聚焦難點(diǎn) 把醫(yī)?；菝衤鋵?shí)落細(xì)

周英

2019年是全省醫(yī)療保障事業(yè)在新時(shí)代新起點(diǎn)上開局起步的第一年。醫(yī)療保障部門堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，聚焦“看病難”“看病貴”問題，攻堅(jiān)克難、勇于創(chuàng)新，推動(dòng)重點(diǎn)改革取得突破，推進(jìn)健全完善制度、規(guī)范耗材招采、打擊欺詐騙保、實(shí)施醫(yī)保扶貧等各項(xiàng)重點(diǎn)工作，辦好民生實(shí)事，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感幸福感安全感。

健全完善制度，讓群眾公平享有醫(yī)療保障

堅(jiān)持著眼長遠(yuǎn)，聚焦解決制度碎片化、不規(guī)范、不平衡問題，健全完善一系列重要醫(yī)療保障制度，不斷增強(qiáng)制度公平性、統(tǒng)一性和規(guī)范性。

推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。為有效解決統(tǒng)籌層次過低帶來的政策碎片化、基金風(fēng)險(xiǎn)大、公共服務(wù)不統(tǒng)一等矛盾問題，在全省建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度。從2020年1月1日起，全面推進(jìn)實(shí)施基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度，在增強(qiáng)醫(yī)療保障制度公平性、提升基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力上邁出了關(guān)鍵步伐，為推進(jìn)群眾公平就醫(yī)、平等享受醫(yī)療資源打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。制定出臺(tái)《建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)意見》，在設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、待遇水平、招標(biāo)投標(biāo)管理、資金管理、合同管理及經(jīng)辦服務(wù)“八統(tǒng)一”，將最低支付比例由50%以上提高到60%以上，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，不設(shè)最高支付限額，進(jìn)一步減輕大病患者個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、因病返貧。

建立城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制。制定城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實(shí)施方案，明確政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例要達(dá)到50%以上，統(tǒng)籌基金最高支付限額原則上不低于800元;同時(shí)患有“兩病”的參?；颊?，最高支付限額適當(dāng)增加，在全國處于較高水平，可惠及全省約300萬患者。

全面推進(jìn)抗癌藥政策落地。及時(shí)推進(jìn)國家新一輪談判的17種抗癌藥落地，創(chuàng)新實(shí)施“雙通道三定點(diǎn)”管理，今年以來醫(yī)保基金支付391億元，受益人數(shù)6.23萬人次，平均實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)61.7%，幫助群眾用得起、用上了更多救命救急的好藥。

推進(jìn)重點(diǎn)改革，切實(shí)降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)

堅(jiān)持系統(tǒng)性思維，積極發(fā)揮醫(yī)保引領(lǐng)性、基礎(chǔ)性作用，全面深化醫(yī)保重點(diǎn)領(lǐng)域改革，創(chuàng)造性地制定出臺(tái)多項(xiàng)政策舉措，努力為人民群眾提供更合理的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

率先開展高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟帶量采購。虛高的醫(yī)用耗材價(jià)格是導(dǎo)致看病貴的重要原因之一。由于高值醫(yī)用耗材分類和編碼不統(tǒng)一，缺少權(quán)威質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，沒有現(xiàn)成經(jīng)驗(yàn)可供借鑒，成為醫(yī)藥招采改革領(lǐng)域“最難啃的骨頭”。面對(duì)這一頑瘴痼疾，通過“省級(jí)組織、聯(lián)盟采購、平臺(tái)操作、結(jié)果共享”的方式，先后聚焦心臟支架、起搏器、冠脈球囊、人工晶體、人工髖關(guān)節(jié)等5類高值醫(yī)用耗材的381個(gè)品種，率先在全國開展兩輪聯(lián)盟帶量采購，全省參與聯(lián)盟采購公立醫(yī)院超過100家，單個(gè)品種最大降幅為81%，預(yù)計(jì)全年可節(jié)約資金9億元，人民群眾相關(guān)費(fèi)用負(fù)擔(dān)大幅下降。

推進(jìn)“4+7”藥品招采擴(kuò)圍落地。按照國家“4+7”藥品招采試點(diǎn)改革工作的總體安排和時(shí)間進(jìn)度，細(xì)化實(shí)施方案，抓好貫徹落實(shí)。試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍工作全面推開后，我省25種藥品價(jià)格將大幅下降，平均降幅約為59%，將極大降低相關(guān)群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

深化醫(yī)保支付方式改革。堅(jiān)持以試點(diǎn)為抓手，完善醫(yī)保支付政策設(shè)計(jì)，結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理，指導(dǎo)各地合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)，發(fā)布各設(shè)區(qū)市按病種付費(fèi)目錄，發(fā)揮醫(yī)保支付引導(dǎo)和約束作用，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)成本，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。目前，全省所有統(tǒng)籌地區(qū)全面實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?？傤~控制，實(shí)施總額控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌基金支出占統(tǒng)籌基金總支出的比例達(dá)到86%。

打擊欺詐騙保，有力維護(hù)醫(yī)保基金安全

堅(jiān)持按照堵漏洞、強(qiáng)監(jiān)管、重懲處、嚴(yán)震懾的要求，組織開展“醫(yī)保基金監(jiān)管年”活動(dòng)，打擊欺詐騙保，絕不讓醫(yī)?；鹱?yōu)椤疤粕狻薄?/p>

持續(xù)加大打擊欺詐騙保力度。組織開展基金監(jiān)管年活動(dòng)，建立飛行檢查工作機(jī)制，會(huì)同公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)等四部門成立省級(jí)抽查組，飛行檢查定點(diǎn)二級(jí)及以上醫(yī)藥機(jī)構(gòu)39家。開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋，追回醫(yī)?；鸷瓦`約金2.6億元，守好老百姓的“救命錢”“保命錢”。

建立健全基金監(jiān)管制度機(jī)制。制定出臺(tái)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》《欺詐騙保舉報(bào)線索處理暫行辦法》，先后獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人24名，兌現(xiàn)獎(jiǎng)金2.42萬元，推動(dòng)全社會(huì)共同維護(hù)7800萬參保人的基金安全。著手制定醫(yī)保“兩定”機(jī)構(gòu)失信行為懲戒辦法，促進(jìn)行業(yè)自律，著力構(gòu)建不敢違、不愿違、不能違的社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)基金監(jiān)管制度體系建設(shè)。

優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)，群眾獲得感不斷提升

牢固樹立以人為本的工作理念，飽含真心真情為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保公共服務(wù)。

全省異地就醫(yī)門診與滬浙實(shí)現(xiàn)持卡直接結(jié)算。順應(yīng)長三角一體化國家戰(zhàn)略，更好促進(jìn)人員等要素流動(dòng)， 6月末全省75個(gè)統(tǒng)籌區(qū)全部實(shí)現(xiàn)與上海異地就醫(yī)門診直接結(jié)算，11月末實(shí)現(xiàn)與浙江部分地區(qū)門診直接結(jié)算;開通長三角門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)2545家，占長三角開通定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的64.94%，有效滿足了異地就醫(yī)人員的門診需求，從一個(gè)重要方面讓長三角一體化發(fā)展為群眾帶來切身實(shí)惠。

跨省異地就醫(yī)服務(wù)更加優(yōu)化。醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)更加廣泛，全省所有統(tǒng)籌區(qū)縣級(jí)醫(yī)院全部納入異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)范圍，目前跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)3264家，數(shù)量居全國第一;登記備案更加便捷，各市均可通過手機(jī)APP、微信公眾號(hào)、門戶網(wǎng)站、自助一體機(jī)等方式實(shí)現(xiàn)“不見面”備案;服務(wù)更加標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，統(tǒng)一全省異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，進(jìn)一步規(guī)范參保人員異地就醫(yī)相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)，明確異地就醫(yī)待遇政策;零星報(bào)銷更加規(guī)范，明確公示手工報(bào)銷所需材料，取消不必要的證明材料。今年以來，全省實(shí)現(xiàn)雙向跨省異地住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算29.22萬人次，費(fèi)用總額70.61億元，同比分別增長140.69%、149.59%，廣大參保人員的獲得感不斷提升。

精準(zhǔn)醫(yī)保扶貧，防范化解因病致貧返貧

堅(jiān)決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于精準(zhǔn)脫貧、打贏打好脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的部署要求，立足當(dāng)前、著眼長遠(yuǎn)，精準(zhǔn)施策、綜合保障，制定出臺(tái)并組織實(shí)施《江蘇省醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018—2020年）》，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等各項(xiàng)政策制度的銜接協(xié)同，實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)有資助、待遇支付有傾斜、基本保障有邊界、管理服務(wù)更便捷。今年累計(jì)對(duì)352.5萬名貧困人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分實(shí)行了全額補(bǔ)助，補(bǔ)助金額達(dá)10億元，努力實(shí)現(xiàn)“一人不漏、一戶不落”的參保目標(biāo);大病保險(xiǎn)受益人數(shù)70.3萬人，比去年同期增加21.28萬人，增長57.7%。前三季度，救助困難群眾564.78萬人次，救助資金21.22億元，醫(yī)療救助比例達(dá)70%以上，一定程度上緩解了因病致貧、因病返貧。

新時(shí)代、新要求、新起點(diǎn)，醫(yī)保部門將堅(jiān)決扛起全面建設(shè)中國特色醫(yī)療保障制度體系的歷史重任，堅(jiān)持醫(yī)療保障是重大民生工程的職能定位，更加注重公平統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)整個(gè)醫(yī)保制度體系運(yùn)轉(zhuǎn)更加高效、流暢，為人民群眾提供更加公平可及的醫(yī)療保障;更加注重改革創(chuàng)新，引導(dǎo)藥品耗材價(jià)格逐步趨于合理，為人民群眾提供更合理、能管用的醫(yī)療服務(wù);更加注重管理服務(wù)，不斷提升醫(yī)療保障管理服務(wù)質(zhì)量和績效，為群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保公共服務(wù)，全力推動(dòng)全省醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展走在前列，不斷開創(chuàng)中國特色醫(yī)療保障制度江蘇實(shí)踐新局面，更好滿足人民群眾對(duì)更高質(zhì)量醫(yī)療保障和健康生活的需求。

（作者系江蘇省醫(yī)療保障局黨組書記、局長）

責(zé)任編輯：陳學(xué)科