《血證論》從脾論治淺析

張宏

〔摘要〕 唐容川在《血證論》提出了五臟以脾為運(yùn)，治血以脾為主，治氣以脾為主。主要運(yùn)用溫脾陽(yáng)、補(bǔ)脾陰、瀉脾熱（火）等法治血，運(yùn)用和脾利水調(diào)氣、扶脾鎮(zhèn)水生氣、攻脾奪水通氣等法治氣，對(duì)現(xiàn)今臨床仍有重要的指導(dǎo)意義，值得后世醫(yī)家借鑒應(yīng)用。

〔關(guān)鍵詞〕 唐容川;血證論;脾

〔中圖分類號(hào)〕R2-0? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.018

〔Abstract〕 In On Blood Syndromes， TANG Rongchuan proposed that the five zang-organs should be transported by the spleen， the blood should be treated mainly by the spleen， and the Qi should be treated mainly by the spleen. The methods of warming the spleen Yang， replenishing the spleen Yin， purging the spleen heat （fire） were used to treat blood. The methods of harmonizing the spleen and diuresis to regulate Qi， strengthening the spleen and controlling to generate Qi， attacking the spleen and extracting water to smooth Qi were used to treat Qi. These methods still have important guiding significance for the present clinical practice， which is worthy to be used for reference by future physicians.

〔Keywords〕 TANG Rongchuan; On Blood Syndromes; spleen

《血證論》是清末著名醫(yī)學(xué)家唐容川（1846-1897）所著，是我國(guó)第一部有關(guān)血證治療的專著[1]。全書共八卷，系統(tǒng)論述了血證的理、法、方、藥，從理論到臨床，從血證到雜病，唐容川對(duì)脾胃的論治尤為重視，內(nèi)容豐富?！皬钠⒄撝巍笔瞧⒉叵罄碚搼?yīng)用于臨床的具體體現(xiàn)，也是研究脾藏象理論對(duì)臨床指導(dǎo)作用的切入點(diǎn)[2]，筆者在研讀的過(guò)程中，對(duì)此總結(jié)如下。

1 五臟以脾為運(yùn)

唐容川出身文人，因其父患血證而學(xué)醫(yī)，精通中醫(yī)古典醫(yī)籍，對(duì)《傷寒論》和《金匱要略》進(jìn)行淺注補(bǔ)正，對(duì)中醫(yī)理論有深刻認(rèn)識(shí)，《血證論》對(duì)五臟都詳細(xì)的介紹，對(duì)脾胃更有著精辟的論述，如《臟腑病機(jī)論篇》曰：“胃者，倉(cāng)廩之官，主納水谷?！逼⒎Q濕土，土濕則滋生萬(wàn)物，脾潤(rùn)則長(zhǎng)養(yǎng)臟腑。胃土以燥納物，脾土以濕化氣?！锻傺吩唬骸捌⒅飨ニ龋蛞?，津液騰溢，水陰四布，口中清和，湛然如露。是以終日不飲而口不渴，亦終日閉口而唾不生?！边@與《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉”[3]認(rèn)識(shí)是一致的，都認(rèn)為脾胃是人體對(duì)飲食物進(jìn)行消化、吸收的主要臟器。

《陰陽(yáng)水火氣血論篇》又曰：“血生于心火，而下藏于肝，氣生于腎水，而上主于肺，其間運(yùn)上下者，脾也。水火二藏，皆系先天。人之初胎，以先天生后天。人之既育，以后天生先天。故水火兩臟，全賴于脾。食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血?！蔽迮K的功能，唐氏認(rèn)為心主生血，而藏于肝，腎能化氣，而肺主之，氣血之間的轉(zhuǎn)運(yùn)，則由脾完成，脾主運(yùn)化為氣血生成提供原料[4]，正如《景岳全書·卷之二·臟象別論篇》云：“血者水谷之精也，源源而來(lái)，而實(shí)生化于脾?！盵5]所以不僅包括飲食物的消化、吸收，還包括形成的水谷精微進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)與輸布，向上輸運(yùn)至心肺，向下輸運(yùn)至肝腎，都是依靠脾完成的，而水谷精微是人體后天生長(zhǎng)、發(fā)育和維持生命活動(dòng)所必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要來(lái)源，也是生成氣血的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，所以說(shuō)脾胃為“后天之本”，五臟以脾為運(yùn)。脾氣健運(yùn)，人體的運(yùn)化飲食物的功能正常，能夠化生供人體需要的氣血等精微物質(zhì)，維持機(jī)體的正常生理活動(dòng)。反之，脾失健運(yùn)，飲食物消化、吸收、輸布功能失常，氣血化生不足，人體就會(huì)出現(xiàn)不適癥狀。

2 治血以脾為主

《臟腑病機(jī)論篇》曰：“血之運(yùn)行上下，全賴乎脾?！鄙蛎髯谠凇督饏T要略編注》云：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！逼⒔y(tǒng)血，即脾統(tǒng)攝控制血液正常運(yùn)行于脈中，既不逸出亦不瘀滯，是謂人體正常生理狀態(tài)[6]。唐氏提出“脾統(tǒng)血”的基礎(chǔ)是脾氣的上下貫通，運(yùn)行不息[7]。脾氣健運(yùn)，氣血充足，陽(yáng)氣統(tǒng)攝有權(quán)，血行正常。脾陽(yáng)虧虛，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，血逸出脈外，形成出血，臨床常見(jiàn)的各類出血證，如皮下出血、便血、尿血、月經(jīng)過(guò)多、崩漏等，都屬于脾不統(tǒng)血。

臨床治療各類出血證，歷代醫(yī)家用藥不一，如有朱丹溪偏用苦寒，陳修園偏用溫藥，皆有弊端。唐氏認(rèn)為脾主統(tǒng)血，營(yíng)運(yùn)上下，充周四體，且是后天，五臟皆受氣于脾，故凡補(bǔ)劑，無(wú)不以脾為主，思慮傷脾，不能攝血，治血者必治脾為主。在《男女異同論篇》中指出：“調(diào)治脾胃，須分陰陽(yáng)。脾陽(yáng)不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無(wú)火固不熟，釜中無(wú)水亦不熟也?！边@是他從臨證中體悟而來(lái)，調(diào)理脾胃如同煮飯，脾陽(yáng)似釜底之火，脾陰似釜中之水，二者缺一不可。治療血證，亦當(dāng)如此，他從溫脾陽(yáng)、補(bǔ)脾陰及瀉脾熱（火）分別予以論治。

2.1? 溫脾陽(yáng)

金元醫(yī)家李東垣提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[8]，創(chuàng)立了“內(nèi)傷脾胃學(xué)說(shuō)”，在治療上善用溫補(bǔ)脾胃之法。唐容川遵循了李東垣“補(bǔ)土派”學(xué)術(shù)思想，《男女異同論篇》辨證論治“脾不思食者”和“催乳者”，“予親見(jiàn)脾不思食者，用溫藥而反減，用涼藥而反快。予親見(jiàn)催乳者，用芪、術(shù)、鹿茸而乳多。”

唐氏認(rèn)為脾陽(yáng)虧虛，運(yùn)化功能不足，溫補(bǔ)脾陽(yáng)能促進(jìn)脾胃運(yùn)化，并指出用香砂六君子予以治療，如《嘔血篇》曰：“若果脾陽(yáng)不旺，不能磨化水谷者，則用六君子加香砂以燥之。”對(duì)于“脾陽(yáng)虛則不能統(tǒng)血”，唐氏列舉唾血采用溫補(bǔ)法，選用歸脾湯等進(jìn)行治療，如《唾血篇》，指出唾血又有脾之陽(yáng)氣不旺，無(wú)以統(tǒng)運(yùn)陰血，心戰(zhàn)脈弱，四肢清冷，飲食不健，自汗身熱者，用歸脾湯補(bǔ)脾之陽(yáng)以生血，人參養(yǎng)榮湯、正元丹，皆治之。由此可見(jiàn)，溫補(bǔ)脾陽(yáng)，能提高脾主運(yùn)化功能，加強(qiáng)了對(duì)飲食物的消化、吸收。氣血化生之源充足，人體全身各臟腑組織器官得到充分的營(yíng)養(yǎng)，以維持其正常的生理活動(dòng)。

2.2? 補(bǔ)脾陰

“補(bǔ)脾陰”是唐容川在臨床實(shí)踐中悟出的重要理論，一改前人崇尚溫補(bǔ)脾陽(yáng)之偏[9]。他認(rèn)為補(bǔ)脾陰是以存津液為依據(jù)，以開胃進(jìn)食為宗旨[10]，以煮飯為例，生動(dòng)形象指出“脾陰”類水，無(wú)水不能化水谷的道理，對(duì)于人體而言，脾陰虛就不能運(yùn)化飲食物，不能形成水谷精微，化生血液，如《臟腑病機(jī)論篇》曰：“脾陰虛又不能滋生血脈?！?/p>

在諸多血證中，唐氏指出“唾血”是由脾陰虛發(fā)展而來(lái)，在《唾血篇》曰：“今其血走泄胃中，為唾而出，是脾之陰分受病，而失其統(tǒng)血之常也。”根據(jù)臨床癥狀，唐氏提出了治療方藥：“脾經(jīng)陰虛，脈細(xì)數(shù)，津液枯，血不寧者，麥冬養(yǎng)榮湯加蒲黃阿膠，甲己化土湯加生地、花粉、人參、寸冬、藕節(jié)、側(cè)柏葉、萊菔汁、枳殼，皆滋利脾陰之要藥?！嘤星宄客傺吭绯跣?，血液滿口，唾出即凈，明晨又唾，乃臥后血不歸經(jīng)，溢出口中?！碧撟C如有脾不統(tǒng)血，必有怔忡、虛煩不眠等癥，用歸脾湯加丹皮、山梔、棕灰、五味子治之。由此可知，補(bǔ)脾陰是對(duì)此類血證治療效果較好，在臨床病證中應(yīng)值得推薦應(yīng)用。

2.3? 瀉脾熱（火）

脾經(jīng)有熱，要用瀉脾胃之火的方法。在目衄、齒衄的治療中，唐氏多用通脾瀉胃湯，如《目衄篇》曰：“陽(yáng)明脈起于承泣穴，淚竅出血，乃陽(yáng)明燥熱所攻發(fā)，……如風(fēng)熱重，大便閉者，通脾瀉胃湯治之。陽(yáng)明之脈，繞絡(luò)于目，故凡治目，多治陽(yáng)明?！蔽釃L觀《審視瑤函》外障目翳諸方，共一百零，而用大黃者七十余方，可知瀉陽(yáng)明胃經(jīng)之熱，是治目疾一大法門?！洱X衄篇》曰：“齒雖屬腎，而滿口之中皆屬于胃，以口乃胃之門戶故也。牙床尤為胃經(jīng)脈絡(luò)所繞，故凡衄血，皆是胃火上炎，血隨火動(dòng)，治法總以清理胃火為主。胃中實(shí)火，口渴齦腫，發(fā)熱便閉，脈洪數(shù)者，通脾瀉胃湯加蒲黃、藕節(jié)治之?！惫识芍?，對(duì)脾胃有熱（火）的治療，要用瀉火法進(jìn)行治療，通脾瀉胃湯是首選的常用方劑。

3 治氣以脾為主

《血證論》開卷首篇就提出了“陰陽(yáng)水火氣血論”，是以陰陽(yáng)為綱闡述人身中氣血水火的關(guān)系[11]?！叭酥簧恚煌怅庩?yáng)，而陰陽(yáng)二字，即是水火。水火二字，即是氣血，水即化氣，火即化血[12]?！碧剖险J(rèn)為，人體的正常生理活動(dòng)是陰陽(yáng)二氣運(yùn)動(dòng)所致，陰陽(yáng)就是水火，而水火是化生氣血之源[13]，這是對(duì)血證辨證論治的基礎(chǔ)[14]。如何理解“水即化氣”？唐氏從“氣著于物，復(fù)還為水”自然現(xiàn)象觀察，到“蓋人身之氣，生于臍下丹田氣海之中，臍下者腎與膀胱，水所歸宿之地也，……蒸其水使化為氣”人體內(nèi)水氣互化機(jī)制認(rèn)識(shí)，提出了“氣生于水，即能化水，水化于氣，亦能病氣。氣之所至，水亦無(wú)不至焉。”所以水氣關(guān)系異常，臨床則見(jiàn)水停不化，外則太陽(yáng)經(jīng)氣不利，不能汗出，內(nèi)則津液不生，痰飲互結(jié)，則病水也即病氣。總結(jié)而知?dú)馀c水本屬一家，治氣即是治水，治水即是治氣。

水即化氣，治氣即是治水。《臟腑病機(jī)論篇》曰：“氣雖生于腎中，然食氣入胃，脾經(jīng)化水，下輸于腎，腎之陽(yáng)氣，乃從水中蒸騰而上。清氣升而津液四布，濁氣降而水道下行。水道下行者，猶地有江河，以流其惡也。津液上升者，猶土膏脈動(dòng)，而雨露升也?！碧剖险J(rèn)為氣生于腎，飲食物入胃，經(jīng)脾運(yùn)化，形成水液，下輸于腎，經(jīng)腎中陽(yáng)氣蒸騰化為氣。人體的水液代謝是由肺、脾、腎等臟腑共同完成的，肺居上為“水之上源”，腎位下位“主水之臟”，脾居中焦，為脾有吸收、輸布水液，調(diào)節(jié)水液代謝的作用，為水液升降輸布之樞紐。所以脾在水液代謝、氣機(jī)升騰下達(dá)中起到了重要的作用。故唐氏提出治氣者必治脾為主，并從以下諸法進(jìn)行論治。

3.1? 和脾利水調(diào)氣

主要見(jiàn)于脾胃氣虛兼有痰濕者，面色萎白，語(yǔ)音低微，氣短乏力，不思飲食，或嘔吐泄瀉，飲食不化，唐氏選用六君子湯，和脾利水以調(diào)氣。在治療婦科帶下病時(shí)，亦用此法，如《崩帶篇》曰：“治宜和脾以利水。治脾即是治帶。治帶即治水也?！庇^腎著湯，用白術(shù)治腰痛如帶五千錢者，腎著名湯，明言是腎中水邪，著于帶脈，故從脾治之，以土治水，而帶脈自愈矣。即此可知女子帶證是水不清，濁證仍是水不清，不必強(qiáng)分，總以和脾利水為主，胃苓湯主之。雖兩病方藥不同，但治療原則相同，都是從脾論治，均是和脾利水。

3.2? 扶脾鎮(zhèn)水生氣

主要見(jiàn)于脾腎陽(yáng)虛，氣化不行，水濕內(nèi)停所致，唐氏選用真武湯，扶脾鎮(zhèn)水以生氣。他認(rèn)為水之主在腎，其制在脾，脾腎陽(yáng)虛不能化氣行水，則小便不利;陽(yáng)虛失去溫煦，則畏寒肢冷，四肢沉重或浮腫等。《醫(yī)宗金鑒》云：“真武者，北方司水之神也，以之名湯者，賴以鎮(zhèn)水之義也。夫人一身制水者，脾也;主水者，腎也;腎為胃關(guān)，聚水而從其類者。倘腎中無(wú)陽(yáng)，則脾之樞機(jī)雖運(yùn)，而腎之關(guān)門不開，水雖欲行，孰為之主，故水無(wú)主制，泛溢妄行而有是證也?！盵15]在《咳血篇》云：“痰飲沖肺，乃生咳嗽，故治痰飲以腎為主?！蹦I經(jīng)陽(yáng)虛不能鎮(zhèn)水，水氣泛上振寒喘咳者，用真武湯加細(xì)辛、干姜、五味子。所以，不論是脾陽(yáng)虛還是腎陽(yáng)虛，真武湯是為扶脾鎮(zhèn)水之名方。

3.3? 攻脾奪水通氣

主要見(jiàn)于痰火水飲內(nèi)結(jié)，氣機(jī)郁滯不通所致，臨床常見(jiàn)懸飲，水腫等，唐氏選用十棗、陷胸等湯攻脾奪水以通氣。《痞滿篇》云：“如水火交結(jié)，輕者為結(jié)胸，小陷胸湯主之;重者為陷胸，大陷胸湯治之?！笔畻棞ⅲù?、小）陷胸湯均來(lái)源于《傷寒論》，十棗湯能攻逐水飲，治療水飲停聚于胸脅及水腫實(shí)證等。小陷胸湯能清熱化痰、寬胸散結(jié)，主治痰熱互結(jié)、胸脘痞悶，按之則痛。大陷胸湯功在瀉熱、逐水?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“結(jié)胸之證，雖填塞于胸中異常滿悶，然純?yōu)橥飧兄L(fēng)熱內(nèi)陷，與胸中素蓄之水飲結(jié)成，縱有客氣上干至于動(dòng)膈，然仍阻于膈而未能上達(dá)，是以若枳實(shí)、厚樸一切開氣之藥皆無(wú)須用。惟重用大黃、芒硝以開痰而清熱，又慮大黃、芒硝之力雖猛，或難奏效于頃刻，故又少佐以甘遂，其性以攻決為用，異常迅速，與大黃、芒硝化合為方，立能清肅其空曠之府使毫無(wú)障礙，制此方者乃霹靂手段也?！盵16]對(duì)于痰火水飲互結(jié)之重癥，宜選用攻下逐水之重劑予以治療。

除以上三種方法以外，對(duì)于津液不足，壯火食氣之證，宜選用人參滋脾以益氣。對(duì)于熱病煩渴，內(nèi)熱燥咳之證，則選用花粉清脾以和氣。

唐容川作為“中西匯通派”代表人物之一，力主“匯通中西醫(yī)，厘正醫(yī)道，歸于一是”[17]，《血證論》是其最有價(jià)值的著作[18]，從其中可以看出，他對(duì)五臟“脾”的認(rèn)識(shí)尤為深刻，“從脾治血，從脾治氣”，對(duì)現(xiàn)今臨床仍有重要的指導(dǎo)意義，值得后世醫(yī)家借鑒應(yīng)用。

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