通過(guò)問(wèn)診運(yùn)用方證對(duì)應(yīng)“快捷鍵”

王洋 郭萬(wàn)首 王利敏

摘要 “快捷鍵”的本質(zhì)其實(shí)就是方證對(duì)應(yīng)。其背后有很深厚的中醫(yī)辨證理論、以及大量的臨床實(shí)踐觀察，在此基礎(chǔ)上，提煉方藥的使用規(guī)律、對(duì)應(yīng)的臨床癥狀，才能以簡(jiǎn)馭繁，快速把握臨床用藥思路，并保證療效的穩(wěn)定。文章通過(guò)還原祝肇剛在問(wèn)診中，運(yùn)用“快捷鍵”進(jìn)行更年期綜合征方證對(duì)應(yīng)的過(guò)程，整理其更年期綜合征辨治經(jīng)驗(yàn)，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

關(guān)鍵詞 祝肇剛;方證對(duì)應(yīng);更年期綜合征;問(wèn)診;醫(yī)案;臨床經(jīng)驗(yàn)

Abstract In essence，“keyboard shortcuts” indicates the correspondence between prescriptive formula and syndrome.Based on the TCM syndrome differentiation theories and clinical observations，”keyboard shortcuts” emphasizes refining the rules governing the use of formulae and their corresponding clinical syndromes.Only by doing so，the specific approach to formula used in clinical practice can be efficiently figured out and the stability of efficacy can be ensured.This paper summarized the use of “keyboard shortcuts” by Zhu Zhaogang in his clinical inquiry and treatment of menopausal syndromes.His abundance experience in the treatment of menopausal syndromes was summarized so as to provide certain guidance for clinical practice.

Key Words Correspondence between prescriptive formula and syndromes; Menopausal syndromes; Clinical inquiry; Zhu Zhaogang

中圖分類(lèi)號(hào)：R249 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.054

祝肇剛，“北京四大名醫(yī)”之一施今墨外孫、名老中醫(yī)祝諶予之子，幼承家學(xué)，熟讀經(jīng)典，臨證近50年，精于用獨(dú)特的思維方法，分析紛繁復(fù)雜的臨床癥狀，構(gòu)建出方證對(duì)應(yīng)的“快捷鍵”，臨床療效頗著，同時(shí)有利于學(xué)生學(xué)習(xí)、掌握?，F(xiàn)將祝肇剛老師在更年期綜合征治療中常用的“快捷鍵”整理如下，以饗讀者。

1 更年期綜合征的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

更年期綜合征（Menopausal Syndrome，MPS），又稱(chēng)圍絕經(jīng)期綜合征（Perimenopausal Syndrome，PS），是指在婦女絕經(jīng)期前后，由于卵巢功能衰退，體內(nèi)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組征候群[1]。其臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)紊亂、潮熱、汗出、心悸、失眠、眩暈、皮膚感覺(jué)異常、骨關(guān)節(jié)疼痛、陰道尿道萎縮，或是精神障礙等嚴(yán)重影響了患者的生命質(zhì)量[2-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)本病于45～55歲女性人群中有高達(dá)92.10%的患病率[4]。目前臨床上尚無(wú)特效藥，西醫(yī)方面主要通過(guò)激素替代療法治療，但是長(zhǎng)期服用，可增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等激素依賴(lài)性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。受多種因素影響，患者依從性較差[6]。

歷代醫(yī)家根據(jù)更年期綜合征臨床表現(xiàn)的側(cè)重不同，將其歸屬于“臟躁”“百合病”“經(jīng)斷前后諸癥”等病證中[7]。對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多責(zé)之為腎虛，腎虛為致病之本。同時(shí)，腎為他臟陰陽(yáng)之本，腎臟陰陽(yáng)失調(diào)必然累及肝、心等多臟，從而出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的復(fù)雜證候[8]。

2 方證對(duì)應(yīng)之5個(gè)“快捷鍵”

2.1 陰虛血熱——芩連四物湯 主癥：烘熱汗出、口苦，手腳不適。處方：芩連四物湯，黃芩10 g、黃連5 g、生地黃10 g，熟地黃10 g、白芍20 g、當(dāng)歸10 g、川芎10 g。隨癥加減：烘熱汗出甚者，少數(shù)伴有血壓不穩(wěn)癥狀，加女貞子10 g、墨旱蓮10 g;汗出多者，加桑葉10 g、菊花10 g。心得：這個(gè)證型的烘熱汗出，主要是白天突出，如果夜里烘熱汗出明顯，就考慮改用生脈飲配桂枝龍牡湯加味。如果特別燥熱、出汗甚、口渴，需考慮甲亢，處方用當(dāng)歸六黃湯，里面也有黃芩、黃連，清熱力度更大。

2.2 陰陽(yáng)失調(diào)——桂枝龍牡湯或二仙湯 主癥：有的患者容易手腳涼，伴隨膝關(guān)節(jié)疼、上下樓腿打軟，西醫(yī)診斷為骨關(guān)節(jié)退行性病變;有的患者血壓不穩(wěn)，多數(shù)血壓偏高，又冷又熱，但以血壓不穩(wěn)為比較明顯的標(biāo)志。處方：桂枝龍牡湯或二仙湯。桂枝龍牡湯：桂枝10 g、白芍20 g、生龍牡各30 g、甘草6 g;二仙湯：當(dāng)歸10 g、仙茅10 g、淫羊藿10 g、知母10 g、黃柏10 g、巴戟天10 g。心得：桂枝龍牡湯適用于腎陰陽(yáng)俱虛之手腳涼，伴膝關(guān)節(jié)疼。其中，桂枝湯之和營(yíng)衛(wèi)源于健脾胃，是扶正強(qiáng)壯劑;龍骨、牡蠣均入心、肝、腎經(jīng)，有鎮(zhèn)潛收斂、固澀之效。合用后為補(bǔ)益陰陽(yáng)俱虛之強(qiáng)壯劑。但青年人頭暈、頭痛、耳鳴、手腳涼;上熱下寒、上實(shí)下虛，也可用本方。有《傷寒論》桂甘龍牡湯治療陽(yáng)浮于上，陰陷于下之“火逆”證之意。

血壓不穩(wěn)、偏高，又冷又熱用二仙湯，由仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、知母、黃柏六味藥組成，集寒熱補(bǔ)瀉于一體，溫而不燥，涼而不寒，陰陽(yáng)并調(diào)，用以調(diào)節(jié)更年期患者的寒熱失調(diào)。如果女性有性欲減退，也可用二仙湯。

2.3 陽(yáng)不入陰型——十味溫膽湯 主癥：有的患者失眠特別厲害，或者“脾困”——特別困乏，隨時(shí)想睡。有的容易驚悸，稍微有點(diǎn)聲音就驚，有時(shí)屋里一切都很正常，家人走過(guò)來(lái)也會(huì)嚇一跳。用方：十味溫膽湯，竹茹10 g、枳殼10 g、法半夏10 g、茯苓20 g、陳皮10 g、菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、棗仁15 g、甘草6 g、五味子10 g。心得：中醫(yī)認(rèn)為陽(yáng)入于陰則眠，若陽(yáng)不能入于陰，就浮躁，不得眠。這個(gè)處方非常有意思，既適用于嗜睡，又適用于經(jīng)常失眠。所以，在治療更年期綜合征時(shí)，有很多患者既膽小又失眠，用十味溫膽湯，是《備急千金藥方》和《正治準(zhǔn)繩》十味溫膽湯化裁而成，其中，去甘溫滋補(bǔ)、有礙祛除痰熱的人參、熟地黃，易菖蒲、竹茹，增加和胃化痰、安神定志的功效。

2.4 心脾兩虛型——?dú)w脾湯 主癥：比較瘦的患者，睡眠不好，多夢(mèng)、睡覺(jué)輕淺容易醒，嗜甘味。處方：歸脾湯，生黃芪30 g、黨參10 g、白術(shù)15 g、甘草6 g、龍眼肉10 g、遠(yuǎn)志10 g、當(dāng)歸10 g、木香10 g、棗仁15 g、茯苓20 g、大棗7枚。隨癥加減：臟躁用甘麥大棗湯;易醒難再入睡加夜交藤15 g、合歡皮10 g;胃不和臥不安加半夏秫米湯。心得：心脾兩虛型的患者，常見(jiàn)于家里什么事都管的家庭主婦，老了以后仍然什么都管，從而出現(xiàn)力不從心的現(xiàn)象。這些都需要通過(guò)問(wèn)診或者觀察患者的言行舉止來(lái)綜合判斷。祝老非常重視問(wèn)診，往往能夠通過(guò)問(wèn)診獲取到的諸多信息，尋到病癥的根源所在，或性格、或脾氣、或工作壓力、或不良生活習(xí)慣等，綜合患者癥狀給與相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。祝老常常戲稱(chēng)：到我這里來(lái)，我的話(huà)療其實(shí)比藥療更重要。

2.5 肝脾不和型——丹芩逍遙散 主癥：有的患者月經(jīng)紊亂，往往后錯(cuò)時(shí)間比較多，有時(shí)經(jīng)量也比較多，也有烘熱感，但不是特別強(qiáng);經(jīng)前乳房脹、有的人眼睛不舒服、有的人頭上好像帶有緊箍。用方：丹芩逍遙散，牡丹皮10 g、黃芩10 g、柴胡10 g、白芍20 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸10 g、茯苓20 g、甘草6 g、薄荷（后下）10 g，心得：逍遙散加牡丹皮、黃芩，具丹梔逍遙之意。以黃芩易山梔，乃山梔以清瀉三焦之熱為長(zhǎng)，黃芩以清瀉肺熱為長(zhǎng)，肺金不燥而腎水足，則肝得滋潤(rùn)，肝氣調(diào)達(dá)、脾氣健運(yùn)。

3 關(guān)于兼癥的隨癥加減

對(duì)于更年期綜合征而言，以上每個(gè)方子對(duì)應(yīng)著一個(gè)證型，每個(gè)方子就是一個(gè)平臺(tái)，在這個(gè)平臺(tái)上各方子都對(duì)應(yīng)自己的癥狀描述。但隨癥加減的藥，可以出現(xiàn)在不同證型、不同平臺(tái)。兼失眠：入睡難，多用菖蒲、遠(yuǎn)志;容易醒、醒了不易入睡，多用合歡皮、夜交藤;心煩、心慌、大便干，多用棗仁（虛勞、虛煩不得眠）、柏子仁;心里沒(méi)著沒(méi)落，心里煩，口苦、口干、愛(ài)生悶氣，多用百合、郁金。兼胸悶，若隱痛，常用丹參;若脹痛，則用薤白、厚樸;兼足跟痛，多用青黛配木瓜或加雞血藤;煎煮藥渣藥水泡腳。兼腿抽筋，若缺血，則白芍配甘草，或木瓜，或桂枝、白芍、木瓜，這里一般無(wú)血壓的問(wèn)題;若缺鈣，多用龍牡，一般有血壓不穩(wěn)，龍牡同時(shí)有鎮(zhèn)靜作用;大便稀用煅龍牡，大便干用生龍牡;兼夜尿頻數(shù)，用川續(xù)斷、菟絲子、補(bǔ)骨脂、益智仁;兼夜里心慌、汗出，用生脈飲;兼腰痛，用川續(xù)斷、桑寄生，若腰涼、腳涼或四肢冰涼，愛(ài)吃辣的，加細(xì)辛;兼手抖、手顫，用白頭翁;手麻，配姜黃;兼口瘡，加黃連配生蒲黃。

4 通過(guò)問(wèn)診運(yùn)用“快捷鍵”的思路

“快捷鍵”的本質(zhì)其實(shí)就是方證對(duì)應(yīng)。臨床醫(yī)生之所以看病快，患者說(shuō)幾個(gè)癥狀馬上就知道應(yīng)該用哪個(gè)方子，其實(shí)就是方證對(duì)應(yīng)。辨別方證的過(guò)程實(shí)質(zhì)就是實(shí)現(xiàn)診斷與治療一體化的過(guò)程，這與辨證論治的理法方藥一體化的過(guò)程是相似的。方證對(duì)應(yīng)與辨證論治并不矛盾，辨證論治包括方證對(duì)應(yīng)，方證對(duì)應(yīng)是中醫(yī)辨證論治原則的體現(xiàn)[8]。

凡是“快捷鍵”，后臺(tái)都有一套程序支持。方證對(duì)應(yīng)的背后有很深厚的中醫(yī)辨證理論、以及大量的臨床實(shí)踐觀察，在此基礎(chǔ)上，提煉方藥的使用規(guī)律、對(duì)應(yīng)的臨床癥狀，才能以簡(jiǎn)馭繁，快速把握臨床用藥思路，并保證療效的穩(wěn)定，具有可操作性強(qiáng)、可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)。

這里還原一下祝老在問(wèn)診中，運(yùn)用“快捷鍵”進(jìn)行更年期綜合征方證對(duì)應(yīng)的過(guò)程：?jiǎn)枺憾啻髿q數(shù)？答：50歲上下。問(wèn)：月經(jīng)斷沒(méi)斷？月經(jīng)亂沒(méi)亂？答：月經(jīng)已經(jīng)斷了。問(wèn)：月經(jīng)斷了多長(zhǎng)時(shí)間了？答：停經(jīng)1年。問(wèn)：現(xiàn)在有沒(méi)有烘熱汗出？呼（忽然）一身汗？答：有。問(wèn)：有沒(méi)有晚上，2個(gè)腿，擱被窩里熱，拿出來(lái)涼？不得勁？答：有?！獑?wèn)到這里，基本就固定了，考慮用芩連四物湯，同時(shí)加女貞、墨旱蓮;問(wèn)：出汗多嗎？大便干嗎？答：干。問(wèn)：眼睛干澀？答：干澀。——如果出汗超過(guò)一般的量，常配伍桑葉、菊花。桑葉、菊花是出汗多不多的一個(gè)補(bǔ)充，是作為大便干不干的補(bǔ)充。大便干，芩連四物湯中就用生地黃。如果還覺(jué)得干，加菊花更好。如果覺(jué)得合適了，眼睛干澀，血壓還偏高，加菊花的時(shí)候，就囑咐患者一句，吃藥后大便會(huì)稀、或者會(huì)軟，但是不會(huì)不舒服，這樣患者容易接受藥。問(wèn)：腿累不累，走路腿酸不酸，有沒(méi)有腳后跟疼？答：沒(méi)有?！懦渌C型，就用芩連四物湯。問(wèn)：有沒(méi)有烘熱汗出？雙腿不適？答：有一點(diǎn)。問(wèn)：那你最難受的是什么？答：最難受的是睡不著覺(jué)——考慮十味溫膽湯或者歸脾湯，注重睡眠，不在汗出。特別燥熱，就黃芩黃連阿膠雞子黃湯了。睡覺(jué)不好，就拐到睡眠，就得追溯病史，問(wèn)病因：經(jīng)過(guò)操勞、經(jīng)過(guò)費(fèi)心造成睡不好覺(jué)，心脾兩虛，嗜好甘味，用歸脾湯;紛繁復(fù)雜、亂七八糟的事，因煩心、心悸所致睡覺(jué)不好，用十味溫膽湯;睡覺(jué)不好，是焦慮所致，用丹芩逍遙散。問(wèn)：酸甜苦辣咸愛(ài)吃什么？答：愛(ài)吃甜的?！苯涌紤]歸脾湯，甜在這里的權(quán)重是比較大的。睡不好覺(jué)，因?yàn)椴賱谶^(guò)度引起，愛(ài)吃甜的，有這三條，就可確定用歸脾湯。跟芩連四物絕對(duì)不一樣，芩連四物湯對(duì)應(yīng)的患者愛(ài)吃苦。

5 典型案例

某，女，56歲，2009年2月15日初診。主訴：52歲絕經(jīng)，烘熱汗出，血壓不穩(wěn)，眠差，心煩，心慌，時(shí)腿抽筋，腰疼，畏寒熱，便可（服蜂蜜后），嗜甜，耳鳴，項(xiàng)背不適，既往史：甲亢3年，現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)正常;舌偏紅暗，邊尖紅，齒痕，舌腰-胃-心溝，舌下瘀，唇紅暗;左脈浮弦滑，右脈沉弦滑，手心熱汗。處方：黃芩10 g、黃連5 g、生地黃20 g、熟地黃20 g、白芍20 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、桑葉10 g、菊花10 g、生龍牡各10 g、首烏15 g、菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、羌獨(dú)活各10 g、桑寄生20 g，7～14劑，水煎服，2次/d。二診2009年3月1日，藥后出汗少，仍入睡難，難再入睡，左脅下疼，左肩頸不適，無(wú)胸悶，便可，無(wú)打呃;舌偏紅暗，尖邊紅，舌腰-胃裂紋，舌下瘀，唇紅暗，左脈沉細(xì)滑，右脈沉弦澀，手心熱汗;處方：竹茹10 g、枳殼20 g、法半夏10 g、云茯苓20 g、陳皮10 g、甘草6 g、棗仁15 g、五味子10 g、菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、黃芩10 g、黃連5 g、生地黃20 g、白芍20 g、川芎10 g、當(dāng)歸10 g，7～14劑，水煎服，2次/d。

按：首診患者以烘熱汗出為主，“快捷鍵”辨證首先考慮芩連四物湯。祝老非常重視氣血辨證，尤重視女性之養(yǎng)血。更年綜合征患者常見(jiàn)心肝血虛，心肝俱熱，神魂不能安舍，陽(yáng)不得入于陰，則見(jiàn)心煩、失眠等癥。汪昂云：“四物地芍與歸芎，血家百病此方宗”。故補(bǔ)血基本方四物湯為主，伍以黃芩、黃連，苦寒清熱，黃芩偏于清上焦肺火，黃連善治心火亢盛。

兼時(shí)腿抽筋，血壓不穩(wěn)，予龍骨、牡蠣，補(bǔ)鈣的同時(shí)，有鎮(zhèn)靜安神之效。如《藥性論》云：“婦崩中帶下……虛而多夢(mèng)紛紜加而用之”。又如《本草求真》言：“龍骨與牡蠣相同，但牡蠣咸澀入腎，有軟堅(jiān)化痰清熱之功。此屬甘澀入肝，有收斂止脫，鎮(zhèn)驚安魂之妙……澀可止脫，龍骨牡蠣之屬”。

兼見(jiàn)腰痛，項(xiàng)背不適，予羌獨(dú)活、桑寄生?！侗静萸笳妗穂9]云：“羌之氣清，行氣而發(fā)散營(yíng)衛(wèi)之邪。獨(dú)之氣濁，行血而溫養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)之氣。羌有發(fā)表之功。獨(dú)有助表之力。羌行上焦而上理，則游風(fēng)頭痛風(fēng)濕骨節(jié)疼痛可治。獨(dú)行下焦而下理，則伏風(fēng)頭痛兩足濕痹可治”。此為祝老治療項(xiàng)背不適的常用藥對(duì)，具直通督脈，疏調(diào)太陽(yáng)經(jīng)氣之功效。此外，桑寄生苦甘平，歸肝腎經(jīng)，補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》曰[10]：“桑寄生，其味苦甘，其氣平和，不寒不熱……血盛則胎自安，女子崩中及內(nèi)傷不足”。

兼見(jiàn)眠差，心煩，心慌，予菖蒲、遠(yuǎn)志安神定志。人體正常時(shí)心陽(yáng)下交于腎，腎陰上濟(jì)于心，則心腎相交。遠(yuǎn)志苦辛性溫，善宣泄通達(dá)，開(kāi)心氣，寧心安神;又能通腎氣，強(qiáng)志不忘，乃交通心腎之要藥。菖蒲辛散溫通，通九竅，明耳目，辟濁化濕，理氣化痰，活血止痛。二者伍用，名曰遠(yuǎn)志湯，出自《圣濟(jì)總錄》，可治久心痛。

二診患者以失眠為主，汗出少，因此，改變“快捷鍵”思路，考慮十味溫膽湯，同時(shí)用芩連四物湯兼顧汗出。續(xù)服14劑，諸癥悉減。

6 討論

根據(jù)對(duì)祝老快捷方式用藥的總結(jié)，以及對(duì)臨床問(wèn)診過(guò)程的還原，我們不難發(fā)現(xiàn)，祝老在臨床過(guò)程中已形成了一套自身的“快捷鍵”臨床思維體系，就更年期綜合征而言，先通過(guò)年齡及月經(jīng)情況初步劃分患者疾病的可能性，隨后根據(jù)本病常見(jiàn)的主要癥狀進(jìn)行快捷分類(lèi)，如雙腿不適、烘熱汗出主要考慮為陰虛血熱之芩連四物類(lèi)型，勞心勞力所致失眠伴力不從心、嗜甘者主要考慮為歸脾湯之類(lèi)型，再通過(guò)次要兼癥的情況配以相關(guān)藥物的加減，同時(shí)鑒別排除其他使用其他方證的可能。因此，當(dāng)方與癥狀的快捷方式展現(xiàn)于學(xué)生眼前時(shí)，其內(nèi)涵是老師多年經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與升華。這種“快捷鍵”的建立不單有利于學(xué)生的學(xué)習(xí)掌握，還可以讓學(xué)生在紛繁復(fù)雜的臨床癥狀中抓取到疾病的關(guān)鍵點(diǎn)，從而達(dá)到易懂，易學(xué)，易用的目的。但祝老亦指出，“快捷鍵”的使用，是對(duì)學(xué)生“知其然”階段的要求，但在學(xué)生后期的臨床學(xué)習(xí)和使用中仍應(yīng)努力學(xué)習(xí)，掌握其背后的道理，從而達(dá)到“知其所以然”的最終境界。

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（2019-07-08收稿 責(zé)任編輯：徐穎）