基于毒邪理論辨治神經(jīng)感染性疾病及代謝性腦病

周德生 譚惠中

〔摘要〕 應用毒邪理論指導神經(jīng)感染性疾病及代謝性腦病的辨治。認為其病機關鍵是內(nèi)外之毒，毒損腦絡、腦膜、玄府，傷及腦髓;毒邪壅滯，損傷津、血、精、髓等，腦髓失養(yǎng);由腦府神機受損致全身臟腑功能失調(diào)，神機失用。通過列舉病毒性腦膜炎、尿毒癥性腦病、肺性腦病、一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病4個醫(yī)案，闡明針對六淫特征及兼夾內(nèi)邪特征辨證用藥的中藥解毒方法，祛邪即解毒，排毒即解毒，扶正即解毒。同時，針對毒邪特征必須注重選擇配伍芳香或者苦寒入腦藥物解毒。

〔關鍵詞〕 毒邪;解毒;神經(jīng)感染性疾病;代謝性腦病;病毒性腦膜炎;尿毒癥性腦病;肺性腦病;一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.07.006

〔Abstract〕 This paper applied the theory of poisonous evil to guide the differentiation and treatment of neurological infectious diseases and metabolic encephalopathy. It is believed that the key of its pathogenesis is internal and external toxins， which damage brain collaterals， meninges， sweat pores， and brain marrow; toxin stagnation damages body fluid， blood， essence， marrow， etc.， causing brain marrow malnutrition; brain and vital activity being damaged causes dysfunction of Zang-Fu organs， which means vital activity dysfunction. By enumerating 4 cases of viral meningitis， uremic encephalopathy， pulmonary encephalopathy and carbon monoxide poisoning delayed encephalopathy， the detoxification method of traditional Chinese medicine according to syndrome differentiation and targeting at the characteristics of 6 pathogenic factors and internal evils， is clarified. Eliminating pathogens is detoxification， expelling toxins is detoxification， and reinforcing healthy Qi is detoxification. At the same time， targeting at the characteristics of poisonous evils， we must pay attention to the combination of aromatic or bitter cold medicines entering brain for detoxification.

〔Keywords〕 poisonous evil; detoxification; neurological infectious diseases; metabolic encephalopathy; viral meningitis; uremic encephalopathy; pulmonary encephalopathy; carbon monoxide poisoning delayed encephalopathy

神經(jīng)感染性疾病包括病毒、細菌、真菌、寄生蟲、螺旋體、立克次氏體等引起神經(jīng)感染，在臨床上主要表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦肉芽腫及感染性周圍神經(jīng)病等。代謝性腦病是由心、肺、腎、肝、胰及內(nèi)分泌腺等疾病所致，不同代謝產(chǎn)物如血氨、血糖、電介質(zhì)、有機酸、氨基酸、尿素等引起全腦功能紊亂的一種臨床綜合征，在臨床上主要表現(xiàn)為肝性腦病、尿毒癥性腦病及透析性腦病、有機酸代謝障礙性腦病、電解質(zhì)紊亂性腦病、可逆性大腦后部白質(zhì)腦病、線粒體腦病、過氧化物酶體病等。盡管代謝性腦病與腦部各種感染性疾病的西醫(yī)診療方法差異甚大，但是，從中醫(yī)學的觀點看，其共同的病因及病理因素是毒邪?！秲?nèi)經(jīng)》將顱內(nèi)感染稱為腦爍，《華佗神方》將發(fā)于泥丸宮者命名腦癰;《內(nèi)經(jīng)》對代謝性腦病認識不多，可以參考譫妄、神昏、厥逆等辨治。本文基于毒邪理論，結合臟腑學說、絡病學說、玄府學說探討代謝性腦病與腦部各種感染性疾病的病因病機特征，并闡述其辨治體會。

1 從毒邪理論認識腦病病因病機

基于毒邪理論認識毒致腦病病因病機，認為主要是內(nèi)外之毒，毒損腦絡、腦膜、玄府，傷及腦髓;毒邪壅滯，損傷津、血、精、髓等，腦髓失養(yǎng);由腦府神機受損致全身臟腑功能失調(diào)，神機失用。

1.1? 毒邪理論

根據(jù)現(xiàn)代漢語釋義，毒泛指在正常生命過程中機體內(nèi)不存在的物質(zhì)破壞機體組織結構和生理功能，或原本適應機體生命活動的物質(zhì)超過了生命機體的需求而對機體形成危害的物質(zhì)。中醫(yī)學中毒的含義非常廣泛，主要包括病名（陰陽毒、丹毒、臟毒等）、病因（火毒、濁毒、瘀毒等）、藥物屬性以及治法（解毒、排毒、攻毒等）幾個方面。

毒邪有內(nèi)外之分。外毒主要是指外感六淫之毒，如《素問·五常政大論》中所提到的“寒毒”“濕毒”“熱毒”“燥毒”“大風苛毒”等。王冰注曰：“夫毒者，皆五行標盛暴烈之氣所為也?！绷揪哂辛奶卣?，又有別于六淫的特征。六淫之毒較六淫致病能力強，故稱為六淫邪盛化毒、邪毒、病毒等等。當然，外毒還包括傳染性強的疫毒，如《金匱要略》“陰陽毒”，《醫(yī)貫》斷言為時行疫毒。《寓意草·辨黃鴻軒臂生癰癤之證并治驗》提出：“外因者，天時不正之時毒也，起居傳染之穢毒也;內(nèi)因者，醇酒厚味之熱毒也，郁怒橫決之火毒也?！睍r毒及穢毒皆屬于疫毒，與六淫之毒有區(qū)別，不在本文討論范圍。內(nèi)毒據(jù)其毒源不同分為附生之毒和本原之毒[1]，附生之毒附生于火、痰、濕、瘀等，本原之毒由內(nèi)而生，多因人體正氣虧損，臟腑功能失調(diào)，氣血失和，導致氣血逆亂、經(jīng)絡阻滯、水液代謝失常，濕甚蘊結為濁，濁甚蘊結日久釀致內(nèi)毒?！督饏T要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治》云：“毒，邪氣蘊結不解之謂。”濁邪穢濁、黏滯、膠著，如脂毒、糖毒、蛋白毒、微量元素毒、尿酸毒等，在體內(nèi)蓄積日久可轉化為濁毒[2]，毒邪伏藏于人體成為伏毒[3]，人體正氣尚可耐受制約毒邪，待正氣衰弱之時，遇感而發(fā)，損傷機體。濁毒與痰飲、瘀血同為病理產(chǎn)物性病因，三者之間既可相互兼夾，又可互為因果、相互轉化[2]。除此之外，藥毒[4]或者毒性物質(zhì)[5]也屬于毒邪范疇，為致病因素之一。

內(nèi)外之毒致病時往往互為因果，相互影響。外毒侵襲人體致臟腑功能失調(diào)，氣血津液運化失職而生內(nèi)毒;內(nèi)毒的生成又可耗傷正氣，使機體易感外毒，內(nèi)外之毒往往兼夾致病，共同損害人體。

1.2? 毒致腦病的病因病機

大腦是一個獨立的穩(wěn)定的生態(tài)系統(tǒng)，擁有與眾不同的防御體系和獨特的廢物清除程序。一般情況下，由于血腦屏障的完整性，毒邪不容易侵入顱腦?！端貑枴ご谭ㄕ摗分^：“氣出于腦，即不邪干?！薄吧裼问亍蛴行案伞！敝挥袣庋澨?，形體損傷，經(jīng)脈閉塞，髓海至陰起亟失常，神竅玄府生化障礙，元神衰弱不聚失其守位，即使毒邪不亢盛，也有可能為邪氣所湊。

毒邪在神經(jīng)感染性疾病及代謝性腦病中的致病特征：（1）六淫之毒，對腦髓的侵犯程度不一致?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸皞陲L者，上先受之?！薄端貑枴て娌≌摗吩唬骸八复蠛?，內(nèi)至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗贩Q：“諸躁狂越，皆屬于火?！薄督?jīng)方實驗錄·大承氣湯證》說：“毒者，因熱而生也”，“有易犯腦者，有不易犯腦者。”容易侵犯神經(jīng)的病毒現(xiàn)代稱之為嗜神經(jīng)病毒。正氣不足，邪毒上犯，毒損腦絡[6];通過“膜絡一體”（《釋名·釋形體》），由腦絡侵及腦膜，損傷“太一真元之氣”以及“幕絡一體之形”（《素問病機氣宜保命集·原脈論》）;毒邪侵“漬入血分，與血液合為一體”，“毒在血脈”，菀毒滯著，即“邪氣入臟入腑”（《讀醫(yī)隨筆·病在腸胃三焦大氣流行空虛之部與淫溢滯經(jīng)脈膜絡曲折深隱之部其治不同》），損傷腦髓玄府，熱傷神明[7]，發(fā)為腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎等神經(jīng)感染性疾病，出現(xiàn)神志癥狀。如果神昏者，“確為至危至急之候”。如急性重癥感染后，病程中產(chǎn)生的毒性物質(zhì)引起腦功能障礙或造成繼發(fā)性病理改變，發(fā)為感染中毒性腦病。（2）內(nèi)毒蓄積，上犯巔頂，阻抑清陽，蒙蔽神竅[8];或者損傷腦府的津、血、精、髓等，影響中樞系統(tǒng)[9]，神機失用而出現(xiàn)神志改變，發(fā)為代謝性腦病。當然，代謝性腦病屬于危重癥，機體氣血陰陽失調(diào)產(chǎn)生的內(nèi)毒和外來之毒，共同導致疾病的惡化。疾病不是簡單的停留在單臟器、單部位上，病情也不是簡單的虛實、寒熱，更多的表現(xiàn)為多臟器、多部位及寒熱虛實夾雜之象[10]。如肝性腦病病位在腦，病變臟腑主要責之肝、脾、腎，病性有實證、虛證之別。肝性腦病急性期的病機為濕熱、痰濁、瘀血、邪毒內(nèi)蘊，彌漫三焦，上擾清竅，神明逆亂;肝性腦病慢性期則以正虛邪實為主，因陰陽氣血衰敗，精神竭絕而致神明不用[11]。

2 基于毒邪理論辨治神經(jīng)感染性疾病及代謝性腦病治法方藥特色

在中西醫(yī)結合實踐中，基于毒邪理論辨治神經(jīng)感染性疾病和代謝性腦病病機特征，中藥特異解毒方法非常有限;但是，辨明具體疾病種類的病因、病位、病性、病邪、病勢、病程分期，分清邪正虛實，病證結合，多法兼施，隨癥治之，祛邪即解毒，排毒即解毒，扶正即解毒。

2.1? 辨證用藥同時，注重選擇配伍芳香或者苦寒入腦藥物

毒致腦病是一個復雜動態(tài)變化的過程。辨證應用中藥解毒，大致分為4類。（1）祛邪解毒法：針對毒邪種類性質(zhì)解毒，熱毒者清熱解毒，常用藥如金銀花、連翹、梔子、青黛、龍膽草、野菊花、黃連、黃芩、黃柏、白花蛇舌草、半枝蓮、貫眾、蚤休等。風毒者祛風解毒，常用藥如荊芥、防風、蔓荊子、藁本、羌活、獨活、威靈仙、天麻、鉤藤、海風藤、忍冬藤、前胡等。痰毒者豁痰解毒或化痰開竅解毒，常用藥如天竺黃、石菖蒲、膽南星、萊菔子、夏枯草、皂角刺、青礞石、全蝎、蜈蚣、僵蠶等。瘀毒者活血化瘀解毒，常用藥有蘇木、川芎、紅花、桃仁、川芎、虎杖、王不留行、鬼箭羽、三棱、莪術、乳香、沒藥等。氣結成毒者理氣散結，宣郁解毒，常用藥為柴胡、枳殼、香櫞、佛手、青皮、檳榔、郁金、香附、川楝子等。（2）排毒解毒法：包含解表、攻下、利尿三種方法，發(fā)汗解表使毒邪隨汗解或透毒外出，常用藥為麻黃、桂枝、金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、蟬蛻、葛根等;攻下法是通過通腑下積的方法而達到祛毒外出的目的，常用藥為大黃、芒硝、枳實、厚樸等;利尿法是用淡滲利尿之品如車前子、澤瀉、茯苓、扁蓄、小通草、滑石使毒隨小便而解。（3）扶正解毒法：機體正氣虧虛無力祛毒外出，以益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽之品如黃芪、黨參、白術、丹參、當歸、熟地黃、阿膠、枸杞、大棗、麥冬、天花粉、石斛、南沙參、肉桂、附子、干姜、細辛等扶助正氣，解毒外出。（4）特異解毒法：如單純皰疹病毒性腦炎用秦皮、防風，新型隱球菌腦炎用馬鞭草、紫丁香，尿毒癥腦病用生大黃、積雪草，橋本氏腦病用枯礬、黃藥子，肝性腦病用茵陳、人中黃等等。應用中藥特異解毒療效有限，但根據(jù)方證病機，針對毒邪特征用藥，方法靈活選擇范圍大。

六淫之毒，以風毒為主，或兼寒、熱、濕邪。內(nèi)生之毒，以濁毒為主，或兼痰濕、水飲、瘀熱。由單毒釀化多毒，諸毒冱結，毒邪侵入顱腦，為入腑入臟之病，往往由氣分傷及營血，多虛多實，虛實夾雜，虛實消長隨病程變化，治療上需要辨明標本虛實，扶正祛邪，多法兼施，雜合解毒。針對毒邪的六淫特征或者附生內(nèi)邪特征辨證用藥同時，針對毒邪的自身特征“邪盛暴烈”或“蘊結不解”，必須注重選擇配伍芳香或者苦寒入腦藥物：（1）芳香藥物解毒：白芷、艾葉、桂枝、石菖蒲、藿香、佩蘭、青蒿、草果、蒼術等等，辛香疏散風毒，或香燥芳化濁毒，宣展腦竅玄府氣機。（2）苦寒藥物解毒：連翹、牛蒡子、黃連、梔子、蓮子心、山豆根、苦參、虎杖、大黃等等，潛降清瀉熱毒，或苦燥清利濕毒，濕與熱分則濁化毒除。

2.2? 辨病用藥方面，注重多法雜合兼施

神經(jīng)感染性疾病及代謝性腦病病情復雜，必須注重腦部病位特殊性，多法兼施，雜合用藥。同時，代謝性腦病還必須注重原發(fā)病的治療。（1）醒腦開竅法：神經(jīng)感染性疾病及代謝性腦病無論有無神志障礙，都需要首先應用醒腦開竅法，選擇醒腦靜、清開靈、至寶丹、紫雪丹、安宮牛黃丸、蘇合香丸、行軍散（組成：姜粉、冰片、硼砂、硝石、雄黃、珍珠、牛黃、麝香）、安腦片（組成：人工牛黃、豬膽汁粉、朱砂、冰片、水牛角濃縮粉、珍珠、黃連、黃芩、梔子、雄黃、郁金、石膏、赭石、珍珠母、薄荷腦）、醒腦開竅丹（組成：天麻、牛黃、法半夏、石菖蒲、竹茹、膽南星、瓜蔞、黃連、熊膽、麝香、遠志、益智仁）等，或者復方中配伍疏通玄府醒腦開竅藥物，如石菖蒲、冰片、蘇合香、麝香、牛黃、天竺黃、人工麝香、人工牛黃、人工天竺黃等透過血腦屏障以發(fā)揮其醒腦開竅功效[12]。如膿毒癥相關性腦病首先使用醒腦靜注射液，因其病位在心腦清竅，由熱毒、痰濁、瘀血而致氣機逆亂，蒙蔽清竅，或氣血虛耗，陰陽衰竭，清竅失榮，與肝、脾、腎關系密切，病性以實邪致病居多[13]。（2）組合多種亞治法：由于毒邪的兼夾性，病位的廣泛性，病情的復雜性，針對疾病發(fā)生發(fā)展的各個環(huán)節(jié)，必須組合多種亞治法，雜合以治。研究表明，抗病毒中藥藥性組合規(guī)律為寒溫皆用，辛苦兼施;功效類別規(guī)律為多法共舉，不拘清法;藥性功效關聯(lián)規(guī)律為藥性為啟，功效相承[14]。如單純皰疹病毒性腦炎為風毒、濕熱、痰濁、瘀血、氣虛相挾致病。藥用野菊花、薄荷、土茯苓、乳香、沒藥、天麻、白術、炒蒺藜、炒蔓荊子、虎杖、茯苓、全蝎等。（3）治療原發(fā)病：代謝性腦病是一種危重的并發(fā)癥，積極治療原發(fā)病與并發(fā)癥，祛除誘因，才能有效清除代謝性腦病的各種毒素。如尿毒癥性腦病為陽虛水泛，濁毒上逆，溺毒入腦，損傷腦絡，表現(xiàn)為頭暈、嗜睡或胡言亂語、動作遲緩、肢體抽動等神志癥狀。針對毒癥及毒癥性腦病同時用藥治療，扶正祛邪與解毒排毒并用，既病防變，急治其標[15]，一者補腎培本、健運脾胃，二者通瀉濁毒、痰瘀同治。甚至配合中藥灌腸、中藥透析等等，采用中西醫(yī)結合治療方式以提高療效[16]。藥用山茱萸、杜仲、太子參、桂枝、陳皮、蒼術、山藥、大黃、土茯苓、萆薢、澤蘭、小通草、玉米須、鬼箭羽、忍冬藤、絡石藤等。

3 基于毒邪理論的腦病臨床醫(yī)案舉隅

3.1? 病毒性腦膜炎

羅某某，女，60歲，住院號：500950。因反復頭痛發(fā)熱20余天，加重2 d，于2018-10-05入院。患者訴于20 d前無明顯誘因感頭痛，以巔頂、右側顳部、枕部明顯，呈搏動性跳痛，痛時畏聲，無畏光流淚，休息后無緩解，自覺發(fā)熱，未監(jiān)測體溫，痛時嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡色物，非噴射性，伴頭暈，暈時感天旋地轉，視物模糊，時有右耳鳴及悶脹感，右耳聽力下降，2018-09-19于當?shù)乜h醫(yī)院住院，顱腦CT示腦內(nèi)多發(fā)陳舊性腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘病，腦萎縮，左側上頜竇黏膜下囊腫。住院期間3次發(fā)熱，最高達40.0 ℃，診斷為“多發(fā)陳舊性腔梗死”，予擴血管、抗血小板聚集、調(diào)脂、降壓、活血通絡及對癥支持治療（具體用藥不詳）后癥狀減輕，于2018-09-24出院。2018-10-03病情反復，患者又出現(xiàn)上述癥狀，未測體溫，在家未行特殊處理。入院癥見：頭痛，以巔頂、右側顳部、枕部明顯，呈搏動性跳痛，痛時畏聲，無畏光流淚，休息后無緩解，痛時嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡色物，非噴射性，發(fā)熱、無惡寒，伴頭暈，暈時感天旋地轉，視物模糊，時有右耳鳴及悶脹感，右耳聽力下降，右側肢體麻木，精神不振，納差，寐欠安，大便2日未解，小便正常。舌紅赤，苔黃干，脈弦數(shù)。既往有“高血壓病”病史5年，規(guī)律服用施慧達2.5 mg Qd，血壓控制可;有“冠心病”病史，未規(guī)律服藥。查體：T 37.8 ℃，R 20次/min，P 90次/min，Bp131/84 mmHg。神清，言語流利，反應遲鈍，對答部分切題。頸稍硬。左側巴氏征（±），余病理征（-）。實驗室檢查：血常規(guī)+CRP（-）;肝功能：球蛋白32.80 g/L;腎功能腎小球濾過率：76.13 mL/min;電解質(zhì)常規(guī)（-）;血脂常規(guī)：高密度脂蛋白膽固醇1.12 mmol/L;頸部+顱腦CTA：主動脈硬化，左鎖骨下動脈、椎基底動脈迂曲，右側胚胎型大腦后動脈，右側頸外動脈鈣化斑塊，管腔輕微狹窄，左側上頜竇黏膜下囊腫。腰椎穿刺檢查：腦脊液壓力190 mmH2O，氯115.60 mmol/L，蛋白質(zhì)965.00 mg/L。余項正常。腦脊液涂片：多量淋巴細胞。血中優(yōu)生優(yōu)育8項：巨細胞病毒IgG抗體25.660 U/mL，I型單純皰疹病毒IgG抗體6.00 COI，余正常。診斷：顱內(nèi)感染，病毒性腦膜炎。予阿昔洛韋抗病毒，蘭索拉唑護胃，熱毒寧清熱解毒。阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)斑，苯磺酸左旋氨氯地平降壓及對癥支持治療。中醫(yī)辨證為風熱濁毒上擾證，治以祛風通絡，清熱解毒，方以銀翹散化裁：連翹、金銀花、白菊花、梔子、黃芩、牛蒡子各10 g，薄荷、淡竹葉、荊芥穗、生大黃、淡豆豉、生甘草各6 g。3劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。2018-10-08患者頭痛較前減輕，午后及晚上低熱（體溫未超過38 ℃）時頭痛可加重，跳痛較前緩解，頭暈視物模糊緩解，精神較前好轉，舌紅赤，苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)辨證為肝膽濕熱阻絡，治以清利濕熱，解毒通絡。方以龍膽瀉肝湯化裁：炒梔子、黃芩、鹽澤瀉、赤芍、車前草、川芎、柴胡各10 g，生地黃、白芷、蔓荊子、當歸、銀柴胡各15 g，龍膽草、小通草、甘草各6 g，3劑。2018-10-11患者午后及晚上仍發(fā)熱，但體溫較前下降，波動在37.5 ℃左右，頭痛較前減輕，無明顯頭暈。神清語利，對答切題，反應較前靈敏。頸軟。復查腰椎穿刺：腦脊液壓力115 mmH2O，白細胞359.00×106/L，氯119.0 mmol/L，蛋白定量604.00 mg/L。血常規(guī)+CRP、結核抗體、電解質(zhì)、腦脊液優(yōu)生優(yōu)育8項、自身免疫性檢測指標均（-）。腦脊液蛋白下降，白細胞較前上升，予莫西沙星加強抗感染。中醫(yī)辨證為濕遏熱伏，濁毒壅盛，治以利濕化濁，清熱解毒，方以甘露消毒丹化裁：茵陳、廣藿香、連翹、石菖蒲、黃芩、川芎、銀柴胡、秦艽、白芷、射干各10 g，滑石粉、葛根各20 g，薄荷6 g，5劑。2018-10-13患者無發(fā)熱，無頭痛頭暈、惡心嘔吐，無耳鳴及悶脹感，精神可，納寐可。舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。病情明顯好轉，尚未達到出院指征，但患者及家屬要求出院，反復告知患者及家屬病情反復應及時住院并復查腰穿，守方甘露消毒丹化裁，帶藥7劑出院。

按：病毒性腦膜炎常急性或亞急性起病，以發(fā)熱、頭痛、肌痛等為主要表現(xiàn)，西醫(yī)抗病毒治療為常規(guī)手段。本病由病毒感染所致，因外感風邪，兼挾濕熱濁毒，濕熱交蒸，上擾清竅，侵犯腦絡、腦膜，故從毒邪論治，以銀翹散、龍膽瀉肝湯、甘露消毒飲等芳香、苦寒藥物貫穿病程始終，祛除毒邪。

3.2? 尿毒癥性腦病

王某某，男，67歲，住院號：421310。規(guī)律透析2年，動作遲緩1周，胡言亂語1 d。于2018-01-15 入院。代訴2016年1月確診為“慢性腎功能衰竭尿毒癥期”后，即開始規(guī)律血液透析治療，目前血液透析方案為“每2周5次血液透析，每月血液灌流1次”。癥見：1周前出現(xiàn)頭暈，偶有胡言亂語，咳嗽、咳白色粘痰，無惡寒發(fā)熱，胸悶氣促，動作遲緩，雙下肢不自主抽動，無浮腫，失眠，納差，腰部疼痛，小便1～2次/d，小便量200 mL/d，大便正常。舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。既往有高血壓病，糖尿病病史，降壓降糖藥服用不規(guī)律。查體：體溫36.6 ℃，脈搏74次/min，呼吸20次/min，血壓156/69 mmHg。左側巴氏征弱陽性。實驗室檢查：C反應蛋白25.65 mg/L;血常規(guī)：淋巴細胞百分比19.30%，紅細胞2.83×1012/L，血紅蛋白85.00 g/L;凝血功能：凝血酶原時間10.4 s;甲狀腺功能：游離三碘甲狀原氨酸267 pg/mL，游離甲狀腺素1.04 ng/dL， TSH 1.3905 mIU/mL;糖化血紅蛋白7.5%;腎功能：肌酐1 054.00 ？滋mol/L，尿素23.70 mmol/L，腎小球濾過率4.03 mL/min;電解質(zhì)：鈣2.14 mmo/L，鎂1.11 mmol/L，二氧化碳結合力17.00 mmol/L;心肌酶譜：肌紅蛋白612.00 ？滋g/L;腦鈉肽：10 927.00 pg/mL;甲狀旁腺素：376.60 pg/mL。診斷：（1）尿毒癥性腦病;（2）高血壓腎病，慢性腎功能不全尿毒癥期。行血液透析治療，予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉營養(yǎng)神經(jīng)，左卡尼汀、磷酸肌酸鈉、二丁酰環(huán)磷腺苷鈣護心，醒腦靜開竅醒腦。2018-01-16顱腦MRI+DWI示：雙側半卵圓中心基底節(jié)區(qū)、腦橋、雙側側腦室前角旁多發(fā)陳舊性腔梗灶，大致同前;右側小腦半球異常信號灶，考慮軟化灶;腦白質(zhì)脫髓鞘病變，腦萎縮;雙側篩竇炎。中醫(yī)辨證為脾腎虧虛，濁毒上犯證，治以補益脾腎，化痰解毒開竅，方以黃連溫膽湯化裁，處方：天竺黃、石菖蒲各15 g，黃芩、陳皮、炒神曲、炒谷芽、茯苓、白茅根、澤蘭各10 g，黃連、桂枝、竹茹、烏梅各5 g，甘草、小通草各6 g，3劑，每日1劑，水煎服。2018-01-18患者頭暈、咳嗽緩解，近兩天未出現(xiàn)胡言亂語，仍動作遲緩，雙下肢不自主抽動，舌紅，苔黃膩，脈弦細。血壓156/80 mmHg。中餐后2 h血糖16.8 mmol/L，尿常規(guī)+尿沉渣示：隱血++，尿白細胞脂酶+，尿蛋白+++，葡萄糖+++，紅細胞總數(shù)57.20個/？滋L，白細胞總數(shù)170.28個/？滋L。行血透治療，予卡維地洛、拜新同降壓，瑞格列奈降糖，琥珀酸亞鐵、葉酸糾正貧血，甲鈷胺穴位注射營養(yǎng)下肢神經(jīng)，中藥原方去烏梅、白茅根、小通草，加山茱萸、杜仲、忍冬藤、絡石藤各15 g，5劑。2018-01-23患者病情好轉，復查血常規(guī)：紅細胞3.27×1012/L，血紅蛋白98.00 g/L;血生化：總蛋白60.90 g/L，白蛋白36.00 g/L，肌酐1 014.00 ？滋mol/L，尿素15.40 mmol/L，尿酸507.00 ？滋mol/L，鎂1.12 mmol/L，二氧化碳結合力18.40 mmol/L，腎小球濾過率3.85 mL/min;行規(guī)律血液透析，守2018-01-18方7劑，帶藥出院。

按：由于尿毒癥腦病的臨床癥狀復雜，中醫(yī)可歸屬于“不寐”“癡呆”“厥證”“顫證”“癲證”等范疇，為正氣虛極，邪毒內(nèi)熾而生之變證。本案患者由于年老體衰，氣血虧虛，加之腎病久治不愈，邪毒蘊結，攻伐耗損，氣血陰陽俱損而腦髓筋脈失養(yǎng)，故見運動遲緩、雙下肢抽動，同時臟腑功能衰憊，氣血津液運行不暢，玄府開闔不利，從而釀生痰熱濁毒，損傷腦絡，上擾神明或因痰熱濁毒挾風走竄，犯腦沖心而令神明無所主，故見胡言亂語。本病病位在腦，病性屬本虛標實，辨證為脾腎虧虛，濁毒上犯證，故處方以山茱萸、杜仲、麥芽、谷芽補益脾腎，黃連、黃芩、白茅根之類清熱解毒，并天竺黃、石菖蒲化痰開竅醒神，桂枝與茯苓、澤蘭、小通草合用以通利降濁，后加用藤類藥物祛風通絡，去所兼之毒，如此便能使?jié)岫緷u去，氣血流暢，腦絡得養(yǎng)，玄府得通，神明漸復。

3.3? 肺性腦病

王某某，男，68歲，住院號：403033。因反復咳嗽咯痰、氣促2年余，加重伴嗜睡2 d，于2016-01-31 入院。2014年開始無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰、氣促，于市某醫(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，予止咳化痰及對癥支持處理（具體用藥不詳）癥狀好轉后出院，后未規(guī)律使用吸入特布他林，病情常反復發(fā)作。2 d前受涼后，上述癥狀進一步加重，并出現(xiàn)嗜睡。癥見：咳嗽咯痰，痰多難咯出，色黃，氣促，動則加重，坐位時緩解，疲乏無力，夜間陣發(fā)性呼吸困難，食納一般，二便調(diào)。舌紅，苔黃膩厚，脈弦數(shù)。查體：桶狀胸，雙側呼吸活動度降低，語顫減弱，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在濕性啰音。神經(jīng)系統(tǒng)病理征（-），血常規(guī)：白細胞 6.37×109/L，嗜中性粒細胞百分比87.7%;血氣分析：pH 7.40，PCO2 54.6 mmHg，PO2 48 mmHg，SO2 82.3%，BE 6.7 mmol/L，HCO3- 32.7 mmol/L。肺功能檢查示：FEV1/FVC 43.5%。胸部CT示：慢性支氣管炎、肺氣腫并左上肺及右下肺感染;雙上肺結核大部纖維化;脊柱側彎，頸椎退變C2/3-3/4椎間盤向后突出。診斷：（1）肺性腦病;（2）慢性阻塞性肺疾病急性加重肺心病;Ⅱ型呼吸衰竭。予間斷無創(chuàng)輔助通氣，哌拉西林他唑巴坦抗感染，痰熱清、氨溴索化痰清肺熱，特布他林、布地奈德擴張氣道并抗炎，多索茶堿平喘，泮托拉唑護胃，川芎嗪活血通絡，及對癥支持治療。中醫(yī)辨證為痰熱、濁毒上蒙神竅證，治以清熱解毒，燥濕化濁，滌痰開竅，方以菖蒲郁金湯合滌痰湯加減，處方：石菖蒲、天竺黃、茯苓、浙貝母各15 g，郁金、法半夏、枳實、竹茹、苦杏仁、桔梗、黃芩、虎杖、瓜蔞皮各10 g，陳皮、甘草各6 g，3劑，每日1劑，水煎服。2016-02-04患者神清，精神好轉，咳嗽咳痰，痰增多易咳，色黃白，量多，活動后仍有氣促，夜間仍感低熱，頭部發(fā)熱，無明顯口干，活動耐量較前增加，納食增，寐可，小便多，大便黃軟成形，無發(fā)熱、胸痛等不適。舌紅，中根部苔白膩厚，舌邊尖少苔，脈細滑。體查：測體溫夜間波動在37.0～37.6 ℃，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及干濕性啰音，以右肺干啰音及左下肺少量濕性啰音為主。復査血常規(guī)：白細胞4.51×109/L，嗜中性白細胞百分比70.50%，淋巴細胞百分比18.00%，紅細胞3.87×1012/L，血紅蛋白濃度117.00 g/L，提示感染較前好轉，輕度貧血。復查肺功能檢查示：FEV1/FVC 67.0%。中醫(yī)根據(jù)舌脈癥，辨為痰濁阻竅證兼有肺腎陰虛之象，治法：化痰濁開腦竅，輔以養(yǎng)陰清熱，處方：浙貝母、法半夏、竹茹、川芎、胡黃連各10 g，茯苓、地骨皮、石菖蒲、虎杖、紅景天、天花粉、麥冬、南沙參各15 g，桔梗、陳皮、甘草各6 g，3劑。2016-02-06精神可，胸悶氣促乏力明顯緩解，咳嗽時有，痰白易咳出，量少，無夜間陣發(fā)呼吸困難。查體：雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕性啰音。復查血氣分析pH 7.418，PCO2 62.3 mmHg， PO2 77.3 mmHg，

SO2 96.3%，BE 15.7mmol/L，HCO3- 37.8 mmol/L，提示呼酸并代堿Ⅱ型呼吸衰竭，缺氧較前改善。患者自覺癥狀好轉，要求出院，但仍有二氧化碳潴留，需繼續(xù)無創(chuàng)輔助通氣治療，囑其自備呼吸機家庭無創(chuàng)輔助通氣，守2016-02-04方7劑帶藥出院。

按：中醫(yī)稱肺性腦病為“肺厥”或“肺脹神昏”。本案患者年老體虛，病程日久，因反復咳喘，肺氣不足累及脾腎，氣血津液代謝失常，水濕聚而成痰，痰濁蘊結成毒，阻滯氣機，故見咳嗽咳痰、胸悶;上蒙清竅，故見神志改變，甚至嗜睡、昏迷。治以菖蒲郁金湯合滌痰湯加減，清熱燥濕滌痰，化濁解毒開竅。隨著出現(xiàn)肺腎陰虛之象，故加地骨皮、胡黃連、竹茹、天花粉、麥冬、南沙參養(yǎng)陰清熱。

3.4? 一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病

劉某某，女，16歲，住院號：376826。因神志模糊10 d，加重伴躁動不安3 d，于2015-03-08入院。代訴10 d前發(fā)現(xiàn)患者昏倒在家，屋內(nèi)彌漫濃烈煤氣刺鼻味，急送至某縣中醫(yī)院，顱腦MRI+CT（2015-03-02外院）示：雙側小腦半球、顳葉、基底節(jié)區(qū)及頂葉水腫。診斷為“一氧化碳中毒性腦病”，予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧治療后癥狀逐漸緩解，3 d前癥狀復發(fā)伴躁動不安，拒絕打針，甚至咬人，為進一步治療來我院就診。入院癥見：神志模糊，表情淡漠，面色晦滯，四肢亂動，躁動不安，有咬人、拔針等傷人自傷行為，無發(fā)熱、咳嗽咯痰，飲食一般，近3 d嘔吐胃內(nèi)容物1次，無咖啡渣樣物，無鮮血及酸臭味。大便10 d解1次，近2 d未解，有排氣，睡眠差。舌暗紅，苔薄黃，脈沉細。查體：欠配合。T 36.0 ℃，P 75次/min，R 18次/min，Bp 110/80 mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)病理征（-）。血常規(guī)：白細胞14.60×109/L，中性細胞數(shù)12.59×109/L，中性細胞比率86.31%，嗜酸性粒細胞0.02×109/L，淋巴細胞比率7.22%。診斷：一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病。予甲鈷胺、維生素B1、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉營養(yǎng)神經(jīng)，七葉皂苷鈉輕度脫水，長春西汀改善循環(huán)，維生素和門冬氨酸鉀鎂，臨時予苯巴比妥鎮(zhèn)靜及對癥支持治療。中醫(yī)診斷：狂病，辨證為瘀熱擾神，毒結腑實證。治法：重鎮(zhèn)安神，通腑瀉實，活血解毒。自擬方：生龍骨、生牡蠣、代赭石各20 g，連翹、虎杖、白花蛇舌草各15 g，生大黃、桃仁、紅花、丹參、黃連、朱茯神、薄荷各10 g，蓮子心3 g，生甘草6 g，3劑，水煎，服藥時兌入人工牛黃0.15 g，日1劑，早晚溫服。2015-03-12患者意識模糊，能簡單作答，頻繁出現(xiàn)頸部右側強直痙攣，無狂躁，無傷人自傷行為，納可，寐差。顱腦MRI+DWI：雙側蒼白球、顳葉、枕葉符合CO中毒改變。予地塞米松抗炎，地西泮、奧卡西平抗癲癇及對癥支持治療。主癥改變但病機未變，中醫(yī)診斷：癇病，守方3劑。2015-03-15患者精神狀態(tài)一般，意識稍模糊，表情淡漠，無痙攣發(fā)作，納一般，大便未解，小便失禁，舌暗，苔黃膩，脈數(shù)。辨證為痰火擾神，腑氣不通證，治以鎮(zhèn)驚醒神，清熱排毒，方以柴胡龍骨牡蠣湯合大承氣湯加減：生地黃30 g，煅龍骨、煅牡蠣、黨參、川芎、石菖蒲各15 g，柴胡、桂枝、法半夏、姜厚樸、黃芩、玄明粉、茯苓各10 g，生大黃、膽南星、生甘草各5 g，5劑，水煎服，早晚溫服。2015-03-20患者意識較前好轉，能簡短說話作答，無痙攣發(fā)作，納寐可，二便調(diào)。舌紅，苔薄黃膩，脈弦細。辨證為痰阻清竅，治以化痰開竅，解毒通絡，予化痰通絡湯化裁：生龍骨、生牡蠣、首烏藤各30 g，茯苓15 g，石菖蒲、郁金、法半夏、枳實、竹茹、天麻、僵蠶、陳皮各10 g，遠志、甘草各6 g，全蝎3 g，7劑。2015-03-28神清，無其他不適，準予出院。

按：一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病屬于中醫(yī)學“狂病”“癇病”“癡呆”等神志病范疇。本案一氧化碳中毒患者經(jīng)治療恢復意識后，經(jīng)過一段假愈期，再次出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，其病機為腑實、瘀熱、毒邪蘊結不解，玄府神竅不通，氣化不及則神機失用，升降不利則神機錯亂。治療原則是，上病下治，回環(huán)中土，疏利樞轉，解毒排毒，神機運轉才能恢復。

4 結語

六淫之邪無毒不犯人，濁毒與風、熱、寒、燥、濕、痰、瘀等結合，成為反映整體病機狀態(tài)的證素概念之一。吉益東洞《類聚方·凡例》指出：“醫(yī)之處方也，隨證以移，唯其于同也，萬病一方;唯其于變也，一毒萬方。”漢方醫(yī)學基于氣血水理論，確立了去毒為治病的唯一法則。萬病一毒說[17]雖然言過其實，但從毒邪理論辨治神經(jīng)感染性疾病及代謝性腦病，中醫(yī)解毒治法已經(jīng)大大超越了前人的思維模式[18]，解毒治法仍然是中西醫(yī)結合精準治療的臨床原則之一。

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