一例Colles骨折早期功能康復(fù)介入治療心得

譚智鵬 張文科 楊梅

[摘要]科勒氏（Colles）骨折較多見，常發(fā)于中老年人，青年多由于暴力外傷所致。

[關(guān)鍵詞]科勒氏骨折;早期功能;康復(fù)介入

[中圖分類號]R683.41 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）19-0185-02

患者于2019年6月7日籃球賽事中不慎摔傷，經(jīng)送往綿竹市醫(yī)院孝德醫(yī)院急診科進行緊急處理，X光顯示為橈骨遠端科氏骨折，經(jīng)X光鏡下全麻手法復(fù)位，石膏外固定術(shù)后行固定支具改進及早期期功能鍛煉介入，目前三月余，療效及功能恢復(fù)滿意。報告如下：

1病例報告

1.1一般資料患者，男性，25歲。籃球比賽中高空墜落致左前臂餐叉樣畸形，疼痛半小時人本院急診科。左前臂疼痛劇烈，腕關(guān)節(jié)活動受限，關(guān)節(jié)腫脹。查體：左前臂腫脹明顯，壓痛，研磨音，畸形。感覺正常，肌腱及韌帶正常。攝X線片示左前臂橈骨遠端骨折。入院診斷：左前臂橈骨遠端伸直型骨折。

1.2手術(shù)方法患者行吸入及靜脈注射式全麻，于X光線鏡下手法復(fù)位，行功能位石膏外固定術(shù)，轉(zhuǎn)入康復(fù)科病房。

1.3康復(fù)評定腕關(guān)節(jié)活動度完全受限，神經(jīng)查體正常，無神經(jīng)損傷，血運良好，無軟組織感染，疼痛評定VAS指數(shù)評分為7分。

2 康復(fù)方案

2.1初期康復(fù)評定運動功能障礙;②ADL能力障礙;③疼痛

2.2術(shù)后康復(fù)目標關(guān)節(jié)活動度改善;②生活完全自理;③減輕疼痛。

2.3術(shù)后四周內(nèi)康復(fù)計劃 （1）康復(fù)宣教：囑防跌倒，防過度用力，減少頻繁拆卸固定支具，屈伸掌指關(guān)節(jié)，將傷肢抬高，高于心臟水平，促淋巴液回流，消除腫脹;保持屈伸肌群等張收縮，防止肌肉萎縮及肌力減退。（2）支具選擇：術(shù)后第二周，經(jīng)X光拍片復(fù)查示：橈骨遠端骨折伴骨痂生成;我科使用低溫?zé)崴馨宀奶娲喙潭?，取中立位，稍尺偏位，前臂旋后位，充分暴露掌指關(guān)節(jié)，持續(xù)佩戴支具時間4周，除訓(xùn)練時間，均需佩戴。（3）關(guān)節(jié)活動度及肌力訓(xùn)練：術(shù)后兩周內(nèi)①指淺屈肌肌力訓(xùn)練：訓(xùn)練原則在患者疼痛耐受范圍以內(nèi)，近端指間關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，掌指關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，30次/組，休息30s至60s，4組/d;②拇長屈肌、拇長伸肌肌力及拇短訓(xùn)練：訓(xùn)練原則在保證橈骨遠端小頭無錯位及肌腱無損傷，避免炎癥持續(xù)，影響骨折斷端愈合，做拇指屈伸運動，30次/組，休息30s至60s，4組/d;③肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：訓(xùn)練原則以防止因長期屈肘，懸掛位致肘關(guān)節(jié)僵硬，上臂肌群廢用性萎縮，30次/組，休息30至60s，4組/d;④肩胛關(guān)節(jié)全活動范圍訓(xùn)練，保證固定斷端穩(wěn)定的情況下做全范圍訓(xùn)練，30次/組，休息30s至60s，4組/d。術(shù)后第三周開始逐漸增加訓(xùn)練強度及時間，保證在疼痛承受范圍以內(nèi)。（4）物理治療：術(shù)后一周至二周，PcmFs（脈沖電磁場）結(jié)合冰敷治療，30min/d，超短波50mm波段10min/d，治療原則：控制炎癥，減輕疼痛，防止關(guān)節(jié)及軟組織粘連。（5）藥物支持治療：術(shù)后第一周開始，鈣爾奇D3（每片含碳酸鈣1.5g，維生素D1.25±U，批準文號：國藥準字H10950029）1片/d，維生素c500mg/d。

2.4術(shù)后四周后至術(shù)后十二周康復(fù)計劃（1）第二次評定：經(jīng)X光攝片復(fù)查后示：斷端愈合良好，骨痂生成;外固定去除后，采用被動關(guān)節(jié)活動度評定：腕掌屈68°（參考值范圍：0-80°），腕背伸65°（參考值范圍：0-70°），腕關(guān)節(jié)橈偏15°（參考值范圍：0-25°），尺偏15°（參考值范圍：0～30°），前臂旋前30°（參考值范圍：0-80°），前臂旋后35°（參考值范圍：0-80°），其余肩肘關(guān)節(jié)均無受限;徒手肌力檢查，采用Daniels Worthingham于1995和2002年修訂第6版和第7版修訂《徒手肌力檢查法》，評定關(guān)鍵肌群為主，肩關(guān)節(jié)外展及內(nèi)收三角肌及胸大肌肌力為4級，肘關(guān)節(jié)屈曲肌群肱二頭肌、肱肌、肱橈肌等肌力為3級，肘關(guān)節(jié)伸肌群肱三頭肌3級，前臂旋前肌旋前圓肌及旋前方肌2級，腕背伸肌群橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)短伸肌、尺側(cè)腕伸肌等肌力為3級，腕掌屈肌群橈側(cè)腕屈肌及尺側(cè)腕屈肌3級，拇指短屈肌為4級。疼痛評定采用視覺模擬量表法（visual ana10guescale VAS），分值為5分。（2）康復(fù)目標：①關(guān)節(jié)活動度改善;②緩解疼痛;③肌力達到5級及正常肌力水平。（3）術(shù)后四周至十二周康復(fù)方案：此期已解除外固定支具，目前存在主要功能障礙：前臂旋前旋后受限明顯，肌力減退明顯，因腕關(guān)節(jié)失去固有活動度及固有結(jié)構(gòu)范圍，存在活動時關(guān)節(jié)疼痛及部分肌腱間及軟組織粘連問題。關(guān)節(jié)活動度及肌力訓(xùn)練：訓(xùn)練方式以術(shù)后一月方法部分相同，現(xiàn)采用橫向疤痕按摩，進一步做抗阻運動，按摩及主動關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，鍛煉計劃以加強外部阻力及內(nèi)部核心肌肉群力量量化練習(xí)。在疼痛耐受范圍內(nèi)增加抗阻訓(xùn)練及器械練習(xí)，采用2.5kg啞鈴做腕關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)，肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)及前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)，訓(xùn)練運動量在術(shù)后一月基礎(chǔ)上做不定量練習(xí)，以個人疲勞感及疼痛耐受范圍作為練習(xí)運動量上限。物理治療療：脈沖超聲波治療強度為30mW/cm，頻率1.5MHz，時間20分鐘，蠟療20分鐘/次。（4）術(shù)后十二周康復(fù)評定：關(guān)節(jié)活動度評定：腕掌屈78°（參考值范圍：0～80°），腕背伸70°（參考值范圍：0～70°），腕關(guān)節(jié)橈偏25°（參考值范圍：0-25°），尺偏28°（參考值范圍：0-30°），前臂旋前75°（參考值范圍：0-80°），前臂旋后80°（參考值范圍：0-80°）;徒手肌力評定：肌力均恢復(fù)至正常肌力水平;VAS疼痛評分：1分。

3 心得體會

3.1支具的選擇Colles骨折是一種日常生活常見骨折，采取的臨床治療方法多采取內(nèi)固定術(shù)及手法復(fù)位加石膏外固定，或采取夾板固定技術(shù)，本次治療采用石膏固定兩周后改換低溫?zé)崴馨宀淖鰹楣潭氨Ｗo支具，具有原有石膏固定等“因形制器”的傳統(tǒng)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肢體運動學(xué)原理，采用此方法可以將骨折的整復(fù)、固定和功能鍛煉三個步驟密切聯(lián)合在一起，讓患者在保證骨折的相對穩(wěn)定性，更早的進行早期功能訓(xùn)練，促進骨痂的形成并良好塑形。

3.2康復(fù)功能鍛煉 在支具選擇后，讓康復(fù)作為一個目標導(dǎo)向，有時間限制的過程，將治療重點放在功能恢復(fù)及日常生活能力上，并通過對關(guān)節(jié)活動度、肌力及疼痛等問題的適時評定，制定個性化的康復(fù)方案，并督促患者堅持這一系列個人訓(xùn)練，并配合理療設(shè)備如PcmFs，超聲波，結(jié)合冰敷及蠟療等多種康復(fù)儀器及器材，對患者疼痛、軟組織粘連、炎癥控制及骨折愈合周期等有較大促進作用。（作者將在以后系列研究中做出對照實驗及相關(guān)論述）

3.3針對骨折后遺癥的藥物治療 骨折后采用補充鈣元素藥物鈣爾奇D3，對預(yù)防骨折后出現(xiàn)的因關(guān)節(jié)制動發(fā)生的骨質(zhì)疏松有較好的預(yù)防作用，并結(jié)合維生素C500mg/d可以減少腕關(guān)節(jié)骨折后骨折出現(xiàn)的復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征，避免出現(xiàn)骨折后出現(xiàn)的種種疼痛后遺癥。