大型公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的實(shí)踐探索

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 沈洋

一、醫(yī)院內(nèi)部大額成本消耗的部門

一般情況下，醫(yī)院內(nèi)部有一些成本消耗特別大的項(xiàng)目，而這些項(xiàng)目往往也是內(nèi)部控制最為薄弱的地方，主要是藥品耗材采購(gòu)環(huán)節(jié)，大型設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目，大型的修繕項(xiàng)、基建項(xiàng)目，以及三產(chǎn)單位的運(yùn)作等等，在下文，我們將詳細(xì)的對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行分析，以及加強(qiáng)內(nèi)部控制的必要性。

(一)藥品及耗材采購(gòu)成本

醫(yī)院的藥品采購(gòu)有著完整的流程，其采購(gòu)的方式是不可輕易更改的。首先我們先來(lái)看一下醫(yī)院藥品采購(gòu)的流程：藥庫(kù)形成采購(gòu)計(jì)劃書——藥劑科審核采購(gòu)計(jì)劃書——提交到采購(gòu)辦公之審核簽字——主管院長(zhǎng)簽字——采購(gòu)計(jì)劃書提交有采購(gòu)領(lǐng)導(dǎo)小組或藥事委員會(huì)研究批準(zhǔn)——采購(gòu)——供應(yīng)商最后憑入庫(kù)驗(yàn)收清單與發(fā)票與醫(yī)院結(jié)算。這個(gè)采購(gòu)流程看起來(lái)很完美、很合理，但是仔細(xì)看來(lái)的話就會(huì)發(fā)現(xiàn)，采購(gòu)計(jì)劃書里只有各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審核，缺乏了體制外的監(jiān)督管理機(jī)制。由于缺乏主要的監(jiān)督管理機(jī)制，采購(gòu)人員在采購(gòu)藥品及耗材的時(shí)候，憑關(guān)系，重視人情，輕視原則，暗箱操作，更有甚者收回扣，行賄受賄，把損失都嫁接到醫(yī)院成本上。

(二)大型設(shè)備的購(gòu)置問題

醫(yī)院的大型醫(yī)療設(shè)施采購(gòu)和藥品采購(gòu)一樣也有具體流程，大體就是主管院領(lǐng)導(dǎo)為最終決策者，設(shè)備科是采購(gòu)活動(dòng)的組織者和執(zhí)行者，主要從事采購(gòu)工作。雖然很多大型的設(shè)備有政府監(jiān)管下的集中采購(gòu)，但是設(shè)備的使用者，包括臨床醫(yī)師是技術(shù)參考的制定者，財(cái)政部門或醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門主管預(yù)算和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)部審計(jì)部門也會(huì)監(jiān)督整個(gè)采購(gòu)活動(dòng)。這種配置和藥品采購(gòu)相比完善和科學(xué)了很多，尤其是加入了監(jiān)督部門，表面上看是透明的，公開的，但還是存在著人所不知的弊端，首先是申請(qǐng)采購(gòu)的科室在采購(gòu)的時(shí)候有明顯的傾向性，這種傾向性會(huì)很嚴(yán)重的影響采購(gòu)科的采購(gòu)方向，就算是通過(guò)政府采購(gòu)或者是招投標(biāo)制度也不免會(huì)受其左右。其次設(shè)備科是采購(gòu)的執(zhí)行者，但是設(shè)備科中不具備專業(yè)性的知識(shí)，他只是從設(shè)備的質(zhì)量和價(jià)格來(lái)決定采購(gòu)的設(shè)備，對(duì)設(shè)備的性能和效果沒有一個(gè)明確的了解。所以導(dǎo)致醫(yī)院在采購(gòu)過(guò)程中大量出現(xiàn)需要設(shè)備更新的“隱性”指定公司，指定品牌，對(duì)設(shè)備有明確限制的情況，然后讓設(shè)備科的工作人員直接購(gòu)買這些器材，導(dǎo)致設(shè)備科在采購(gòu)過(guò)程中沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用，或使得醫(yī)院對(duì)大型器材的采購(gòu)不能獲得對(duì)醫(yī)院有利的價(jià)格，導(dǎo)致大型器材的價(jià)格虛高，這種情況下，科室的專家和供貨商都得到了利益，造成的損失轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院上，使醫(yī)院成本的消耗過(guò)多增加（且是沒有必要的消耗）。

(三)大型的修繕和基建項(xiàng)目對(duì)資金損耗大

醫(yī)院的醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)在不斷的提升的同時(shí)，醫(yī)療環(huán)境及容量也要改善。根據(jù)這一需求，醫(yī)院的大型基建項(xiàng)目和修繕項(xiàng)目也不斷的提到日程上來(lái)。這本來(lái)是一件好事，但是由于對(duì)基建修繕項(xiàng)目的跟蹤審計(jì)工作做的不到位，導(dǎo)致醫(yī)院基建和修繕項(xiàng)目成為了對(duì)醫(yī)院資金損耗巨大的項(xiàng)目。

醫(yī)院的修繕和基建缺乏有效地管理機(jī)制，不能準(zhǔn)確的對(duì)修繕和基建項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤審計(jì)。對(duì)工程的跟蹤執(zhí)行審計(jì)工作也有些滯后，因?yàn)楫?dāng)前的醫(yī)院審計(jì)制度是對(duì)項(xiàng)目完工之后進(jìn)行執(zhí)行審計(jì)，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)程中審計(jì)不太及時(shí)，醫(yī)院說(shuō)到底是服務(wù)類型的部門，對(duì)這方面不是太擅長(zhǎng)，所以監(jiān)督和管理也不到位。同時(shí)審計(jì)工作不夠到位也是導(dǎo)致對(duì)修繕和基建項(xiàng)目管理不完善的原因。這種情況下，由于對(duì)醫(yī)院的基建和修繕項(xiàng)目缺乏足夠的監(jiān)督和管理，審核制度也不完善。導(dǎo)致項(xiàng)目開展過(guò)程中極容易出現(xiàn)問題，對(duì)醫(yī)院造成了極大的損失，也使得醫(yī)院的資金在這方面成本消耗增大。

(四)醫(yī)院三產(chǎn)單位的運(yùn)作造成資金損耗

醫(yī)院為了解決資金來(lái)源和盈利，現(xiàn)在大多都會(huì)發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)。醫(yī)院開展第三產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目，本來(lái)是為了發(fā)展經(jīng)濟(jì)，增加盈利，但是在第三產(chǎn)業(yè)的開發(fā)過(guò)程中過(guò)度依托醫(yī)院，不能實(shí)行真正的企業(yè)市場(chǎng)化運(yùn)作。往往只是表面上的盈利，實(shí)質(zhì)上卻是處于虧損的狀態(tài)。而這些虧損最終都會(huì)轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院的成本上。

二、加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制的方法

(一)建立完善的內(nèi)部控制體系

醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一件相當(dāng)大的事情，且要慎重對(duì)待，因此構(gòu)建一套完善的內(nèi)部控制體系是至為關(guān)鍵的。由于目前醫(yī)院內(nèi)部存在著機(jī)構(gòu)重疊設(shè)置、財(cái)務(wù)管理能力減弱、管理層次效率低等問題，因此完善內(nèi)部控制體系有利于優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的組織機(jī)構(gòu)，提高管理部門的工作效率。

(二)完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

想要完善公立醫(yī)院內(nèi)部的控制環(huán)境，有兩個(gè)方面的要求，第一是加大政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，第二是加大對(duì)醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)部門的監(jiān)管力度。

提高醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的投入比例能有效地減少患者的負(fù)擔(dān)，加快醫(yī)院的醫(yī)療制度改革。然而對(duì)于監(jiān)督管理機(jī)制的加大，其作用效果就更加顯著了，像藥品及耗材的采購(gòu)，大型設(shè)備的購(gòu)買等方面造成的成本消耗過(guò)大、內(nèi)部控制薄弱的問題很大一部分原因是因?yàn)楸O(jiān)督管理機(jī)制不完善。為了加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，還可以建立崗位責(zé)任制度，來(lái)優(yōu)化組織機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)控部門的監(jiān)督和管理，對(duì)比較敏感和重要的崗位進(jìn)行定期的輪換，找出崗位出現(xiàn)的問題，同時(shí)避免滋生腐敗。

(三)提高會(huì)計(jì)人員的素質(zhì)組建專職的內(nèi)部控制團(tuán)隊(duì)

提高會(huì)計(jì)人員的素質(zhì)，有利于醫(yī)院內(nèi)部控制體系的可持續(xù)發(fā)展和運(yùn)行。在醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)的運(yùn)行成果、內(nèi)部審計(jì)人員的專業(yè)素質(zhì)和水平有直接的關(guān)系。所以應(yīng)提高會(huì)計(jì)人員的整體水平，加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員的職業(yè)道德和法制觀念，提高社會(huì)責(zé)任感，對(duì)會(huì)計(jì)人員進(jìn)行定期的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和思想教育，不斷的提高會(huì)計(jì)人員的職業(yè)素質(zhì)和工作水平，加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員對(duì)內(nèi)控的認(rèn)識(shí)，定期培訓(xùn)內(nèi)控知識(shí)和相關(guān)法律法規(guī)等方面的知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制的了解，從而更好地加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的控制。

(四)加強(qiáng)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制

醫(yī)院內(nèi)部控制的一個(gè)重要的作用就是要控制所意識(shí)到的風(fēng)險(xiǎn)。但是像醫(yī)院的大型基建和修繕項(xiàng)目，就對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)不足，因此要加強(qiáng)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制。建立有效地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，認(rèn)識(shí)到醫(yī)院的外部因素和內(nèi)部因素對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理所造成的風(fēng)險(xiǎn)。著重加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的持續(xù)性，病人的安全，以及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制是加強(qiáng)內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)控制工作的重心。及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)和漏洞。根據(jù)醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)特征，形成一套科學(xué)的預(yù)警系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)都能做到動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

三、結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)院的內(nèi)控系統(tǒng)在醫(yī)院的生存和發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的作用是不言而喻的。提高會(huì)計(jì)系統(tǒng)的信息質(zhì)量，有效地推進(jìn)醫(yī)院的改革和發(fā)展，減少經(jīng)營(yíng)中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)院內(nèi)部的資金消耗，提高資金的利用率對(duì)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展起到重要的作用。加強(qiáng)內(nèi)部控制，實(shí)現(xiàn)建立現(xiàn)代化的醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)高效的完成醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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