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    股骨干骨折閉合復(fù)位后骨折不愈合的原因探析

    2019-09-10 14:45:36周波
    醫(yī)學(xué)食療與健康 2019年6期

    周波

    [關(guān)鍵詞]股骨干骨折閉合復(fù)位;骨折不愈合;帶鎖髓內(nèi)釘固定

    [中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249(2019)06-0298-01

    股骨干骨折因為獨特的解剖學(xué)特點決定了其血供較為豐富,使用閉合復(fù)位后帶鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折受到大多數(shù)臨床骨科醫(yī)生的青睞。但股骨干骨折閉合復(fù)位后經(jīng)常會出現(xiàn)骨折不愈合,其不愈合率占全身骨折的6%-10%。本文就股骨干骨折閉合復(fù)位后骨折不愈合的原因做一綜述。

    1股骨干骨折不愈合的診斷

    股骨干骨折不愈合的診斷標準應(yīng)該參照FDA骨折不愈合的診斷標準(1986):骨折在治療9個月后仍然未見愈合,并且3個月內(nèi)無愈合傾向的病例可被認定為骨折不愈合。臨床表現(xiàn)骨折處壓痛明顯,同時伴有患肢活動受限、異?;顒?,X線、CT檢查可見骨折斷端間隙存在,無連續(xù)骨痂形成。

    感染作為骨折不愈合中最常見的并發(fā)癥之一,通常也輔助診斷骨折不愈合。實驗室檢查包括全血細胞檢查、血沉、C反應(yīng)蛋白。放射性核素掃描、核磁共振(MRI)在急性或慢性的骨與軟組織感染診斷中具有一定的優(yōu)勢。MRI通過多平面、不同信號的重建與分析使感染的具體區(qū)域更加精確。

    2股骨干骨折不愈合的分型

    依據(jù)骨折不愈合發(fā)生部位的影像學(xué)表現(xiàn),可將股骨干骨折不愈合分為血管豐富型與缺血管型。血管豐富型骨折不愈合的血供條件良好,血運豐富。引起該類型骨折不愈合的主要原因為復(fù)位不理想和骨折端力學(xué)環(huán)境不穩(wěn)定。一旦消除上述原因,骨折不愈合往往可以很快糾正。血管豐富型骨折不愈合還可分為以下幾個亞型:(1)馬蹄樣骨折不愈合(2)象腿樣骨折不愈合(3)營養(yǎng)不良性骨折不愈合。在缺血管型骨折不愈合中,骨折端的血供差,骨痂形成極少而導(dǎo)致斷端修復(fù)重建的功能缺失。通常通過重建骨干的軸線、恢復(fù)斷端的穩(wěn)定性、加強骨折端的成骨活動來達到治療該類型骨折不愈合的目的。缺血型骨折不愈合也可細分為以下幾個類型:(1)粉碎型骨折不愈合(2)楔形扭曲骨折不愈合(3)缺損型骨折不愈合。

    依據(jù)骨折不愈合的部位是否伴有感染,也可將股骨干骨折不愈合分為感染型和非感染型兩種類型。

    3股骨干骨折不愈合的原因

    Shin等通過對成人股骨干骨折復(fù)位固定術(shù)后患者隨訪2年發(fā)現(xiàn),骨折的愈合時間與骨折分型存在正相關(guān)關(guān)系,骨折不愈合的概率隨著分型的加重而升高。文獻報道,股骨干骨折閉合復(fù)位后骨折不愈合及延遲愈合的原因比較復(fù)雜,既有患者自身的因素,又存在手術(shù)治療過程中出現(xiàn)力學(xué)、血運環(huán)境因素等。

    3.1骨折端血運不足

    股骨干骨折多數(shù)由于強大暴力導(dǎo)致,高能量的創(chuàng)傷常常導(dǎo)致骨折部分軟組織嚴重挫傷,骨折更復(fù)雜、更碎裂、位移更大,血管和軟組織損傷更加嚴重,骨折不愈合和骨不連的風(fēng)險也較大。

    骨折部位血管分布是影響骨折愈合的最重要的因素之一,如果骨折斷端因創(chuàng)傷導(dǎo)致血液供應(yīng)缺少或梗死,則會導(dǎo)致骨折不愈合或延遲愈合。股骨干骨折相比于干骺端骨折血運較少,嚴重的股骨干粉碎骨折在閉合復(fù)位后的骨折時間相比于干骺端骨折的愈合時間較長。一些特殊部位骨折如髕骨下極骨折、腓骨下1/3段骨折、足舟骨中斷1/3(約11%人群在此部位無血運循環(huán))骨折等,也極易引起骨折不愈合或延遲愈合。

    炎性血腫在骨折愈合進程中也發(fā)揮著重要的作用,根據(jù)骨折分型,股骨干骨折可分為橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、Y形骨折、粉碎性骨折等類別。研究表明,粉碎性骨折(OR=2.21,P=0.04)與橫形骨折(OR=1.90,P=0.22)相比,粉碎性骨折更加容易出現(xiàn)骨折不愈合。

    3.2機械性不穩(wěn)定

    機械性不穩(wěn)定是指骨折端存在過度不穩(wěn)定和移位,可能原因包括嚴重粉碎性骨折造成骨折兩端無直接接觸,內(nèi)固定與股骨干接觸面存在較大空隙等原因?qū)е聝?nèi)固定不可靠,從而導(dǎo)致內(nèi)固定鋼板松動、內(nèi)固定物強度不足而影響骨折愈合。在于在股骨干骨折手術(shù)中,許多患者均具有I期植骨的適應(yīng)癥,若對于閉合性骨折僅行閉合復(fù)位內(nèi)固定,骨缺損形成的機械性不穩(wěn)定可造成嚴重的骨折不愈合或延遲愈合。

    3.3骨折端BMP-2含量增高

    骨折區(qū)的BMP-2的含量高低對股骨干骨折愈合速度和強度都能產(chǎn)生明顯的影響。由于創(chuàng)傷因素的影響,骨折端局部骨膜成骨細胞、間充質(zhì)細胞增加,使局部BMP-2高表達細胞增多,BMP-2濃度增高,促進間充質(zhì)細胞向成骨細胞和成軟骨細胞轉(zhuǎn)化,同時又刺激細胞增多,造成了BMP-2高表達細胞數(shù)量進一步增加,形成正反饋效應(yīng)。BMP-2在骨折斷端中骨折端向遠端骨折區(qū)擴散,濃度則呈梯度降低,低濃度的BMP-2不能有效促進間充質(zhì)細胞向成軟骨及成骨細胞轉(zhuǎn)化,刺激細胞增殖能力也相對較差,從而影響了股骨干骨折的正常愈合,導(dǎo)致股骨干骨折的延遲愈合或者不愈合。

    3.4術(shù)后未行有效功能鍛煉

    早期負重行走對患者的骨折愈合及功能鍛煉均具有十分重要的意義,患者術(shù)后功能鍛煉應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)后骨折的穩(wěn)定性以及骨痂生長的情況,嚴重按照醫(yī)師的指導(dǎo)下進行。骨折端適當(dāng)?shù)膽?yīng)力刺激能夠促進骨折的愈合,但是過早的屈膝鍛煉或者下地行走可導(dǎo)致斷端移位或者內(nèi)固定的松動斷裂,從而導(dǎo)致股骨干骨折的不愈合及延遲愈合。

    康復(fù)訓(xùn)練是骨折治療過程中非常重要的環(huán)節(jié),適時、適當(dāng)?shù)娜砗途植坑?xùn)練可最大程度幫助股骨干骨折患者恢復(fù)肢體功能,減少骨折術(shù)后后遺癥及骨折并發(fā)癥的發(fā)生。文獻報道,股骨干骨折閉合復(fù)位經(jīng)髓內(nèi)釘固定治療患者延遲12周后開始負重訓(xùn)練就發(fā)生了骨折不愈合(P=0.002)

    4總結(jié)

    針對股骨干閉合復(fù)位骨折不愈合患者,可能有一種或幾種危險因素同時存在。綜合考慮這些因素,可以讓,臨床醫(yī)生更加易于對患者治療效果進行預(yù)測。除患者自身內(nèi)在因素難以改變之外,其他非自身因素或多或少均可認為調(diào)控,尤其是治療因素的臨床可控程度較高,可避免大量誘發(fā)因素。在股骨干骨折不愈合的治療過程中,臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能改善患者內(nèi)在因素,嚴格控制環(huán)境因素,正確評估創(chuàng)傷因素,并結(jié)合患者具體情況及醫(yī)療條件,運用適當(dāng)治療手段,保證其規(guī)范實施,以減少股骨干骨折不愈合的發(fā)生。

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