我院門診處方前置審核工作中質(zhì)子泵抑制劑用藥規(guī)則的精細(xì)化設(shè)置

陳潞梅 廖麗娜 朱芳芳 李鑫 黃菲 鄔蓉

摘 要 目的：促進(jìn)質(zhì)子泵抑制劑的合理用藥及處方前置審核工作的開(kāi)展。方法：在我院“臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)”的“醫(yī)院自維護(hù)規(guī)則庫(kù)”中，依據(jù)我院臨床中質(zhì)子泵抑制劑的實(shí)際應(yīng)用情況，對(duì)質(zhì)子泵抑制劑在不同適應(yīng)證下的用藥劑量、聯(lián)用情況、用于兒童時(shí)的年齡及禁忌等級(jí)等進(jìn)行精細(xì)化設(shè)置以促進(jìn)處方前置審核工作的開(kāi)展；統(tǒng)計(jì)精細(xì)化設(shè)置后2018年1-8月門診處方中質(zhì)子泵抑制劑處方的事后點(diǎn)評(píng)處方合格率、處方前置審核時(shí)藥師干預(yù)問(wèn)題處方成功率以及8個(gè)質(zhì)子泵抑制劑中各審核項(xiàng)不合格處方率（審核類別包括“相互作用”“臨床診斷與用藥不符”“重復(fù)給藥”“用法不適宜”等4項(xiàng)），評(píng)價(jià)精細(xì)化設(shè)置后的效果。結(jié)果：從2018年1月到2018年8月，質(zhì)子泵抑制劑的事后點(diǎn)評(píng)處方合格率從81.94%逐漸升高至95.10%，處方前置審核時(shí)藥師干預(yù)問(wèn)題處方成功率從32.75%上升至91.01%，4項(xiàng)不合格處方率均逐月明顯下降。結(jié)論：我院對(duì)質(zhì)子泵抑制劑用藥規(guī)則進(jìn)行的精細(xì)化設(shè)置促進(jìn)了門診處方前置審核工作的有效開(kāi)展及質(zhì)子泵抑制劑的合理用藥。

關(guān)鍵詞 處方前置審核；臨床合理用藥智能管理系統(tǒng)；質(zhì)子泵抑制劑；用藥規(guī)則；精細(xì)化設(shè)置；合理用藥

Fine Setting of the Use Rules for Proton Pump Inhibitors in Outpatient Prescription Pre-review of Our Hospital

CHEN Lumei，LIAO Lina，ZHU Fangfang，LI Xin，HUANG Fei，WU Rong（Dept. of Medicinal Material， Changzheng Hospital， the Second Military Medical University， Shanghai 200003， China）

ABSTRACT OBJECTIVE： To improve the proper use of proton pump inhibitors （PPIs） and develop prescription pre-review. METHODS： Among “Hospital Self-Maintenance Rule Base” of “Rational use of drug” in our hospital， according to the application of PPIs in our hospital， the dosage of PPIs under different indications， drug combination， age range and taboo level for children were refined to promote the prescription pre-review. After refinement， the qualified rate of PPIs prescription post-evaluation among outpatient prescriptions， successful rate of pharmacist intervention during pre-prescription review and unqualified prescription rate of each item for 8 PPIs （including “interaction” “clinical diagnosis does not conform to medication” “repeated administration” “inappropriate usage”） were analyzed statistically from Jan. to Aug. 2018. The effects of fined setting were evaluated. RESULTS： From Jan. 2018 to Aug. 2018， the qualified rate of PPIs prescription post-evaluation gradually increased from 81.94% to 95.10%； successful rate of pharmacist intervention during pre-prescription review increased from 32.75% to 91.01%； the rate of unqualified prescriptions for 4 items decreased significantly month by month. CONCLUSIONS： The fine setting of the rules for the use of proton pump inhibitors in our hospital has effectively carried out the pre-examination of outpatient prescriptions and promoted the rational use of PPIs.

KEYWORDS Prescription pre-review； Rational drug use intelligent management system； Proton pump inhibitors； Medication rule； Fine setting； Rational drug use

質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitors，PPIs）在臨床應(yīng)用廣泛，但長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)主要有皮疹、氨基轉(zhuǎn)移酶升高等，且可增加食管癌風(fēng)險(xiǎn)，該類藥也被認(rèn)為是引起藥物相關(guān)性間質(zhì)性腎炎的最常見(jiàn)的藥物[1-3]。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》[4]規(guī)定，藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)對(duì)處方各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核。在該規(guī)范的指導(dǎo)下，我院歷時(shí)4年，依據(jù)400多萬(wàn)份處方點(diǎn)評(píng)經(jīng)驗(yàn)的累積以本院的醫(yī)療特色，在臨床合理用藥智能管理（Rational use of drug，RUD）系統(tǒng)中建立了“醫(yī)院自維護(hù)規(guī)則庫(kù)”（下文簡(jiǎn)稱“規(guī)則庫(kù)”），該庫(kù)對(duì)藥物的用法用量、適應(yīng)證及特殊人群的用藥情況進(jìn)行了精細(xì)化設(shè)置，已有效應(yīng)用于門診處方的前置審核工作中[5]，以從源頭把控藥物的合理用藥。本文選取規(guī)則庫(kù)中PPIs用藥規(guī)則的精細(xì)化設(shè)置方法進(jìn)行詳細(xì)描述，并對(duì)規(guī)則設(shè)置前后PPIs的處方合理情況進(jìn)行分析闡述，介紹我院處方前置審核工作的建立情況，供同行參考。

1 PPIs用藥規(guī)則的精細(xì)化設(shè)置

1.1 我院 PPIs品種介紹

我院現(xiàn)有的 PPIs品種見(jiàn)表1。

1.2 用藥規(guī)則設(shè)置的主要方式

按照我院藥材科的要求，審方藥師須首先經(jīng)過(guò)審方技能的培訓(xùn)，考試合格后按?？苿澐滞瓿上嚓P(guān)門診的全處方點(diǎn)評(píng)，定期將點(diǎn)評(píng)結(jié)果與臨床科室醫(yī)師溝通，對(duì)在溝通中雙方共同認(rèn)為的，并在已有規(guī)則庫(kù)中不合理的或不完善的內(nèi)容，經(jīng)溝通后確定合理的藥物“適應(yīng)證”“用法用量”“臨床診斷與用藥不符”及“相互作用”等規(guī)則，由臨床科室書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)表，經(jīng)本院專家委員會(huì)討論批準(zhǔn)后，由專人將這些精細(xì)化規(guī)則維護(hù)入規(guī)則庫(kù)中。

1.3 有關(guān)劑量與適應(yīng)證用藥規(guī)則的設(shè)置

同一藥品當(dāng)適應(yīng)證不同時(shí)則用藥劑量也不同。例如：奧美拉唑腸溶膠囊[商品名：奧克，下同]，在治療消化性潰瘍時(shí)，日劑量最小值為20 mg，日劑量最大值為40 mg；在治療反流性食管炎、卓-艾綜合征（Zollinger-Ellison綜合征）時(shí)，日劑量最小值為20 mg，日劑量最大值為120 mg[6]。我院在對(duì)此藥進(jìn)行精細(xì)化規(guī)則維護(hù)時(shí)分別進(jìn)行了適應(yīng)證和劑量的設(shè)置，比如在藥品“前提條件”的診斷項(xiàng)目下，在診斷“白名單”（在該診斷下，進(jìn)行審核項(xiàng)審核）中輸入相匹配的診斷名稱：反流性食管炎伴出血、妊娠合并反流性食管炎、反流性食管炎并大出血，在“審核項(xiàng)目”的用法用量下設(shè)置日劑量最小值為20 mg，日劑量最大值為120 mg。奧美拉唑腸溶膠囊[奧克]在適應(yīng)證及劑量上的精細(xì)化設(shè)置見(jiàn)圖1、圖2。

1.4 有關(guān)藥品聯(lián)用用藥規(guī)則的設(shè)置

在多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤患者的化療方案中包括糖皮質(zhì)激素類藥物[7]；在腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化治療方案中[8]，常用的方案有足量潑尼松、甲潑尼龍[9]。由于大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物易出現(xiàn)副作用，包括胃腸道出血、胰腺炎、消化道潰瘍等，故在臨床上使用上述藥物時(shí)常聯(lián)用PPIs以有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[10]。在對(duì)這類處方進(jìn)行前置審核時(shí)，若在醫(yī)師的臨床診斷中未寫(xiě)明“胃炎”，則系統(tǒng)會(huì)將處方判為不合理而自動(dòng)攔截。針對(duì)上述特殊情況，我院在規(guī)則庫(kù)中對(duì)奧美拉唑腸溶膠囊的適應(yīng)證進(jìn)行了進(jìn)一步的精細(xì)化設(shè)置。在 “前提條件”中選擇“聯(lián)用藥品”：在其分別與糖皮質(zhì)激素（例如：醋酸潑尼松片、甲潑尼龍片等）及免疫抑制劑（例如：?jiǎn)崽纣溈挤吁シ稚⑵?、硫酸羥氯喹片、雷公藤多苷片等）聯(lián)用時(shí)，在“審核項(xiàng)目”適應(yīng)證中設(shè)置適應(yīng)證判斷規(guī)則。奧美拉唑腸溶膠囊在聯(lián)用時(shí)的精細(xì)化設(shè)置見(jiàn)圖3。

1.5 有關(guān)特殊人群用藥規(guī)則的設(shè)置

藥師一般依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)中“禁忌證”及“特殊人群注意事項(xiàng)”內(nèi)容來(lái)設(shè)置精細(xì)化規(guī)則，以用于協(xié)同管理特殊人群用藥[11]。例如，奧美拉唑腸溶膠囊在說(shuō)明書(shū)中寫(xiě)明禁用于嬰幼兒[6]，對(duì)此進(jìn)行的精細(xì)化規(guī)則維護(hù)分成3步：（1）在“基本信息”中輸入藥品相關(guān)提示信息；（2）在“前提條件”中選擇性別年齡項(xiàng)，嬰幼兒一般定義為6歲以下兒童，允許使用的最大年齡值為5年12月31日；（3）對(duì)特殊人群攔截等級(jí)進(jìn)行設(shè)置，攔截等級(jí)分為慎用、禁忌、攔截及未啟用：當(dāng)?shù)燃?jí)設(shè)為“攔截”時(shí)，系統(tǒng)直接對(duì)不合理處方攔截，問(wèn)題處方不進(jìn)入藥師前置審核處方界面；當(dāng)?shù)燃?jí)設(shè)為“禁忌”“慎用”時(shí)，醫(yī)師開(kāi)具的不合理處方問(wèn)題在醫(yī)師工作段的系統(tǒng)上進(jìn)行警告彈框，如果醫(yī)師繼續(xù)提交問(wèn)題處方，則進(jìn)入藥師審核界面，由審方藥師進(jìn)行干預(yù)攔截；當(dāng)?shù)燃?jí)設(shè)為“不啟用”時(shí)，此條數(shù)據(jù)庫(kù)規(guī)則不審核。奧美拉唑腸溶膠囊在用于兒童時(shí)年齡的精細(xì)化設(shè)置見(jiàn)圖4；在禁忌等級(jí)上的精細(xì)化設(shè)置見(jiàn)圖5。

2 結(jié)果

自2017年2月我院在前置處方審核系統(tǒng)中逐步進(jìn)行精細(xì)化設(shè)置后，利用RUD系統(tǒng)，提取我院門診2018年1-8月PPIs處方，統(tǒng)計(jì)處方事后點(diǎn)評(píng)合格率（總PPIs處方合格數(shù)/總處方數(shù)×100%）、處方前置審核藥師干預(yù)問(wèn)題處方成功率（醫(yī)師接受藥師意見(jiàn)返回修改問(wèn)題數(shù)/系統(tǒng)提交總問(wèn)題數(shù)×100%）以及8個(gè)PPIs中各審核項(xiàng)不合格處方率（各審核類別不合格處方率=8個(gè)PPIs各審核項(xiàng)總不合格處方數(shù)/總處方數(shù)×100%，各審核類別包括“相互作用”“臨床診斷與用藥不符”“重復(fù)給藥”“用法不適宜”等），比較各月情況，評(píng)價(jià)用藥規(guī)則精細(xì)化設(shè)置后的效果。

2.1 處方合格率、處方前置審核藥師干預(yù)問(wèn)題處方成功率

2018年1-8月，我院門診處方中8個(gè)PPIs的事后點(diǎn)評(píng)處方合格率從81.94%上升至95.10%；事前審核處方干預(yù)成功率從32.75%上升至91.01%，詳見(jiàn)圖6。

2.2 各審核項(xiàng)不合格處方率

我院對(duì)PPIs進(jìn)行精細(xì)化設(shè)置后，在進(jìn)行處方前置審核時(shí)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)PPIs“相互作用”“臨床診斷與用藥不符”“重復(fù)給藥”“用法不適宜”這4項(xiàng)處方不合格數(shù)率均呈下降趨勢(shì)。這其中，因?yàn)閷?duì)劑量與適應(yīng)證的規(guī)則進(jìn)行了精細(xì)化設(shè)置，有效降低了“用法不適宜”項(xiàng)的處方不合格率；因?yàn)閷?duì)藥品聯(lián)用的規(guī)則進(jìn)行了精細(xì)化設(shè)置，有效降低了“相互作用”及“臨床診斷與用藥不符”這2項(xiàng)的處方不合格率。因此，可以得出，從1-8月，不合格處方率的整體下降，主要是由于審方藥師在規(guī)則庫(kù)中不斷對(duì)用藥規(guī)則進(jìn)行了精細(xì)化設(shè)置，由此逐步規(guī)范醫(yī)師開(kāi)方行為而呈現(xiàn)的效果。2018年1-8月我院門診處方中8個(gè)PPIs不合格處方主要類型及不合格處方率見(jiàn)表2。

3 討論

我院與天際健康公司合作開(kāi)發(fā)的自維護(hù)規(guī)則庫(kù)，可以針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的7個(gè)不合格類型進(jìn)行審核。我院對(duì)各藥品的適應(yīng)證、用法用量、重復(fù)給藥、相互作用、用藥療程等進(jìn)行了基礎(chǔ)規(guī)則的設(shè)置，同時(shí)對(duì)特殊人群、特殊患者、聯(lián)用藥品等進(jìn)行了精細(xì)化設(shè)置。我院PPIs常出現(xiàn)的不合格類型主要為“相互作用”“用法用量不適宜”“臨床診斷與用藥不符”等，門診審方藥師針對(duì)這些不合理問(wèn)題，與相關(guān)臨床科室醫(yī)師進(jìn)行溝通，通過(guò)對(duì)規(guī)則庫(kù)的精細(xì)化設(shè)置及優(yōu)化，不僅完善了系統(tǒng)，有效解決了用藥問(wèn)題，這主要體現(xiàn)在事前審方時(shí)，系統(tǒng)可自動(dòng)攔截不合理處方，由此進(jìn)一步加強(qiáng)和監(jiān)管了PPIs的合理用藥，提高了處方質(zhì)量，提高了醫(yī)療水平，促使處方點(diǎn)評(píng)真正起到防患于未然的效果[12]。

在對(duì)PPIs的應(yīng)用情況進(jìn)行常規(guī)分析時(shí)[13-14]，一般會(huì)根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（Defined daily dose，DDD），計(jì)算PPIs 的用藥頻度（Defined daily doses，DDDs），DDDs=藥品的總消耗量/該藥的DDD 值，DDDs越大，說(shuō)明臨床對(duì)該藥的使用頻率越大。DDD本身不是一種用藥劑量，而是一種技術(shù)性測(cè)量單位，不能反映推薦日劑量或處方日劑量。另外，由于患者的個(gè)體差異（例如年齡和體質(zhì)量）以及藥動(dòng)學(xué)的不同，個(gè)體患者的藥物日劑量通常是有差別的，如此可使PPIs的DDDs的計(jì)算結(jié)果出現(xiàn)誤差。在我院進(jìn)行的精細(xì)化規(guī)則設(shè)置中，能夠根據(jù)患者的具體情況，對(duì)藥物的日劑量進(jìn)行個(gè)體化設(shè)置，彌補(bǔ)了PPIs因?yàn)榧膊〔煌鳧DD不同的缺陷，以得到更加符合臨床實(shí)際情況的DDDs值，從而依據(jù)臨床診斷設(shè)置用量的最值，將此規(guī)則運(yùn)用于前置處方審核中，可及時(shí)攔截超劑量用藥現(xiàn)象，更保證臨床合理用藥。

在進(jìn)行用藥規(guī)則的設(shè)置時(shí)，我院還考慮到以下情況，由于PPIs能預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，常與非甾體抗炎藥、口服激素藥、抗癌藥物聯(lián)用，以避免不良反應(yīng)的發(fā)生[15]，故對(duì)PPIs與特定藥品間的聯(lián)用進(jìn)行了精細(xì)化設(shè)置，保障了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍治療用藥的合理性，在前置處方審核中促使臨床醫(yī)師順利開(kāi)出合理處方，因此，此規(guī)則的設(shè)置，促使了處方點(diǎn)評(píng)中“相互作用”及“臨床診斷與用藥不符”這2項(xiàng)處方不合格率的明顯下降。本院除針對(duì)PPIs進(jìn)行了精細(xì)化設(shè)置外，還對(duì)其他各類如抗菌藥物的藥品也進(jìn)行了精細(xì)化設(shè)置，以全面促進(jìn)事前審方工作的開(kāi)展，并期望在減少醫(yī)療資源浪費(fèi)及藥品濫用現(xiàn)象中發(fā)揮有效作用。

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（收稿日期：2018-10-16 修回日期：2018-12-07）

（編輯：劉 萍）