1? 案例
1.1 簡要案情
某男,64歲,2018年7月2日因交通事故受傷,昏迷倒地,即刻被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。入院查體:BP154/94mmHg,神志清楚,查體合作,頭顱外形正常,有壓痛,無腫塊,有外傷,無瘢痕,四肢肌力、肌張力正常。頭顱CT示:左側(cè)額部少量硬膜外血腫,左側(cè)頂葉少量腦挫傷,蛛網(wǎng)膜下腔出血。出院診斷:創(chuàng)傷性硬膜外血腫,蛛網(wǎng)膜下腔出血,局灶性大腦挫傷伴血腫,左側(cè)鼻骨骨折,多處軟組織挫傷,高血壓病(3級,很高危)。2019年1月19日因“右側(cè)肢體無力17小時”再次入院,查體:BP175/117mmHg,神志清,精神可,查體合作,左眼失明,右側(cè)瞳孔圓,光反應(yīng)靈敏,口齒不清,右側(cè)鼻唇溝淺,伸舌右偏,右上肢肌力2級,右下肢肌力3-級,左側(cè)肢體肌力5級,肌張力正常;CT示:左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血約16ml。出院診斷:腦出血,高血壓,高脂血癥。
1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗
2019年11月10日法醫(yī)學(xué)檢查:神志清,精神可,拄拐進(jìn)入法醫(yī)室,對答切題,檢驗合作,體表未見明顯外傷性瘢痕,頭顱無畸形,額紋對稱,伸舌稍右偏,眼球運(yùn)動可,口角無歪斜,張口無受限,右上肢肌力4級,右下肢肌力5-級,左側(cè)肢體肌力5級,右上肢肌張力偏高,余肢體肌張力正常,末梢感覺、血運(yùn)可,生理反射存在,病理反射未引出。閱2018年7月2日影像片示左額部硬膜外血腫,左額頂葉腦挫傷,蛛網(wǎng)膜下腔出血;閱2019年1月20日影像片示左側(cè)基底節(jié)-放射冠區(qū)腦出血、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞、腦白質(zhì)脫髓鞘改變;閱2019年11月7日影像片示顱內(nèi)出血已吸收,左側(cè)基底節(jié)區(qū)見低密度影,局部軟化灶形成。
1.3 鑒定意見
無法認(rèn)定被鑒定人某男2019年1月19日基底節(jié)區(qū)腦出血與本次交通事故之間存在因果關(guān)系。
2? 討? 論
腦實質(zhì)內(nèi)的出血稱腦出血,引起腦出血的原因很多,臨床上常常概括為包括自發(fā)性腦出血和外傷性腦出血[1]。自發(fā)性腦出血指因非外傷性由自身疾病原因等引起的腦內(nèi)出血[2]。病因常見有高血壓、動脈粥樣硬化、腦血管畸形及腦血管瘤等。其中高血壓是最常見的危險因素,自發(fā)性腦出血與高血壓密切相關(guān)[3]。Manning.L等[4]研究發(fā)現(xiàn),控制血壓是治療自發(fā)性腦出血的重要措施。自發(fā)性腦出血出血發(fā)生的部位和形態(tài)上與外傷性腦內(nèi)出血均有一定差異。如高血壓和動脈粥樣硬化的情況下,腦內(nèi)出血一般發(fā)生于大腦基底節(jié)區(qū)域,常一側(cè)單發(fā),邊界清楚,臨床癥狀為偏癱多見,常見于中年以上有高血壓病史者[5]。就本案例而言,被鑒定人本次交通事故之后出現(xiàn)兩次腦內(nèi)出血。2018年7月2日本次外傷后出現(xiàn)創(chuàng)傷性硬膜外血腫,蛛網(wǎng)膜下腔出血,局灶性大腦挫傷伴血腫,但無劇烈嘔吐、昏迷、瞳孔反應(yīng)、偏癱等腦受壓癥狀體征。2019年1月19日再次發(fā)生腦出血入院,查體見頭暈、頭昏,無明顯頭痛、左眼失明、右側(cè)瞳孔圓、口齒不清、右側(cè)鼻唇溝淺、伸舌右偏、右上肢肌力2級、右下肢肌力3-級、左側(cè)肢體肌力5級、肌張力正常,符合基底節(jié)出血(多為自身疾病)的臨床癥狀表現(xiàn);被鑒定人年齡61歲,既往有高血壓?。?級,很高危)病史,第二次就診期間血壓明顯升高,且閱2019年1月20日影像片見左側(cè)基底節(jié)-放射冠區(qū)腦出血、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞、腦白質(zhì)脫髓鞘改變,提示其自身存在容易引起基底節(jié)出血的病理基礎(chǔ)。另被鑒定人2019年1月19發(fā)生的第二次腦出血與第一次外傷后腦出血時間間隔6月余,兩次腦出血之間無法明確關(guān)聯(lián)性。故綜合分析認(rèn)為,無法認(rèn)定被鑒定人2019年1月19日基底節(jié)區(qū)腦出血與本次外傷之間存在因果關(guān)系,因此無法確定其四肢肌力減退與本次外傷有關(guān)。
腦出血是法醫(yī)鑒定中較為常見的案件類型,認(rèn)定腦出血是否為外傷所致成為法醫(yī)鑒定該類損傷案件中的首要工作,我們法醫(yī)工作者要全面而細(xì)致的檢查,必要的時候聘請相關(guān)專家一起討論,分析損傷與外傷、疾病的關(guān)系,從而客觀、準(zhǔn)確評定損傷或傷殘程度。
參考文獻(xiàn)
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[5]KUMRAL E,EVYAPAN D,BALKIR K.Acute caudate vascular lesions[J].Stroke,1999,30(1):100-8.
作者簡介:
文香云(1992—),女,法醫(yī)師,主要從事法醫(yī)鑒定工作.