 months， the bladder volume， intravesical pressure， maximum urinary flow rate and urinary control rate did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Conclusions Laparoscopic radical resection combined with in situ ileal neobladder does not increase the risk of intraoperative complications and yields similar postoperative bladder function recovery to open surgery. Compared with open surgery， laparoscopic surgery causes slighter surgical trauma， less intraoperative blood loss and faster postoperative recovery of gastrointestinal function.

【Key words】 Laparoscopy;Radical cystectomy;In situ ileal neobladder;Complication;

Urinary control rate

作為泌尿外科常見(jiàn)惡性腫瘤，膀胱癌發(fā)病率逐漸升高。肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T2-T4a，N0-x，M0）及高危膀胱癌的治療以根治性膀胱全切聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清除為主，尿流改道術(shù)式主要有原位回腸新膀胱術(shù)和回腸輸出道術(shù)，前者可以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[1]。因膀胱根治性切除+原位回腸新膀胱術(shù)手術(shù)步驟多且復(fù)雜，易造成并發(fā)癥影響患者預(yù)后[2]。既往基層醫(yī)院常采用開放手術(shù)，近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)少數(shù)基層醫(yī)院已開始開展高難度的腹腔鏡膀胱根治性切除+原位回腸新膀胱術(shù)。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院大型的相關(guān)研究較少，因此分析了我院2011年1月至2018年12月收治的54例肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的資料，比較了腹腔鏡及開放性膀胱根治性切除+原位回腸新膀胱術(shù)的治療效果，具體報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

經(jīng)CT尿路造影、膀胱鏡病理活組織檢查（活檢）確診為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌并行腹腔鏡或者開放性膀胱根治性切除+原位回腸新膀胱術(shù)的54例患者為研究對(duì)象。所有患者由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為腹腔鏡手術(shù)組（31例）與開放手術(shù)組（23例），術(shù)式的選擇經(jīng)主刀醫(yī)師和患者溝通后由患者及家屬自行選擇。2組患者年齡、性別、BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 > 0.05）。

二、方 法

1.術(shù)前準(zhǔn)備

2組術(shù)前均予嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3 d全流質(zhì)飲食，口服甲硝唑、頭孢菌素等抗生素，術(shù)前一晚及手術(shù)當(dāng)日早晨行清潔灌腸，術(shù)前糾正血壓、血糖及貧血。2組均采用氣管插管全身麻醉，留置頸靜脈管利于術(shù)中觀察容量及補(bǔ)液。

2.手術(shù)方法

腹腔鏡手術(shù)組：取頭低腳高位，常規(guī)建立腹腔氣腹，取臍部下腹部扇形5個(gè)穿刺點(diǎn)置入套管，將腹腔鏡經(jīng)臍套管放入，探查腹腔情況，先游離雙側(cè)輸尿管至膀胱壁間段（圖1A），清掃雙側(cè)髂內(nèi)、髂外及閉孔淋巴結(jié)（圖1B），打開膀胱直腸腹膜反折找到雙側(cè)精囊，提起精囊游離前列腺后方，剪開狄氏筋膜，分離狄氏間隙至前列腺尖部后方;切開腹前壁與膀胱之間的腹膜反折，顯露膀胱前間隙及恥骨后間隙，切開雙側(cè)盆筋膜，用2-0可吸收線縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，用Ligasure、Hem-lock夾閉切斷膀胱及前列腺兩側(cè)韌帶及血管束，切斷陰莖背深靜脈復(fù)合體及尿道，完整切除膀胱、前列腺及精囊（圖1C）;于下腹正中臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)處作約5 cm切口，取出標(biāo)本送病理活檢，從切口拉出下段輸尿管及遠(yuǎn)端回腸，切取約40 cm的回腸（圖1D），縱行切開然后折疊成“M”形，形成新膀胱（圖1E），將輸尿管插入形成貯尿囊（圖1F），吻合雙側(cè)輸尿管與貯尿囊后置入盆腔，縫合腹壁，再次建立氣腹，對(duì)新膀胱與尿道連續(xù)吻合（圖1G、H），內(nèi)置導(dǎo)尿管，并放置盆腔引流管，術(shù)畢。

開放手術(shù)組：取下腹正中、繞臍旁位置作一長(zhǎng)約15 cm切口，逐層切開腹壁各層進(jìn)入腹腔，對(duì)瘤體與周圍臟器情況常規(guī)探查，先顯露出輸尿管至盆腔段，充分游離輸尿管后，清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)，后行膀胱根治性切除。取距離回盲端15 cm處40 cm回腸縱行切開，然后對(duì)回腸折疊，形成“M”形，制作成貯尿囊，將制好人工乳頭的乳頭式輸尿管末端插入其中，再將新膀胱與尿道殘端間斷吻合，將三腔導(dǎo)尿管置入新膀胱。

3. 術(shù)后處理

術(shù)后對(duì)患者禁食，予廣譜抗生素預(yù)防感染，行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，待其胃腸功能恢復(fù)后予進(jìn)食，引流量少于20 ml/d則拔除盆腔引流管，2周后拔除單J管及導(dǎo)尿管。

三、觀察指標(biāo)和隨訪內(nèi)容

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥情況，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括：腸梗阻、尿道新膀胱吻合瘺、泌尿系統(tǒng)感染、盆腔淋巴瘺等。術(shù)后行膀胱造影確定有無(wú)新膀胱后尿道吻合口瘺，必要時(shí)對(duì)術(shù)后盆腔引流液行乳糜試驗(yàn)確定有無(wú)淋巴瘺。拔除尿管后觀察所有患者術(shù)后控尿情況、進(jìn)行盆底肌控尿鍛煉。術(shù)后定期隨訪，術(shù)后3個(gè)月常規(guī)行尿流動(dòng)力學(xué)檢查新膀胱功能，記錄膀胱容量、膀胱內(nèi)壓、最大尿流率。比較2組術(shù)后拔除尿管后的控尿情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較用Fisher確切概率法。α= 0.05。

結(jié) 果

一、腹腔鏡手術(shù)組與開放手術(shù)組圍手術(shù)期資料比較

腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放手術(shù)組，術(shù)中出血量小于開放手術(shù)組，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于開放手術(shù)組（P均 < 0.05）。2組術(shù)后住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

二、腹腔鏡手術(shù)組與開放手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），開放手術(shù)組發(fā)生并發(fā)癥患者為發(fā)生2種及以上。

三、腹腔鏡手術(shù)組與開放手術(shù)組術(shù)后膀胱功能比較

2組患者術(shù)后3個(gè)月膀胱容量、膀胱內(nèi)壓、最大尿流率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）

四、腹腔鏡手術(shù)組與開放手術(shù)組術(shù)日間、夜間控尿率比較

討 論

膀胱根治性切除+原位回腸新膀胱術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌尿流改道首選術(shù)式，術(shù)后患者通常可獲得顯著預(yù)后且生活質(zhì)量較高[3-8]。該術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作步驟繁瑣、鏡下需要辨別的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較多、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，無(wú)論是腹腔鏡術(shù)式還是開放性術(shù)式，對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧及體力均充滿挑戰(zhàn)[9-11]。在本研究中筆者比較了2種術(shù)式的療效，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開放手術(shù)組，這可能由于腹腔鏡下手術(shù)方式較新，術(shù)者操作熟練度不夠，尤其是貯尿囊的制作及貯尿囊與尿道的吻合花費(fèi)時(shí)間多;而開放手術(shù)是一種應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)的傳統(tǒng)手術(shù)方式，術(shù)者更為熟練[12]。近年來(lái)，隨著技術(shù)熟練程度的提升，腹腔鏡術(shù)式的手術(shù)時(shí)間也逐漸縮短，將來(lái)需進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)作比較。

膀胱及前列腺血流豐富，開放性膀胱切除術(shù)切口較大，對(duì)組織器官的牽拉及對(duì)胃腸道的影響較多，同時(shí)術(shù)中出血量也較多，容易造成術(shù)野模糊從而影響操作的精準(zhǔn)性，損傷神經(jīng)血管束或誤傷尿道括約肌[4]。腹腔鏡膀胱切除術(shù)可憑借腹腔鏡的放大作用清晰分辨血管走向、分布等，大大提高了手術(shù)精準(zhǔn)性，有效避免了損傷周圍血管，降低了術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。有研究顯示通過(guò)腹腔鏡氣腹壓力可以控制小血管滲血，減少出血量的同時(shí)始終保持術(shù)野清晰[10]。另外，腹腔鏡術(shù)式的切口比傳統(tǒng)開放術(shù)式切口小，更有利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果也顯示，腹腔鏡手術(shù)組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)中出血量?jī)?yōu)于對(duì)照組，提示腹腔鏡術(shù)式對(duì)機(jī)體整體傷害更輕，更有利于術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)。

膀胱根治性切除+原位回腸新膀胱術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥包括腸梗阻、尿道新膀胱吻合瘺、泌尿系統(tǒng)感染、盆腔淋巴瘺等，本研究中腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率無(wú)差異，說(shuō)明腹腔鏡術(shù)式無(wú)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究結(jié)果提示2組術(shù)后住院時(shí)間、膀胱容量、膀胱內(nèi)壓、最大尿流率、術(shù)后日間及夜間控尿率方面均無(wú)差異，膀胱功能無(wú)差異的原因可能為2組回腸的截取、新膀胱的制作均在腹腔外，操作無(wú)太多區(qū)別。有研究顯示腹腔鏡下操作較傳統(tǒng)開放手術(shù)精細(xì)，減少了誤損傷率，尿道新膀胱吻合更加可靠，但本研究中2組的控尿率無(wú)差異，這與上述研究結(jié)果不同，是否與本研究病例數(shù)不足有關(guān)，需行進(jìn)一步研究[3]。

綜上所述，腹腔鏡膀胱根治性切除+原位回腸新膀胱術(shù)治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，比起傳統(tǒng)開放術(shù)式創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血量更少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快，并不增加并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后膀胱功能及控尿率與開放術(shù)式類似，值得進(jìn)一步研究及使用。但本研究為回顧性分析、病例數(shù)相對(duì)較少、病例的選擇可能存在偏倚、病例選擇跨度時(shí)間較長(zhǎng)，未來(lái)尚需進(jìn)行大樣本、多中心、前瞻性手術(shù)的研究以進(jìn)一步驗(yàn)證腹腔鏡膀胱根治性切除+原位回腸新膀胱術(shù)在基層醫(yī)院應(yīng)用的安全性及有效性。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Shao PF，Li P， Ju XB， Qin C， Li J， Lv Q， Meng XX， Yin CJ. Laparoscopic radical cystectomy with intracorporeal orthotopic ileal neobladder： technique and clinical outcomes. Urology， 2015，85（2）： 368-373.

[2] Muto G， Collura D， Simone G， Muto GL， Rosso R， Giacobbe A， Castelli E. Stapled orthotopic ileal neobladder after radi-cal cystectomy for bladder cancer： functional results and com-plications over a 20-year period. Eur J Surg Oncol， 2016，42（3）： 412-418.

[3] 張志華，郭柏鴻，王新平，郭文平，寇志成，劉志雄，李思遠(yuǎn).腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)加原位回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌的遠(yuǎn)期預(yù)后.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)， 2017，24（2）：154-157.

[4] 常德輝，王養(yǎng)民，張偉君，藍(lán)天，苗鵬程.腹腔鏡根治性膀胱切除+回腸原位新膀胱術(shù)療效分析.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)， 2017，25（5）： 765-768.

[5] Alfred Witjes J， Lebret T， Compérat EM， Cowan NC， De Santis M， Bruins HM， Hernández V， Espinós EL， Dunn J， Rouanne M， Neuzillet Y， Veskim?e E， van der Heijden AG， Gakis G， Ribal MJ. Updated 2016 EAU Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. Eur Urol， 2017，71（3）：462-475.

[6] Cerruto MA， D’Elia C， Siracusano S， Saleh O， Gacci M， Cacciamani G， De Marco V， Porcaro AB， Balzarro M， Niero M， Lonardi C， Iafrate M， Bassi P， Imbimbo C， Racioppi M， Talamini R， Ciciliato S， Serni S， Carini M， Verze P， Artibani W. Health-related quality of life after radical cystectomy for bladder cancer in elderly patients with ileal orthotopic neobladder or ileal conduit： results from a multicentre cross-sectional study using validated questionnaires. Urol Int， 2018，100（3）：346-352.

[7] Shi HC， Yu H， Bellmunt J， Leow JJ， Chen XY， Guo CC， Yang HM， Zhang XP. Comparison of health-related quality of life （HRQoL） between ileal conduit diversion and orthotopic neo-bladder based on validated questionnaires： a systematic review and meta-analysis. Qual Life Res， 2018，27（11）：2759-2775.

[8] Ziouziou I， Irani J， Wei JT， Karmouni T， El Khader K， Koutani A， Iben Attya Andaloussi A. Ileal conduit vs orthotopic neobladder： which one offers the best health-related quality of life in patients undergoing radical cystectomy？ A systematic review of literature and meta-analysis. Prog Urol， 2018，28（5）：241-250.

[9] Albisinni S， Oderda M， Fossion L， Varca V， Rassweiler J， Cathelineau X， Chlosta P， De la Taille A， Gaboardi F， Piechaud T， Rimington P， Salomon L， Sanchez-Salas R， Stolzenburg JU， Teber D， Van Velthoven R. The morbidity of laparoscopic radical cystectomy： analysis of postoperative complications in a multicenter cohort by the European Association of Urology （EAU）-Section of Uro-Technology. World J Urol， 2016，4（2）：149-156.

[10] Wang S， Qi X， Liu F， Zheng M， Zhang D. An improved technique for bladder cancer： pure laparoscopic radical cyste-ctomy with orthotopic U-shape ileal neobladder using titanium staples. Eur J Surg Oncol， 2015，41（11）：1522-1528.

[11] Matsumoto K， Tabata KI， Hirayama T， Shimura S， Nishi M， Ishii D， Fujita T， Iwamura M. Robot-assisted laparoscopic radical cystectomy is a safe and effective procedure for patients with bladder cancer compared to laparoscopic and open surgery： perioperative outcomes of a single-center experience. Asian J Surg， 2019，42（1）：189-196.

[12] Chen Y， Chen DH， Zhou B. Laparoscopic versus open radical cystectomy for patients with bladder cancer over 75-year-old： a prospective randomized controlled trial. Oncotarget， 2017， 8（16）：26565-26572.

（收稿日期：2019-03-23）

（本文編輯：洪悅民）