個性化干預對康復期腦卒中患者的影響

崔靜舒，梁 潔，劉春蘭，何小青，陸成紅，劉小宇 （廣東省湛江中心人民醫(yī)院，廣東湛江 524037）

中國是卒中大國，在全球3 000萬卒中患者中，中國占1/3，卒中已成為中國人口死亡和致殘的第一位。腦卒中后的偏癱康復是一個漫長而艱難的過程，大多數(shù)偏癱患者需要回到社區(qū)或家庭繼續(xù)進行肢體康復。因此，具有高復發(fā)率、高致殘率和高病死率特點的腦卒中已成為威脅我國中老年人健康的首要公共衛(wèi)生問題。近些年的研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后患者的藥物依從性不容樂觀[1]，而良好的藥物依從性是減少腦卒中復發(fā)的保障。患者出院后二級預防藥物的依從性隨著時間的延遲而逐漸下降，如果能夠把個體化干預融入到社區(qū)或家庭康復，真正減少腦卒中偏癱患者的殘疾率，就能減輕家庭和社會的負擔。本院自2018年5月利用定期電話(或微信)隨訪對康復期腦卒中患者實施個性化干預，通過教育和監(jiān)督以提高患者的二級預防依從性及預后。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月1日－4月30日在我院神經(jīng)內(nèi)科因腦卒中住院后出院的患者40例設(shè)為對照組，同時選取2018年5月1日－8月30日在同病區(qū)同類疾病患者40例設(shè)為實驗組。入選標準：(1)年齡18～80歲；(2)符合2005年全國腦血管病防治指南中的診斷標準；(3)首次發(fā)作急性期腦梗死；(4)發(fā)病48 h內(nèi)入院；(5)神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分為2～18分；(6)所有患者均簽訂知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。排除標準：(1)存在嚴重的心肺肝腎及胃腸道疾病者；(2)有智力、聽力、語言及精神障礙者；(3)存在顱內(nèi)腫瘤或全身惡性腫瘤者；(4)病情嚴重惡化或存在嚴重器官衰竭者；(5)隨訪資料不全者。

對照組男29例，女11例，年齡36～90歲，平均年齡(67.96±7.66)歲；左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱16例；病程平均(57.94±2.67) d；NIHSS評分(13.95±0.51)分。實驗組男28例，女12例；年齡35～91歲，平均年齡(68.04±8.38)歲；左側(cè)偏癱25例，右側(cè)偏癱15例；病程平均(58.04±2.38) d；NIHSS評分(14.04±0.38)分。兩組患者的病情、病程、NIHSS評分、血壓、血糖、血脂等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均按腦血管病危險因素行常規(guī)治療，依血壓、血糖、血脂等指標異常情況作對應治療，包括：(1)降壓治療，選擇使用一種降壓藥或二聯(lián)、三聯(lián)降壓用藥；(2)糖尿病規(guī)范治療；(3)降脂治療，應用他汀類藥物或聯(lián)合用藥。出院前兩組患者均監(jiān)測血壓，并于清晨空腹抽取患者靜脈血清，做空腹血糖、血脂生化指標總蛋白(TP)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG) 等項目檢測。

1.3 教育模式

對照組實施基本的健康宣教，與患者及家屬解釋、溝通，解答疑難，并做好出院用藥和康復訓練指導，囑咐患者于出院1周、1個月、3個月后復查。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，先測試患者的認知和心理，再制定個性化宣教計劃并實施，出院后定期電話(或微信)隨訪3個月，然后評價效果。具體如下：(1)成立宣教小組：由科內(nèi)專業(yè)能力較強、工作熱情的5名護理骨干組成，選派其中1名高職稱護士擔任小組長，邀請本神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師、主治醫(yī)師各1名參加。小組討論并確定時間安排和干預方案，宣教資料由本科室的護理專家審核，宣教的內(nèi)容按科內(nèi)制定的健康小冊《腦卒中患者健康指南》，每位患者均有一名護士負責，每次護理干預均有記錄并保存。(2)建立隨訪檔案：責任護士在患者出院當天，將患者基本信息記錄建檔，資料包括患者姓名、性別、年齡、文化程度、住址、家庭電話或手機號碼、診斷、康復狀態(tài)等，并記錄近期的血壓、心率、體質(zhì)量、血糖、血脂等指標，以及飲食、作息和運動量等生活習慣。(3)調(diào)查知曉度：發(fā)放《康復期腦卒中患者認知測試表》，了解患者及家屬掌握健康知識情況，如知道所服藥物的作用療效及不良反應、合理搭配食物、低脂低鹽飲食、堅持按時服藥、保持體質(zhì)量不超標等，是否有定期規(guī)律運動、保持個人清潔勤換衣服、早睡早起避免疲勞等良好習慣，是否有經(jīng)常向?qū)I(yè)人士咨詢健康知識活動，建立服藥日志，經(jīng)常自測脈搏、血壓和血糖等。(4)個性化輔導：根據(jù)調(diào)查的結(jié)果進行針對性健康教育，讓患者對疾病防治有充分的準備和認知，引導患者積極按照醫(yī)囑的要求執(zhí)行，配合護理措施和藥物預防。主要從以下幾方面干預，如遵醫(yī)用藥、合理飲食、按時休息、適當鍛煉、預防感染、戒煙限酒、定期復查。保持思想放松、情緒穩(wěn)定，以良好的心態(tài)接受治療。(5)定時服藥：幫助建立服藥日志，教會患者或家屬在小冊上記錄服藥、飲食、作息、自我感受等情況，便于醫(yī)護人員跟進和了解患者情況。(6)重要指標監(jiān)管：藥物治療是二級預防的重要措施，包括抗血栓治療、控制高血壓、治療糖尿病、積極降血脂、戒煙、控制體質(zhì)量等措施，重點關(guān)注患者的血壓、血糖、心率、體質(zhì)量等指標變化。出院前教會患者或家屬在家自測。(7)出院后的延續(xù)服務：患者出院當天，由責任護士采用《出院準備服務評價表》對患者進行出院前評價，從交談和觀察中了解患者及家屬對服藥、飲食控制、規(guī)律運動、血壓與體質(zhì)量的檢測等認識，把這些作為電話(或微信)隨訪的內(nèi)容，督促患者在家遵從治療。(8)電話(或微信)隨訪：責任護士在患者出院后第3天開始電話隨訪或微信交流，以后按每周1次的頻次進行電話追蹤持續(xù)至出院后3個月止，提醒患者按時服藥、適量進食和合理鍛煉等。醫(yī)務人員可通過微信向患者及家屬講解、發(fā)放和宣傳健康信息，患者及家屬可隨時從微信群向醫(yī)護人員討教康復中遇到的問題。

1.4 評價指標

1.4.1 服藥依從性 從患者記錄的服藥日志了解其服藥依從性[2]，統(tǒng)計其每天服藥次數(shù)，匯總后按公式計算(服藥依從率=實際服藥次數(shù)/本應服藥次數(shù)×100%)。依從性分為優(yōu)良、差兩個檔次：≥90%為優(yōu)良，<90%為差。

1.4.2 血壓(Hp)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、低密度脂蛋白(LDL)測定 晨起前自測血壓，取近1周內(nèi)血壓的平均值；出院1周、1個月、3個月后分別在清晨空腹抽取患者靜脈血清檢測HbAlc和LDL。Hp<140/90 mmHg、HbAlc≤7%、LDL<1.8 mmol/L為達標[3]。

1.4.3 基本生活活動能力(BADL)評定 患者于出院3個月后采用Barthel指數(shù)量表進行評價[4-5]，包含10個條目，總分為0～100分，>60分表示患者基本可以自理，41～60分表示患者需要幫助，20～40分表示患者很需要照顧，<20分表示患者生活完全需要照顧。

1.4.4 輔助生活活動能力(IADL)[6]評定 IADL反映較精細的運動功能，包括自理活動、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行進、交流、社會認知，采用評估工具功能獨立性評定(FIM)對IADL進行評分，功能獨立性越強得分越高，最高126分，最低18分。

1.4.5 護理滿意度 采用我院護理部印發(fā)的護理滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括服務質(zhì)量、宣教及知曉度、溝通解釋、服務流程、技術(shù)質(zhì)量、環(huán)境設(shè)施等18個項目，每項均附有滿意、基本滿意、不滿意3個等級，標準分為100分。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥依從性以及Hp、HbAlc、LDL達標率的比較

實驗組患者的服藥依從性明顯高于對照組，Hp、HbAlc、LDL達標率亦明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)，詳見表1。

表1 兩組患者服藥依從性以及Hp、HbAlc、LDL達標率的比較 例(%)

2.2 兩組患者BADL、IADL和護理滿意度評分的比較

實驗組的BADL、IADL和滿意度評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 BADL、IADL和護理滿意度評分的比較 (分)

3 討論

個性化干預通過定期電話(或微信)隨訪直接交流和專業(yè)化教育來提高腦卒中患者的認知、心理和行為，以達到提高二級預防依從性的目的。腦卒中患者復發(fā)風險大，盡早地開展積極有效的二級預防可降低腦卒中的復發(fā)。二級預防措施主要包括：抗血小板聚集或抗凝，調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊，控制血糖、血壓、尿酸，戒煙戒酒，控制體質(zhì)量等[7]。據(jù)調(diào)查資料表明，大多數(shù)首發(fā)腦梗死患者出院后未堅持正確的二級預防措施[8]，患者回家后脫離了醫(yī)護人員有效的監(jiān)督和提醒，其自律性下降，直接影響腦卒中出院患者的臨床預后。個體化心理干預就是向患者重點強調(diào)藥物治療需要規(guī)范，依從性是規(guī)范治療的基礎(chǔ)，間斷性用藥是腦梗死二級預防的禁忌，提高依從性和執(zhí)行力是治療成功的關(guān)鍵，這與林曉姝[9]的研究結(jié)果一致，可通過延續(xù)護理干預措施提高腦卒中出院患者的治療依從性。本研究是繼續(xù)康復治療的一種安全、有效、經(jīng)濟的補充治療方法，通過定期電話(或微信)隨訪實施針對性干預，幫助患者建立服藥日志，對于容易漏服的藥物就將服藥時間定為日常生活的某一習慣行為時間，如三餐前后，并將每日服藥的次數(shù)和每頓藥量真實記錄下來，便于醫(yī)護人員了解患者的服藥依從性。本文結(jié)果顯示，經(jīng)過3個月的實施干預后，測評實驗組患者的服藥依從性明顯高于對照組(P<0.05)。

個性化干預是根據(jù)調(diào)查的結(jié)果進行針對性健康教育，讓患者對疾病防治有充分的認知，引導患者積極按照醫(yī)囑的要求執(zhí)行，配合護理措施和藥物預防，優(yōu)化重要指標。魏琳等[10]通過慢病管理平臺以提高腦卒中患者隨訪依從性與血脂水平。本研究是在腦血管病危險因素常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，以2010年中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預防指南為標準，制定了二級預防中的目標值：即血壓<140/90 mmHg、糖化血紅蛋白<7%、低密度脂蛋白<1.8 mmol/L。即先通過知曉度調(diào)查，了解患者及家屬對相關(guān)知識的掌握情況，再予安慰、關(guān)心、教育，以使其思想放松、情緒穩(wěn)定。讓患者重點關(guān)注血壓、血糖、心率、體質(zhì)量、血脂等指標變化，了解到藥物治療作為二級預防的重要性，自覺養(yǎng)成良好的習慣，適當控制膳食總能量的攝入及增加體力活動，有利于控制疾病發(fā)展，并動員患者家屬配合。本研究腦卒中患者大多是老年人，電話隨訪是最佳的選擇，對于擁有智能手機者可通過微信進行互動，用專業(yè)知識暗示患者，此病是一個可防、可控的疾病，只要保持良好的生活方式，把多飲水、清淡飲食、戒煙限酒、調(diào)節(jié)情緒等細節(jié)習慣融于生活中，做到均衡營養(yǎng)，積極鍛煉，悠閑生活，堅持合理科學的用藥，降低復發(fā)率。本課題的電話(或微信)隨訪與家庭隨訪相比較，具有快捷、方便、高效等特點，能及時反饋醫(yī)患雙方信息，保證雙方有效的溝通效果，利于隨時掌握患者動態(tài)。本文結(jié)果顯示，經(jīng)過3個月的實施干預后，實驗組患者的血壓、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋的達標率均優(yōu)于對照組(P<0.05或0.01)。

個性化干預在藥物治療基礎(chǔ)上協(xié)同生活方式、飲食習慣、運動及心理的調(diào)整，達到最佳治療效果，提高患者日常生活能力。由于醫(yī)療資源有限，腦卒中患者多在急性期住在醫(yī)院，病情穩(wěn)定后往往轉(zhuǎn)回家中康復進行后續(xù)治療，但因其具有高復發(fā)性而可能導致再次腦卒中復發(fā)或加重。既往臨床并不重視出院后患者的心理健康和康復鍛煉，但隨著護理模式的轉(zhuǎn)變和擴大，豐富護理內(nèi)涵和拓展外延護理，對康復期患者的延續(xù)性護理倍加重視，國內(nèi)學者鐘代曲[11]利用微信這一現(xiàn)代科學技術(shù)與專業(yè)醫(yī)護指導相結(jié)合，對患者出院后制訂重要舉措以提高管理水平。本課題則是借助現(xiàn)代通訊工具電話或手機，提供遠程教育服務，將疾病知識、規(guī)范用藥、飲食保健、康復鍛煉等健康宣教內(nèi)容傳授患者，對出院后的基本生活活動能力(進食、洗澡、修飾、穿衣)和輔助生活活動能力(外出、交流和社會活動)的恢復，具有促進作用，改善了預后。本文結(jié)果所示，經(jīng)過3個月干預后，實驗組的日常生活能力BADL、IADL均明顯高于對照組(P<0.01)。

個性化干預可以調(diào)節(jié)患者心理，建立良好行為，提高護理滿意度?；颊叩臐M意度是現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理的金標準，是評價護理質(zhì)量及改進醫(yī)療護理工作的標準。本干預護理模式為：調(diào)查測試→發(fā)現(xiàn)問題→制訂措施→個性化輔導→評價→總結(jié)，在患者的出院干預護理中，護士改變原來的角色要求，擔當了患者的教育者和陪伴者，指導患者在日常生活中通過自己的日常行為調(diào)整來提高生活能力。本文結(jié)果所示，經(jīng)過3個月干預后，實驗組的滿意度明顯高于對照組(P<0.01)，說明干預措施深得患者的認可，獲得了滿意的效果。

個性化干預通過定期電話(或微信)隨訪實施，可提高患者服藥依從性和優(yōu)化重要指標，以達到提高患者日常生活能力和滿意度的目的。這一方法可為腦卒中患者出院后的康復開辟新思路，讓出院回家的患者遇到疑難問題，可通過電話、微信聯(lián)系方式，及時尋求幫助，對解決患者“看病難，看病貴”的局面很有幫助，值得在今后的醫(yī)療護理工作中推廣，但也必須認識到電話(或微信)隨訪只能作為健康教育的輔助工具，并不能替代護理人員面對面的宣教所達到的效果。