贛州分級診療制度研究

黃海 熊衍鋒 何華 羅榮華 胡遷

摘要：新醫(yī)改以來，我國已經(jīng)逐漸將基本醫(yī)療衛(wèi)生制度覆蓋到廣大城鄉(xiāng)居民，實(shí)現(xiàn)了群眾安全、方便、有效、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總體目標(biāo)。在我市也開展了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)研，通過實(shí)地走訪我市各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級診療制度實(shí)踐存在的問題，研究我市分級醫(yī)療實(shí)踐問題的主要成因，以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為中心內(nèi)容，針對性地提出相對應(yīng)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，并研究出利益較為平衡、功能明確、資源一體的分級醫(yī)療實(shí)踐改革對策。

關(guān)鍵詞：分級診療;贛州

分級診療是一項(xiàng)重要的系統(tǒng)工程，它既涉及到宏觀的醫(yī)療衛(wèi)生制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，同時(shí)也涉及中觀層面醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和相關(guān)行政部門，又必須通過微觀層面患者和醫(yī)務(wù)人員間的行為互動(dòng)實(shí)現(xiàn)制動(dòng)目標(biāo)[1-3]。所以分級診療理論十分復(fù)雜，目前仍然缺乏專門針對分級診療理論分析的框架[4]。本研究依據(jù)我們對贛州當(dāng)?shù)噩F(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題，以建立市縣聯(lián)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體為著力點(diǎn)的分級診療制度實(shí)踐為基礎(chǔ)，課題組采用問卷與訪談結(jié)合的方法開展了問題的調(diào)研，并以調(diào)研結(jié)論為依據(jù)，為我市分級醫(yī)療制度時(shí)間提供對策論。現(xiàn)將具體內(nèi)容報(bào)告如下。

一、研究方法

1.1文獻(xiàn)研究? 通過萬方、維普、知網(wǎng)、pubmed文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫查詢“分級診療制度”關(guān)鍵詞后，收集獲取相關(guān)分級診療的文獻(xiàn)資料，使用比較法與文獻(xiàn)研究法相結(jié)合，對比國內(nèi)外分級診療制度的發(fā)展?fàn)顩r，了解國內(nèi)目前相關(guān)課題開展的實(shí)踐內(nèi)容，為課題具體研究提供理論基礎(chǔ)。

1.2實(shí)證研究? 經(jīng)過文獻(xiàn)研究初步建立分級診療制度的理論分析框架基礎(chǔ)后，進(jìn)行問題觀察時(shí)實(shí)地走訪本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展調(diào)研。咨詢衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家及衛(wèi)生部門官員，論證所涉及分析內(nèi)容的合理性，有效性。并評估研究結(jié)論的可靠性和科學(xué)性。

1.3案例研究? 多案例對比研究，通過文獻(xiàn)檢索到不同地區(qū)分級診療制度相關(guān)實(shí)行情況，將其進(jìn)行對比，結(jié)合我市實(shí)際情況，提出研究假設(shè)。

1.4具體調(diào)研過程 研究根據(jù)現(xiàn)狀問題觀察后提出方案對策再進(jìn)行方案可行性評估的步驟進(jìn)行。

1.4.1以問題歸納與成因?yàn)檠芯恳c(diǎn)進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查? 就當(dāng)前我市建立市縣聯(lián)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體為著力點(diǎn)的分級診療制度為實(shí)踐基礎(chǔ)，采用問卷調(diào)查結(jié)合訪談形式開展我市存在問題的調(diào)研。

（1）前置調(diào)研? 在文獻(xiàn)理論檢索，走訪我市衛(wèi)計(jì)委工作人員基礎(chǔ)上，對當(dāng)前我市分級醫(yī)療實(shí)踐情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的初步才想，為后續(xù)調(diào)研活動(dòng)設(shè)計(jì)提供方向參考。

（2）實(shí)地調(diào)研? 本階段通過實(shí)地調(diào)研檢驗(yàn)前置調(diào)研階段的問題假設(shè)。

調(diào)研對象與形式：以贛州市第五人民醫(yī)院及與之合作的縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)35家醫(yī)療單位的醫(yī)生、患者、分級醫(yī)療制度改革的相關(guān)行政人員為調(diào)研對象，并采用問卷調(diào)查和訪談的形式開展調(diào)研。

①問卷調(diào)研：將贛州市第五人民醫(yī)院以及合作的35家單位編碼劃分出市區(qū)級和縣級兩部分，在各部分中分別隨機(jī)抽取3家，對6家單位與第五人民醫(yī)院本部的醫(yī)生（10人/單位）、患者（30人/單位）進(jìn)行問卷調(diào)研;

②訪談?wù){(diào)研：對第五人民醫(yī)院與其合作單位的轉(zhuǎn)診平臺負(fù)責(zé)人員進(jìn)行全面訪談

（3）補(bǔ)充調(diào)研? 本階段是將調(diào)研結(jié)論的獲取和考證結(jié)論的科學(xué)性。

1.4.2以調(diào)研結(jié)論為依據(jù)，為我市分級醫(yī)療制度實(shí)踐提供相應(yīng)對策

1.4.3對調(diào)研的對策結(jié)合政策、實(shí)踐成果、醫(yī)療研究理論的可行性評估。

二、研究結(jié)果

2.1轉(zhuǎn)診的執(zhí)行情況：廣義轉(zhuǎn)診是更換醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的過程，狹義轉(zhuǎn)診主要是發(fā)生在全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生醫(yī)療結(jié)構(gòu)間的服務(wù)轉(zhuǎn)換過程[5]。我們在這里發(fā)現(xiàn)我市大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診僅僅是全科醫(yī)生將病人上轉(zhuǎn)或接受下轉(zhuǎn)病人的鼓勵(lì)動(dòng)作，而不是在整個(gè)轉(zhuǎn)診過程中與病人、?？漆t(yī)生和醫(yī)院之間進(jìn)行互動(dòng)、責(zé)任傳遞與協(xié)調(diào)。從我們調(diào)研結(jié)果可見轉(zhuǎn)診并沒有實(shí)現(xiàn)很嚴(yán)格的分級制度，缺少將疾病進(jìn)行治療難易程度的分級，因此不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的治療任務(wù)較為混亂。

建議：需要將疾病按照輕重緩急進(jìn)行分級，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)工作分流到基層醫(yī)院，合理利用醫(yī)療資源，形成基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)秩序。

2.2 轉(zhuǎn)診報(bào)銷、醫(yī)保支付情況：報(bào)銷政策在我市高收入群體，特別是公務(wù)員和事業(yè)單位人群具有較為明確的報(bào)銷意識，同時(shí)形成了較為完善的報(bào)銷方式。而低收入群體的報(bào)銷比例較低，由此也影響了其對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇的傾向。研究發(fā)現(xiàn)還有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不是醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，且不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例差異并不大。

建議：優(yōu)化不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例，參保者在三級醫(yī)院就診個(gè)人支付30%，基層支付7%。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施“總額控制、按月預(yù)付”進(jìn)行改革，基層醫(yī)療采用“據(jù)實(shí)結(jié)算”。分開進(jìn)行支付，增加單病種付費(fèi)結(jié)算。需要設(shè)置不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，實(shí)行差別化的醫(yī)保結(jié)算政策。并建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留的保證金比例，并由上級考核實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣?？傮w是以不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格差異調(diào)整、捆綁轉(zhuǎn)診監(jiān)督的報(bào)銷差異政策推行為要點(diǎn)的轉(zhuǎn)診利益平衡機(jī)制;

2.3 醫(yī)療資源、用藥?? 此項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)我市不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥和醫(yī)療資源方面存在不同的價(jià)位，拉開了不同醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)藥物價(jià)格的差距。且不同的醫(yī)生之間使用的醫(yī)療資源和藥物也不同。

建議：需要保證群眾總體負(fù)擔(dān)減輕同時(shí)醫(yī)院收入不降低，對藥品、醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)一，優(yōu)化服務(wù)價(jià)格，使醫(yī)療用品價(jià)格透明化。同時(shí)推行責(zé)任醫(yī)師簽約服務(wù)、強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品設(shè)備供給為要點(diǎn)的醫(yī)療資源一體化建設(shè)。

2.4 信息共享? 我們研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少人口健康信息資源的整合，缺少對于公共衛(wèi)生、計(jì)劃生育、藥品供應(yīng)的綜合信息互聯(lián)互通。

建議：將人口健康信息資源與醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)網(wǎng)絡(luò)信息以及綜合管理信息系統(tǒng)進(jìn)行互聯(lián)互通。完善居民社區(qū)健康信息系統(tǒng)，健全居民健康檔案系統(tǒng)。促進(jìn)信息資源的共享，優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)。提高精細(xì)化管理服務(wù)水平。

2.5 基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量? 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)施條件不足，醫(yī)療衛(wèi)生信息化水平低，基層醫(yī)生工作積極性低。

建議：需要全面提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施條件，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才，提高基層醫(yī)生報(bào)酬，提高藥品配送率，實(shí)行適宜的基層醫(yī)生考核方式。

三、總結(jié)

根據(jù)我們此次對于贛州分級制度的研究主要是需要明確根本目標(biāo)構(gòu)建協(xié)同整合的醫(yī)療服務(wù)體系，但不論是通過醫(yī)?；蚴轻t(yī)療價(jià)格等手段來引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)都必須從根本上提高基層醫(yī)療單位醫(yī)療水平，提高患者自身對基層醫(yī)院的信任，實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診和醫(yī)患雙贏的格局。

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