升降三焦氣機在腫瘤化濕治法中的應用

魏華民 朱瑞麗 劉瑞 花寶金 林海

摘要? 濕邪作為腫瘤病的核心病機，在腫瘤發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。本文以氣機升降理論為指導，結合花寶金教授經(jīng)驗，對“三焦”概念重新梳理，闡述了三焦作為“一腔之大腑”，是濕邪停滯的主要部位;論證了條暢三焦氣機升降，尤其是調中焦升降的“升降相因”用藥法是達到“三焦氣化，氣化則濕化”的根本，并提出三焦氣分和血分同調是腫瘤化濕的關鍵環(huán)節(jié)。這不僅是對傳統(tǒng)祛濕法的有益補充，而且更加明確了調理三焦以化濕的具體方法，是腫瘤病化濕法的又一重要拓展。

關鍵詞? 氣機升降;化濕法;三焦;腫瘤

The Application of Resolving Dampness by Regulating Qi of San Jiao Activity in Cancer Treatment

Wei Huamin1，Zhu Ruili2，Liu Rui3，Hua Baojin3，Lin Hai1

（1 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China; 2 South Area of Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 102600，China; 3 Guang′anmen Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China）

Abstract? Dampness is the principal pathogenesis of cancer and plays an important role in the development of tumorigenesis. Regarding the theory of ascending and descending of qi as guidelines and combining with the experiences of Dr. Hua Baojin，this article is to reconstruct concept of “san jiao （triple energizer）”，expound the fact that san jiao as the biggest viscera of the body is also the main internal organ dampness stay，demonstrate the regulation of ascending and descending of qi of triple energizer，especially zhong jiao under “match up of ascending and descending” therapy is the base of recovering qi of triple energizer transformation and eliminating dampness. And the essay also makes a point that regulation of qifen and xuefen of triple energizer is a key step in dampness eliminating of tumor treatment. This not only replenishes the therapy of traditional dampness treatment but also pinpoint the specific measure of eliminating dampness by regulating triple energizer，which is an important breakthrough in dampness treatment of the tumor.

Key Words? Ascending and descending of qi; Dampness-eliminating therapy; Triple energizer; Tumor

中圖分類號：R273 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2019.02.052

根據(jù)“天人相應”的中醫(yī)理論及醫(yī)療實踐，花寶金教授提出“濕邪”是腫瘤病的核心病機，“濕邪”在體內停滯的主要部位為“三焦”，條暢通利三焦氣分和血分是腫瘤病化濕治療的核心方法。本文重點闡述腫瘤病中條暢三焦以化濕的具體方法及科學內涵。

1 內濕阻滯是腫瘤發(fā)生發(fā)展的核心病機

腫瘤的發(fā)生發(fā)展與多種因素有關，就目前的自然環(huán)境、社會環(huán)境、人群的精神狀態(tài)、飲食生活習慣等因素，依據(jù)“天人相應”的規(guī)律，花寶金教授提出濕邪為腫瘤發(fā)生發(fā)展的核心病機。

首先就自然環(huán)境而言，據(jù)聯(lián)合國政府間氣候變化專門委員會報告，全球氣候持續(xù)變暖，大氣環(huán)流異常，極端高溫天氣頻繁發(fā)生，具有強度大、頻次高、范圍廣等特點。而在我國則主要表現(xiàn)為高溫干旱[1-3]。這樣的氣候促進各次級大氣污染物（如臭氧和懸浮顆粒）的產生，其特點類似于中醫(yī)“天熱下逼，地氣上騰”之象，從而造成了溫熱濕濁的人體生存環(huán)境。

另外現(xiàn)代人恣食肥干，飲食不節(jié)，少動多逸，逆時而動（如夏日養(yǎng)生應遵循“其氣在外”的原則，適當運動，以順暢陽氣的生長，現(xiàn)代人多居于空調屋以閉塞毛孔，使陽氣當長不長，造成原氣衰弱，三焦功能失調），情志波動等原因造成氣機升降出入紊亂，濕邪內生[4-5]。古代醫(yī)家即認識到“六淫之中，濕熱為重，十居八九”，現(xiàn)代國醫(yī)大師路志正教授臨證60余載，也認識到“濕邪為病最多最廣”，認為濕邪無論在南方、北方，都是致病的重要因素之一[6-7]。由于“水”是維持人體正常生命活動的重要物質，無論人所處的外部環(huán)境，還是體內的內環(huán)境，都離不開“水”。外邪所干亦或內邪擾動，都會使“水”運行異常，從而產生濕邪[8]?！皾瘛毙靶罘e人體日久所致“痰濕體質”和腫瘤發(fā)生發(fā)展的重要影響因素[9]。研究顯示，無論從易患疾病，易患人群特點、中醫(yī)病機還是分子機制方面，痰濕體質與腫瘤都具有高度相關性。不僅“痰濕體質”偏頗的人群發(fā)生腫瘤的比例較高，濕邪及由濕邪導致的“燥濕相混”在多種腫瘤的發(fā)生發(fā)展中均起到重要作用，有學者提出通過治濕或燥濕同調以治瘤的觀點，而化濕法已作為治瘤的主要方法在多種腫瘤中應用[9-15]?；诖?，花寶金教授認為濕阻是腫瘤病的核心病機，氣機升降失調是導致濕阻的根本原因，調暢氣機是腫瘤病濕邪治療的關鍵。由于濕邪阻滯是腫瘤發(fā)生發(fā)展的核心病機，明確濕邪的停滯病位及產生的根本原因更有利于腫瘤病化濕法的應用。

2 三焦是內濕停滯的主要病所

關于“三焦”的概念，歷代醫(yī)家有不同解釋，我們認為“三焦”是供臟腑之間水谷精氣流通且本身具有氣化功能的通道，因根據(jù)不同的生理功能而分為上中下三焦，具有現(xiàn)代醫(yī)學所講的內分泌、免疫、神經(jīng)傳導等功能。《素問·經(jīng)脈別論》中說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，可以看出“水精”運行的節(jié)點為胃-脾-肺-膀胱，其間的通路不詳，《素問·太陰陽明論》中給出答案為“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液”，可見，“膜”是臟腑之間水谷精氣流通的重要通道。這種“膜”與經(jīng)脈溝通成網(wǎng)絡廣泛存在于體內，保證水谷精氣在各臟腑之間有規(guī)律的運行。筆者認為此運行網(wǎng)絡統(tǒng)稱為三焦，正如《類經(jīng)·藏象類》所云：三焦即“臟腑之外，軀體之內，包羅諸臟，一腔之大腑也”，與現(xiàn)代醫(yī)家提出“大三焦”的概念類似，并不僅僅是傳統(tǒng)的“決瀆之官”[16]。從現(xiàn)在解剖學的觀點，三焦包括細胞外液和細胞內液的整體循環(huán)，可能具有免疫、內分泌、神經(jīng)傳導等功能[17-19]。

從《素問》原文得到的另外一個重要概念就是，各臟腑為水液運行提供動力，三焦為水液運行提供場所。所以一旦水液運行障礙形成“水濕”，“三焦”就成為其停滯的主要部位。既往醫(yī)家主要注重調節(jié)其原動力及各個臟腑，認為水濕內停主要與肺、脾、腎相關，包括中醫(yī)內科教材也以調整三臟為治療水濕的根本，忽略了“三焦”本身也具有調節(jié)水液代謝的功能，直至溫病學說發(fā)展，才有“氣化則濕化”，調三焦以化濕的治法，明確了三焦是水濕停聚的主要臟腑，和肺脾腎比較，為“濕邪”的主要容邪之處[20]。

而溫病學說主要調氣分而化濕，腫瘤病中水濕停滯涵蓋了三焦的氣分和血分。三焦與血的關系已逐步被認識，有學者認為三焦與內臟血液微循環(huán)密切相關[21-22]。從臨床治療看，花寶金教授認為“濕邪”已波及三焦血分，治療時單純應用氣分藥物，或單純應用疏通水道的藥物祛濕并不能達到理想的祛濕效用，需加用血分藥物，例如郁金配菖蒲，射干配麻黃，即可宣散血分中濕邪;薏苡仁入氣分利濕配入血分之枸杞子而祛血中風濕，如《本草匯言》“枸杞子能使氣充，血可補，陽可生，陰可長，火可降，風濕可去”。如此氣血同調，才能真正意義的調整腫瘤病中的三焦郁滯，達到“一氣周流”的目的。

綜上所述，三焦是濕邪停滯的主要病所，腫瘤病中濕邪已波及三焦氣分和血分。

3 氣機失調是內濕產生的根本原因

“濕”與“水、飲、痰”同出一源，均是體內水液代謝失常而停聚局部或彌漫周身的一種病理產物，因其不同性質和致病特點而命名各異。盧芳等人于此有專門論述，其中“濕”為“重濁有質”之陰邪，具黏膩之性，可入臟腑經(jīng)絡之中，最易阻滯氣機升降出入之運行，同樣氣機升降出入異常也最容易導致濕邪停滯[23]。

氣機升降出入以三焦為根本，如《難經(jīng)》“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”?！吨胁亟?jīng)》對三焦的功能做了更為具體的描述“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之府，總領五臟六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡、內外、左右、上下之氣也。三焦通，則內外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內調外，營左養(yǎng)右，導上宣下，莫大于此也”。以上說明了三焦對人體整體氣化及氣機升降出入的重要作用;同時，三焦又是水液代謝的主持臟腑，《素問·靈蘭秘典論》“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，《靈樞·本輸》“三焦者，中瀆之腑，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也”。由于氣行則水行，氣化則水化，氣滯則水停濕生，三焦的氣機運行失常是導致水濕泛濫的直接原因，如《類經(jīng)·藏象類》“上焦不治，則水泛高原;中焦不治，則水留中脘;下焦不治，則水亂二便”，濕邪的產生與氣、水的正常運行代謝有著密切的關系。從治療上也可進行反證，清代吳鞠通明確提出了“氣化濕亦化”的觀點，章虛谷也說“三焦升降之氣，由脾鼓動，中焦和則上下順，脾升胃降，氣化復常，濕濁乃去”。通過調理三焦，進一步調氣機化濕邪，進而達到控制腫瘤已被許多中醫(yī)專家所認識[24-27]，以上證據(jù)共同說明了三焦的氣機升降出入異常是產生水濕的根本原因。

4 氣機升降理論指導的祛濕法在腫瘤治療中的具體應用

關于濕邪的治療，早在《黃帝內經(jīng)》即有論述，如《素問·六元正紀大論》“濕淫所勝，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”;《素問·至真要大論》“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之，濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止”，后世醫(yī)家不斷發(fā)揮總結，近年多根據(jù)藏象學說用藥，如內科書上所講，濕邪的產生和肺、脾、腎關系密切，治法也從單一臟器立法，治療上多為宣肺、健脾、溫腎為主，但濕邪往往不局限于一臟一腑，而是彌漫散在影響整體。藏象學說忽略了濕邪致病的彌漫性和臟腑相關性，以氣機升降為指導的化濕法從濕邪產生的根本原因入手，整體調節(jié)，是臟腑辨證的有益補充。溫病學說注重氣化，提出“氣化濕亦化”，治濕亦從三焦論治;路志正教授著有《中醫(yī)濕病證治學》，提出“調暢氣機”為治濕利器[6]。氣機升降學說為從整體治療濕邪阻滯之病癥提供了理論指導。

腫瘤祛濕重在調理三焦氣機升降，由于三焦本身的特點是“具有氣化功能的通道”，所以治療三焦?jié)裥埃卦谡{理氣機升降出入，疏利三焦，如葉天士所說“邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也，彼則和解表里之半，此則分消上下之勢”，腫瘤治濕脫胎于溫病學說但又與其有異，首先，濕溫之邪傳遍迅速，且有獨特的傳遍規(guī)律，多從上焦至中焦再到下焦，腫瘤發(fā)病無此規(guī)律。其次，其治療時以上焦為主，在濕濁之邪從上焦趨于中下焦過程中，癥狀表現(xiàn)為彌漫三焦時，有“從上至下者治其上”的原則，宣化肺氣是其化濕的主要手段，而腫瘤病治濕采取“三焦俱病從中焦著手”的原則，以條暢中焦為主。再次，濕溫病邪可入臟入腑，入腑則傷耗陰血，入臟則傷耗陽氣。腫瘤濕邪不僅入臟入腑傷血傷陽的特點，還多停滯于經(jīng)絡，造成絡脈的氣機升降出入失調。最后，葉天士在《外感溫熱篇》中講濕熱留于三焦“氣病有不傳血分，而邪留三焦”，說明溫病學說中濕邪留滯三焦為三焦氣分[28]，多位腫瘤學者認識到腫瘤患者濕邪已入血分，通利血分之淤滯（濕瘀）是條暢三焦的重要部分。所以腫瘤治濕重于條暢三焦的氣機升降出入，使四肢百骸濕祛而氣機條暢，以利于防治腫瘤的復發(fā)轉移。花寶金教授提出的氣機升降理論指導的化濕法主要分為五部分，現(xiàn)分述于下。

4.1 巔頂 巔頂部位的病變形成病機及治療方法與上焦腫瘤不同，所以提出“巔頂”部位，以區(qū)別于傳統(tǒng)的上焦。頭的生理特點如《成方切用》所說“頭為六陽之位，其象為天，乃清空之位也”，《證治準繩》“蓋頭象天，三陽六腑之精氣，皆會于此;三陰五臟精華之血，亦皆注于此”，中醫(yī)學把腦比象為天，氣機上升到此轉為下降，成為氣機升降的轉折點。其病變具有“陽易亢”“邪易蒙”“神易病”“隨易空”的特點[29-30]。雖濕邪重濁，易趨下，但亦可隨風邪而上達巔頂之處，滯于經(jīng)絡而形成腫瘤。頭部腫瘤治療具有自己的特點，由于其病位在于巔頂，《醫(yī)方集解》有“巔頂之上唯風藥可到”，《溫病條辨》也有“濕在上，以辛散，以風勝”的原則，對于巔頂腫瘤多用辛散風藥以達巔頂祛濕，花寶金教授治療腦瘤多用天麻、鉤藤、菖蒲、郁金、白芷、川芎、全蝎、蜈蚣等藥辛散通絡藥上達巔頂以勝濕，其中天麻、鉤藤、菖蒲、白芷走氣分，郁金、川芎、全蝎、蜈蚣走血分共同調理巔頂氣血;另外，治巔頂不忘調中焦，由于腦中之濁氣下降依賴于胃氣下降，如《靈樞·動輸》“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡腦”，所以同時用降胃氣之藥以降其濁，兩法同用以治療滯留腦絡中的濕邪。耳、鼻、咽喉位于頭面巔頂，為至清空靈之竅，喜潤惡燥，喜空惡滯，對于空竅發(fā)生的惡性腫瘤，如鼻咽癌，除辛涼藥物如金銀花、白僵蠶、蟬蛻等升散氣血分中的火毒、濕濁之邪外，加用麥冬、姜半夏降胃，配合“升降相因”法（即藥性上浮的藥物配合藥性下降的藥物治療方法）調理脾胃升降，使得天復其常，濁邪歸地，巔頂之處氣機周流而邪散病痊。這種治法在熊大經(jīng)教授治療耳鼻喉科疑難重癥的經(jīng)驗中也得到了驗證[31]。

4.2 上焦 上焦的功能主要為“開發(fā)”，主要部位在“胸中”，如《靈樞·營衛(wèi)生會》“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中”，此中之氣，張錫純謂之為“大氣”，有使水谷精氣“熏膚、充身、澤毛”的作用，故其氣機的運行包括多方向，向上、向外、向下，病理情況下調理上焦亦應順應其正常氣機運行方向，才能使?jié)駵媒狻＠缁▽毥鸾淌谥委煼伟r調理上焦祛濕多采取3部分藥：1）宣散上焦：藥如麻黃，正如《本草正義》所言麻黃有“開肺”“宣泄氣機”“善達肌表，走經(jīng)絡”的作用;2）開提上焦：藥如桔梗，如《重慶堂隨筆》“桔梗，開肺氣之結，宣心氣之郁，上焦藥也”;《本草求真》“桔梗系開提肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮…俾清氣既得上升，則濁氣自可下降，降氣之說理根于是”;3）降散上焦：藥如射干、杏仁，《本草經(jīng)疏》“射干，苦能下泄，故善降;兼辛，故善散”;《本草便讀》“杏仁功專降氣”《藥征》“杏仁主治胸間停水”《長沙藥解》“杏仁疏利開通，破壅降逆”，如此則上焦氣機通常，水濕自行。杏仁入肺經(jīng)氣分配合入血分之射干，更能通導血中之濕。舉例而言，花教授調理上焦的病變，多以宣暢肺中及胸中氣機為主，濕阻胸中，表現(xiàn)為胸悶、背痛、氣短等癥，用瓜蔞、薤白、桑葉、杏仁等藥開胸順氣以利濕;如果濕阻氣逆，表現(xiàn)為咳嗽咳痰，喘憋氣促，用麻黃、杏仁、射干、石膏、桔梗、蘆根等藥宣肺利濕。

4.3 中焦 中焦的功能為“蒸化”，主要部位在“胃中脘”，如《難經(jīng)》“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷”，《靈樞·營衛(wèi)生會》“中焦…此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈”，所以中焦的氣化為向上蒸化精津注肺，向下泌糟粕注腸，向上蒸化為陽為熱，向下泌別為陰為寒，調節(jié)其氣機又需照顧其寒熱，自古既有立法，即辛開苦降，半夏黃連為伍，文獻論述較多，茲不贅述?；▽毥鸾淌跅l暢中焦，在上述方法基礎上加減有五：1）荷梗、蘇梗，一升運脾陽一和降胃氣;2）對于濕濁阻滯中焦，脾運呆滯明顯者，用藿香、佩蘭、砂仁、木香等醒脾快胃、震動清陽，“走氣道，利水道”以運中焦助其蒸化;3）如氣機上逆明顯者，用旋覆花、代赭石、姜半夏、黃連、干姜、吳茱萸;其中赭石入血分、旋復化入氣分共同降肝之氣血以利中焦氣機升降;4）中焦有形邪氣阻滯明顯，病邪入絡者，予穿山甲、鱉甲、枳殼、厚樸，其中穿山甲在《醫(yī)學衷中參西錄》記載“氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡，透達關竅”合鱉甲共入血絡而辛散軟堅，再合枳殼、厚樸通降胃氣，使臟腑經(jīng)絡氣機條暢，達到去除藏匿窠囊之濕邪;5）肝的升降與出入調節(jié)有助于中焦氣機恢復正常。肝升有助于胃降，加用香櫞、佛手、梅花等輕清上浮之品，升肝氣以助脾陽之升;另外鱉甲配白芍，一散一收，入陰血以輔助調理肝經(jīng)氣機的出入平衡，使肝氣出入復常，有助于脾胃升降復常，以達到氣機流利，濕邪不生的目的。

4.4 下焦 下焦的功能為“傳道”，為連接胃腸，胃膀胱的通路，如《難經(jīng)》“下焦…主分別清濁，主出而不內，以傳道也”，《靈樞·營衛(wèi)生會》“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦。滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉”，所以膀胱氣化失常而產生的膀胱癌，腸通導失司而產生的結直腸癌除與腑氣有關外，與下焦的“傳道”功能失司有關，下焦氣機主要向下，調理下焦功能重在通利二便，同時因為胃氣下降，下焦之氣才能下降，所以調下焦不忘調中焦。對于下焦大腸阻滯明顯者，花寶金教授用升降散以升降氣機，對于水道不利者，用滑石、豬苓、澤瀉、生蒲黃、大小薊等氣血分通調，以利下焦通暢。

4.5 濕邪彌漫以調治中焦為主 從上述內容可以看出，無論是哪一焦的病變，都必須調理中焦以輔助氣機升降。同樣在濕邪彌漫三焦之時，不同于溫病的治上焦為主，此時以分消中焦為主，花教授精研李東垣脾胃學說，在治療腫瘤疾病時，尤其是虛實夾雜、寒熱錯雜、內外同病、多臟同病等復雜情況時，多從中焦入手，調理脾胃以獲效。腫瘤屬內傷疾病，非同溫病有從上至下的傳遍規(guī)律，且多出現(xiàn)濕邪彌漫三焦的病理變化，故治療以疏利三焦為主，而條暢中焦又是其治療核心[32-33]。

總之，濕邪是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)，三焦是濕邪停滯的主要部位，條暢三焦氣機是化濕的重要方法。濕邪治療以條暢三焦氣機為主，治三焦不離中焦，三焦彌漫濕邪時以調理中焦為主;濕邪阻滯日久可入三焦血分，腫瘤病的治療需要調理三焦的氣分與血分，這樣才能達到氣機升降出入平衡，“一氣周流”“氣化濕化”的目的。

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