“識病寒熱與遣藥溫清”的證治相對論原理

劉聲 陳海濱 劉青云

摘要? “識病寒熱與遣藥溫清”，歷來是中醫(yī)藥學(xué)的經(jīng)典主題?！秱摗放c《溫病學(xué)》都是研究“寒熱病性與溫清藥性”的經(jīng)典著作。但是，傷寒論與溫病學(xué)的學(xué)術(shù)源流和臨證有何共享原理和差異特征？尤其是“辨證論治”和“識病遣藥”的證治相對論原理。目前，尚未充分了解和引起關(guān)注。研究顯示，中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)對人體生命現(xiàn)象的認(rèn)識和反映，表明人體的系統(tǒng)生理功能、營養(yǎng)能量代謝、知覺情緒行為以及健康疾病狀態(tài)等，都不是連續(xù)分布和一成不變的。生命醫(yī)學(xué)和生命現(xiàn)象，同樣符合“相對論原理”和“量子力學(xué)規(guī)律”。本文重點(diǎn)討論以下6個(gè)方面的問題，以求闡明“相對論”與中醫(yī)藥學(xué)的密切關(guān)系和現(xiàn)實(shí)意義。

關(guān)鍵詞? 相對論/原理理論;中醫(yī)藥學(xué);傷寒論;溫病學(xué);識病遣藥;寒熱病性;溫清藥性

Principle of “Differentiate Syndromes of Cold and Hot and Prescribe Accordingly” from Relativity of Syndrome and Treatment

Liu Sheng1，Chen Haibin1，Liu Qingyun2

（1 Shanxi Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine，Taiyuan 030013，China; 2.Shanxi Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Taiyuan 030012，China）

Abstract? Differentiating syndromes of cold and hot and prescribing accordingly has always been the classic theme of traditional Chinese medicine.Treatise on Cold Pathogenic Diseases and Science of Epidemic Febrile Disease are classics including study of syndromes of cold and hot，and different properties of herbs of traditional Chinese medicine.What are the common characteristics and distinguishing differences in academic origin and clinical practice，especially the principle of treatment based on syndrome differentiation and prescriptions according to different syndromes，between the two books？ However，up to now，there is not enough understanding of such aspects.Studies show that the cognition and reflection of human life in traditional Chinese and Western medicine indicate that the physiological function，nutrition and energy metabolism，perception，emotion behavior and health condition of the system are not continuous and static.Life medicine and life phenomena are also consistent with the “theory of relativity” and “l(fā)aws of quantum mechanics”.This paper focused on the following 6 aspects to clarify the close relationship and practical significance of “relativity” with traditional Chinese medicine.

Key Words? Relativity theory; Traditional Chinese medicine; Treatise on Cold Pathogenic Diseases; Science of Epidemic Febrile Disease; Prescribing according to different syndromes; Syndromes of cold and hot; Herbs′ property

中圖分類號：R222 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2019.02.051

“寒熱證候”的辨識與“溫清藥性”的遣用，歷來是中醫(yī)藥學(xué)的經(jīng)典理論和證治綱領(lǐng)，也是辨證論治的核心內(nèi)容與臨證主題。無論《傷寒雜病論》還是《溫病學(xué)》，都是研究“寒熱病性與溫清藥性”的中醫(yī)臨床經(jīng)典著作。熟讀和背誦《傷寒論》與《溫病學(xué)》，是開展中醫(yī)臨床工作的基本要求。但是，傷寒與溫病的異同點(diǎn)何在？為什么《傷寒論》成書要比《溫病學(xué)》早1 500年？“寒熱證候辨識與溫清藥性遣用”之間的關(guān)系如何？尤其中醫(yī)藥“證治相對論”原理的認(rèn)識和意義，尚未充分認(rèn)識和足夠重視。本文從以下6個(gè)方面來分析探討。

1 相對論與中醫(yī)藥

相對論（Theory of Relativity）是20世紀(jì)偉大的物理學(xué)家、思想家、哲學(xué)家—阿爾伯特·愛因斯坦于1905年創(chuàng)立。該論文：“論動(dòng)體的電動(dòng)力學(xué)”發(fā)表在德國《物理學(xué)雜志》17卷[1]。這一年，他在該雜志發(fā)表了3篇論著，就因?yàn)榈?篇提出了“狹義相對論”而一鳴驚人，轟動(dòng)世界。1916年他又推出了“廣義相對論”。1921年獲得諾貝爾物理學(xué)獎(jiǎng)?！跋鄬φ摗碧岢鲆粋€(gè)世紀(jì)以來，國內(nèi)外已有中醫(yī)學(xué)者提出“方證相對”理論能夠促進(jìn)中醫(yī)現(xiàn)代化發(fā)展[2];“方證對應(yīng)”也是中醫(yī)“理、法、方、藥”證治體系的基石與框架[3]。但是，“相對論”對中醫(yī)藥的影響和意義，并未充分闡明。試從“寒熱病性與溫清藥性”的證治相對論原理進(jìn)行闡述和論證。

1.1 相對論與陰陽學(xué)說 “時(shí)空相對論”，是把世界或宇宙的空間概念與時(shí)間節(jié)點(diǎn)綁定交接，聚焦而成一個(gè)“焦點(diǎn)”。如果把時(shí)空變化的極限確定，那么一切事物都在這個(gè)相對區(qū)間內(nèi)，往返循環(huán)。在數(shù)理上，稱之為“坐標(biāo)系”[4]。這與陰陽學(xué)說的基本內(nèi)容相互吻合。陰陽學(xué)說，是我國古代傳統(tǒng)文化、哲學(xué)思想與中醫(yī)藥實(shí)踐相互結(jié)合的產(chǎn)物。即以陰陽的對立與統(tǒng)一、消長與轉(zhuǎn)化的觀點(diǎn)，從多維度認(rèn)識思考和解釋說明人體健康與疾病狀態(tài)的發(fā)展變化及其與自然關(guān)系[5]。而對于人體來說，陰陽、寒熱的平衡，又如《素問·生氣通天論》所曰：“陰平陽秘，精神乃治;陰陽離決，精氣乃絕”。所以，陰陽學(xué)說所蘊(yùn)含的“相對論”原理，貫穿于中醫(yī)藥學(xué)的各個(gè)分支以及不同層面。這是中醫(yī)經(jīng)典形成的基礎(chǔ)框架和傳承發(fā)展的必然選擇。

1.2 相對論與整體觀念 整體觀念是中醫(yī)認(rèn)識、研究以及診療人體疾病的指導(dǎo)思想和認(rèn)知法則。我國中醫(yī)學(xué)把人體及各部看成是一個(gè)有機(jī)整體，并與四時(shí)氣候、地土方宜、區(qū)域環(huán)境等外界因素相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為，疾病發(fā)生、演變是人體內(nèi)陰陽失衡和正邪互爭的結(jié)果。調(diào)理陰陽、扶正祛邪是中醫(yī)基本治則，陰陽雙調(diào)、正邪兼顧是整體觀體現(xiàn)。這反映了中醫(yī)對疾病的認(rèn)識和診治，也是建立在相對性的“嵌入認(rèn)知”結(jié)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)其“相對性、互動(dòng)性和不確定性”等方面的立體思維和動(dòng)態(tài)理念。從科學(xué)認(rèn)識的形式可以分為經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識和理論認(rèn)識2個(gè)層次。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)是在經(jīng)驗(yàn)與理論相互作用中發(fā)展的，故符合相對性的“原理理論”范疇，具有“在邏輯上完整和基礎(chǔ)鞏固”的整體觀特征，也是強(qiáng)調(diào)“經(jīng)典基礎(chǔ)與臨證實(shí)踐”的對應(yīng)性和統(tǒng)一性。這些“相對論”原理，是與西方醫(yī)學(xué)基于實(shí)驗(yàn)還原方法的“構(gòu)造性理論”和對于人體疾病認(rèn)知的“絕對性概念”的不同之處。

1.3 相對論與辨證論治 “辨證論治”是中醫(yī)通過四診，收集并綜合分析患者當(dāng)前的各種臨床資料，辨識為某種病性的證候，根據(jù)病性和治則，而組方遣藥的過程。簡言之，辨證論治就是“識病遣藥”。證是中醫(yī)識病遣藥的臨床依據(jù)。證治關(guān)系的核心，是證的“病性”與藥的“偏性”對接，亦是用“藥性”抵消“病性”。兩者的關(guān)系是“大小相等，方向相反”，如“作用力”與“反作用力”。

2 傷寒論與溫病學(xué)

《傷寒雜病論》為東漢末年張仲景（150—219）所著。作為我國古代第一部中醫(yī)臨床經(jīng)典，首開中醫(yī)辨證論治先河。而吳鞠通所著《溫病條辨》（1798）是明清時(shí)代有關(guān)溫病學(xué)的代表作。

“傷寒與溫病”自古就是我國常見的外感性和傳染性疾病的總稱。時(shí)至今日，兩者差異應(yīng)該澄清。為什么《傷寒論》成書比《溫病學(xué)》要早1 500年？只要還原張仲景所處的時(shí)代，就不難理解。溫飽不保，饑寒交迫，路有凍死骨?？上攵獋诤暗募膊”缺冉允恰６? 500年后，自然條件和社會環(huán)境發(fā)生了巨大變化，氣候變暖與飲食改善。傷于溫?zé)岵⌒罢咴龆?，感染致病微生物所致的“瘟疫”，也流行起來[6]。而吳鞠通早年，在19歲時(shí)家父染病，以傷寒論治而亡，故奮起攻讀醫(yī)學(xué)和專研溫病，創(chuàng)立三焦辨證，著成《溫病條辨》，終成溫病大家。所以，中醫(yī)經(jīng)典的寒熱概念都具有其社會背景和歷史烙印。而我們后人應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)清“傷寒與溫病”的理論內(nèi)涵，并加以區(qū)別和正確應(yīng)用，切忌“食古不化”或“過度詮釋”。

3 寒溫知覺與寒熱病性

正常情況下，人體對寒溫知覺是2種不同的生理反應(yīng)。這種生理體驗(yàn)，可以及時(shí)提醒并幫助人體趨利避害。當(dāng)人體遇到寒冷氣候和環(huán)境時(shí)，周身皮膚外周血管收縮、汗孔閉塞，為保持體溫而減少散熱。當(dāng)溫度低于0 ℃，人體御寒條件差或暴露于環(huán)境時(shí)，為增加產(chǎn)熱必須進(jìn)行活動(dòng)。當(dāng)寒冷持續(xù)時(shí)，人可能出現(xiàn)寒戰(zhàn)。這都是為了將體能轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮艿纳砉δ芘c代償反應(yīng)。另一方面，當(dāng)人體外周血管收縮時(shí)，皮膚供血減少，反而加重了寒冷感覺。時(shí)間一長，形成凍傷。

在環(huán)境或室溫達(dá)到25 ℃以上時(shí)，人體會產(chǎn)生炎熱感覺，皮膚汗孔開放，皮下組織毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加散熱。由于皮下血管擴(kuò)張，屬于動(dòng)脈性供血增加，是一個(gè)主動(dòng)過程，同時(shí)代謝增強(qiáng)，反而出現(xiàn)發(fā)熱。

人體在四季四時(shí)，對寒溫的知覺是不同的?！昂c熱”的現(xiàn)象，在物理熱力學(xué)上，是相對性的程度差別。但在人體主觀體驗(yàn)，是性質(zhì)不同。在一般情況下，頭部溫覺閾值，在夏天比軀體高，冬季又比軀體低。所以，了解人體寒溫覺知的相對需求，不僅具有生理學(xué)意義，也有助于對寒熱病性的辨識。寒熱病性是指患病機(jī)體外感、內(nèi)傷寒熱之邪后，臨床表現(xiàn)惡寒、畏寒、肢體逆冷、舌淡胖嫩、脈沉遲或者發(fā)熱心煩、口渴咽干、汗出溲赤、舌紅脈數(shù)等寒熱之象。正常知覺與寒熱病性的根本區(qū)別，在于一種是一過性直覺體驗(yàn)，感受寒熱前后沒有明顯變化和不適。另一種則外感風(fēng)寒或風(fēng)熱后，不僅具有異常的寒和（或）熱證，而且發(fā)病前后，有明顯差別和不適。需要具備“主訴與病期”2個(gè)證候要素，才可辨識寒熱病性和疾病證候[7]。

4 外感表證與冷熱應(yīng)激

表證指外在淺表的病癥，多是六淫邪氣侵犯人體，從皮膚、經(jīng)絡(luò)或口鼻入侵肺衛(wèi)，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱、頭痛、鼻塞、咽痛、咳嗽及舌淡苔薄白、脈浮緊或浮數(shù)等外感證候。一般分為表寒證和表熱證。在當(dāng)今，表寒證雖也是傷于寒邪的表現(xiàn)，卻與《傷寒論》之寒，在病因、病機(jī)和病性上，有很多差別。目前，擺在中醫(yī)面前的疾病，不再僅僅是傷寒或溫病，我們必須與時(shí)俱進(jìn)，就像張仲景當(dāng)年診治傷寒一樣，運(yùn)用中醫(yī)理論精髓和中藥核心技能，不斷研究探索，解決新問題，戰(zhàn)勝新頑疾。

寒熱表證的發(fā)生，一般由外感風(fēng)寒或外感風(fēng)熱所致。常見病因如氣候突變、風(fēng)雨交加、乍冷乍熱、空調(diào)過度、炎熱中暑以及汗出遇風(fēng)等，正如《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗芬苍唬骸疤撔百\風(fēng)，避之有時(shí)”。所以，外感表證可因短暫冷熱應(yīng)激所致。

應(yīng)激（Stress）一詞來自物理學(xué)術(shù)語“應(yīng)力”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，應(yīng)激是生物機(jī)體在受到各種體內(nèi)外環(huán)境因素以及社會、心理因素刺激時(shí)，所出現(xiàn)的全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)，稱為應(yīng)激反應(yīng)。把這些刺激因素，又稱為應(yīng)激源。根據(jù)對機(jī)體的影響程度和性質(zhì)，分為生理性應(yīng)激與病理性應(yīng)激。根據(jù)應(yīng)激源分為軀體應(yīng)激和心理應(yīng)激。前者為理化因素（寒冷炎熱）、生物因素（微生物感染、缺血缺氧）;后者為社會、心理因素。

總之，外感表證的發(fā)生，除因致病微生物感染外，還與軀體冷熱應(yīng)激相關(guān)。當(dāng)人體的內(nèi)、外環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，機(jī)體需要及時(shí)做出反應(yīng)，并逐漸調(diào)節(jié)和適應(yīng)。否則，會引起應(yīng)激性損害或疾病。這是生物的本能反應(yīng)和共性特征。人類的應(yīng)激反應(yīng)，雖屬于一種原始反應(yīng)，但中醫(yī)對應(yīng)激反應(yīng)與外感疾病的關(guān)系，仍存在盲區(qū)，有待探討。

5 識病寒熱的中醫(yī)辨證要點(diǎn)與西醫(yī)循證原則

內(nèi)傷虛火，是慢性病常見證型，是指長期消耗，真陰虧損而引起的虛熱病狀。其臨床特征：低熱、五心煩熱或午后潮熱、骨蒸勞熱、盜汗、口渴欲飲、舌絳少苔、脈虛數(shù)。陰虛早期責(zé)之于肺胃;陰虛日久，累及肝腎。而實(shí)火，指機(jī)體內(nèi)熱邪盛極的實(shí)熱證，多見心肺之火上炎、肝膽濕熱、陽明腑實(shí)、胃腸熱結(jié)及熱結(jié)旁流等證。依據(jù)熱邪所犯層次，分為氣分實(shí)熱、血分實(shí)熱。氣分熱證常見高熱、口苦咽干、心煩、脅痛、腹痛拒按、大便秘結(jié)、頭痛汗出、舌苔黃厚及脈滑數(shù)有力。若熱入血分還可見斑疹、出血、煩躁、舌絳，甚至神昏譫語等癥，實(shí)熱證候由輕加重的傳變，常以衛(wèi)、氣、營、血為序。

內(nèi)傷虛寒證，多是機(jī)體功能代謝減退，抵抗力降低的表現(xiàn)。首先要注意與外感風(fēng)寒、內(nèi)傷寒實(shí)的鑒別。其次不能把寒因、寒邪和寒證混為一談。這與張仲景時(shí)代的傷寒背景不同，依據(jù)六經(jīng)辨證方法，不論傷寒雜病發(fā)生什么傳變，其根在寒，病性在寒。而當(dāng)今疾病譜，尤其內(nèi)傷雜病，已經(jīng)發(fā)生變遷。比如長期貪食生冷，飲食不節(jié)、煙酒過度等，可致寒邪直中，脾胃陽虛。故見腹痛喜按，遇冷加重，大便溏薄，肢冷畏寒，面色晄白，口淡不渴，舌胖嫩有齒痕，脈沉遲。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，常見病高血壓、心腦疾病和糖尿病的病理變化之一，是血管系統(tǒng)和血液循環(huán)的異常，即“充血”和“淤血”。充血，指組織器官因動(dòng)脈供血增加引起的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液輸入量增加的主動(dòng)過程，表現(xiàn)局部微循環(huán)氧合血紅蛋白含量增加，組織表面顏色鮮紅，且因代謝增強(qiáng)，充血局部皮溫升高[8]。所以，可見舌紅或絳，脈細(xì)數(shù)，與“內(nèi)傷虛熱證”表現(xiàn)相近。淤血，則是因靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端組織、器官小靜脈和微血管的淤血，可見于局部或全身，這是一個(gè)被動(dòng)過程。由于靜脈回流障礙，動(dòng)脈供血減少，組織循環(huán)氧合血紅蛋白減少，還原血紅蛋白增多，組織表面呈紫藍(lán)色，又稱發(fā)紺。其代謝減弱，皮溫降低[8]。見舌發(fā)紺或胖嫩，脈沉遲，與“內(nèi)傷虛寒證”吻合。如果能夠闡明這些慢病的中醫(yī)病機(jī)，辨證論治更易操作，療效也會提升。

在醫(yī)學(xué)科技高度發(fā)達(dá)的今天，由于重癥患者的監(jiān)測、監(jiān)護(hù)水平提高，助推了重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提高了重癥診治水平。不同重癥的不同死因被闡明，使各種重癥患者得到了應(yīng)有的救治。依據(jù)國內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐的共享性和重癥患者的多發(fā)性及特殊性，在我國逐步形成了系統(tǒng)的重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科。其發(fā)展速度日新月異。由于重癥患者的基礎(chǔ)疾病不同，探討其病理生理機(jī)制的共性特征和差異因素以及救治原則，是重癥醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)方向[9]。急危重癥的救治并不局限于重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)或外科皆有重癥。所以，重癥疾病是我們中西醫(yī)學(xué)的“共同敵人”，必須協(xié)同作戰(zhàn)，攻克難關(guān)。

識別重癥晚期患者的寒熱之象，是判斷病情、評價(jià)療效以及預(yù)測預(yù)后的重要依據(jù)。相對于不同基礎(chǔ)疾病的重癥患者，寒與熱的意義也不同。重癥感染患者體溫保持較高（38 ℃）或有波動(dòng)者，要比體溫較低（37 ℃）或無波動(dòng)者預(yù)后好[10];慢性消耗性重癥患者胖者比瘦者預(yù)后好;心臟重癥患者瘦者比胖者預(yù)后好;胃腸衰竭患者的典型表現(xiàn)是大量便血，其實(shí)這是消化液丟失，應(yīng)該及時(shí)給予或加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，尤其是長時(shí)間禁食和（或）依靠腸外營養(yǎng)者，而不宜止血治療。在重癥晚期，由寒轉(zhuǎn)熱、體溫波動(dòng)或升高時(shí)，可能有轉(zhuǎn)機(jī)。若由熱轉(zhuǎn)寒，但頭汗出、頭身濕冷，肢體厥逆，脈微欲絕往往是虛陽外越、陽氣外脫之兆，預(yù)后不佳。正如《素問·熱論》所言：“人之傷于寒也，則為病熱，熱雖甚不死;其兩感于寒而病者，必不免于死”。所以，重癥晚期暖休克，比冷休克預(yù)后好。

6 寒熱病性與溫清藥性

鑒于以上所述，我們認(rèn)為識病是遣藥的前提，遣藥又是識病的驗(yàn)證。就如安裝工程，包括“測量”與“制作”兩道工序一樣，若僅測量而不制作，測量結(jié)果無法驗(yàn)證;只制作不測量，產(chǎn)品不可能符合實(shí)際尺寸。所以，“識病”與“遣藥”缺一不可。因此，針對不同病性的寒證或熱證患者，需要選擇具有相應(yīng)性能、功效的中藥，配伍組方以及臨證運(yùn)用。

6.1 識病寒熱的臨床依據(jù) 寒證由外感風(fēng)寒或陽氣虛弱、陰氣過盛而出現(xiàn)的寒象證候，如畏寒肢冷、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、面色蒼白、脘腹冷痛、大便溏薄、小便清長頻數(shù)、口淡不渴、舌淡苔白滑、脈沉遲。而熱證常由溫?zé)嶂?，侵入人體而致陽氣亢盛、熱邪郁內(nèi)或熱毒壅盛時(shí)，表現(xiàn)身大熱、口渴咽痛、汗出煩躁、面紅目赤、大便秘結(jié)、小便短赤以及舌紅苔黃、脈洪數(shù)等證候。

由于寒熱證候是處在動(dòng)態(tài)變化和平衡調(diào)節(jié)之中。寒熱之象往往取決于人體正邪斗爭結(jié)果與陰陽盛衰消長。所以，在疾病不同階段，寒與熱具有不同的意義。一般情況下，寒熱表現(xiàn)是可逆性的，尤其外感疾病?？梢姾疅嵯L、相互轉(zhuǎn)化。正如“寒極生熱，熱極生寒”。常見的寒熱錯(cuò)雜類證有：上熱下寒、真寒假熱、真熱假寒、寒熱虛實(shí)夾雜等。

6.2 遣藥溫清的雙向調(diào)節(jié) 當(dāng)今臨證用藥，提倡大方復(fù)治、反激逆從，寒熱并用、雙向調(diào)節(jié)[11]。由于古今疾病譜發(fā)生了巨大變化，不論傷寒，還是溫病，單純寒邪或熱邪引起的外感表證，遠(yuǎn)少于寒熱虛實(shí)夾雜的內(nèi)傷雜病。

麻黃湯為傷寒論首方，主治頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒、無汗、脈浮緊之太陽風(fēng)寒表實(shí)證。其以麻黃為君，桂枝為臣，杏仁為佐，甘草為使。張仲景以其為首，可能是因太陽表實(shí)證，為一切傷寒之源或傷寒門戶。因而，對“太陽表證及麻桂系列”用了大量篇幅，詳細(xì)論述。充分說明麻桂等辛溫發(fā)表方劑在《傷寒論》中的主導(dǎo)地位和重要作用。但是，后世醫(yī)學(xué)對麻杏石甘湯用于熱邪蘊(yùn)肺的咳喘表證，似乎遠(yuǎn)多于麻黃湯。兩者同為經(jīng)方，前者辛散溫通，后者清宣肺熱，僅以石膏代桂枝，一味之差，差之千里。麻黃與石膏相伍，寒熱并用，既宣肺清熱又兼平喘。組方合理、雙向調(diào)節(jié)是決定該方臨證應(yīng)用的先決條件。

大承氣湯是張仲景主治陽明腑實(shí)和熱結(jié)便秘的名方。同樣，因?yàn)橐慌珊疀觥⒐シヌ^，而備受冷落。臨證中，人們更多運(yùn)用攻補(bǔ)兼施或甘緩潤腸之劑。此外，對于急性腸炎或痢疾的腹瀉、腹痛或黏液膿血便，雖辨證大腸濕熱或熱毒內(nèi)蘊(yùn)，但不宜用一派苦寒，如白頭翁湯。而應(yīng)該寒溫并用、氣血雙調(diào)和動(dòng)靜結(jié)合，如夏季給與藿香正氣散，秋冬給予參苓白術(shù)散。

6.3 藥性理論對中醫(yī)理論的隱喻延伸 中藥四性寒、熱、溫、涼、平，又稱四氣。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為藥性的應(yīng)用原則是：“療寒以熱，療熱以寒”。但目前的臨證情境、患病個(gè)體和證候特征，并不是“非熱即寒”或“非寒即熱”那樣寒熱分明，一目了然。即使初步掌握“寒熱病性”和“溫涼藥性”的鑒別要點(diǎn)，在短期內(nèi)也無法靈活、熟練地臨證運(yùn)用，需要一個(gè)漫長的臨證磨合期。在此期間，除了鍛煉識病的“火眼金睛”外，還要由淺入深、逐步準(zhǔn)確、精細(xì)和完整地繼承藥性理論和應(yīng)用法則。這是一個(gè)終身學(xué)習(xí)和自我完善的過程，需要長期講誦經(jīng)典，臨證努力實(shí)踐，持之以恒，鍥而不舍。通過一生踐行，方可成為“國醫(yī)大師”或“名中醫(yī)”。否則，急于求成或急功近利者，那只能一輩跟師。

由于寒溫藥性的發(fā)現(xiàn)，是以寒熱病性的認(rèn)知結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)。也是先有病性，后有藥性。中醫(yī)的藥性理論，并不是通過實(shí)驗(yàn)觀察的微觀結(jié)構(gòu)或依據(jù)藥材的物質(zhì)屬性和化學(xué)成分所確定的。無論神農(nóng)嘗百草，還是李時(shí)珍的《本草綱目》，都是通過宏觀觀察和主觀體驗(yàn)，包括視覺、味覺、嗅覺等直觀感受，對中藥的自然屬性建立初步認(rèn)識，在此基礎(chǔ)上針對各種證候，運(yùn)用與病性相對應(yīng)的中藥組合進(jìn)行臨證實(shí)踐，逐步驗(yàn)證總結(jié)和歸納整理，形成了中藥學(xué)理論。它與“中醫(yī)經(jīng)典和基礎(chǔ)理論”之間，存在大量的“隱喻知識及延伸拓展”。比如，歸經(jīng)理論的形成，既是古人對藥物作用規(guī)律的認(rèn)識，也是中醫(yī)先賢對中藥臨床的療效總結(jié)[12]。

藥物歸經(jīng)，一是藥走經(jīng)絡(luò)，指藥物作用于人體的部位。有的指臟腑，有的入經(jīng)絡(luò)。二是符合臟腑生理功能和疾病傳變規(guī)律。例如，陽明腑實(shí)要藥芒硝，咸苦寒，具有瀉下攻積，軟堅(jiān)清熱之功，本應(yīng)歸大腸經(jīng)，實(shí)際歸胃、大腸經(jīng)。我們體會原因有二，一是胃、大腸皆屬陽明，二是胃為腸前之府，常見胃病及腸或腸病因胃。所以，瀉下藥從脾胃起始，方可增效。故大黃、檳榔、麻仁、枳實(shí)、木香等通利之品的歸經(jīng)，都是如此。與此相反，澀腸止瀉的收澀藥，如赤石脂，甘酸澀溫，卻歸大腸、胃?？梢姽πР煌?，歸經(jīng)順序也不同，這也反映了藥理與病理的對應(yīng)關(guān)系。

再從功效看，調(diào)理肝脾，必以肝為先，脾為后。如白芍苦酸微寒，歸肝脾經(jīng)，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽。其防肝傷脾原理，來源于張仲景：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的“治未病”思想的延伸[13]。莪術(shù)、三棱、姜黃等入血?dú)?、調(diào)肝脾之品的歸經(jīng)，亦是如此。另一方面，歸經(jīng)相同，功效相近者，也要注意鑒別。如蒼術(shù)與白術(shù)同歸脾胃，蒼術(shù)辛苦溫，燥濕健脾，祛風(fēng)濕;白術(shù)苦甘溫，補(bǔ)氣健脾、燥濕利水。一個(gè)燥濕健脾，主治濕邪困脾的實(shí)證;一個(gè)健脾燥濕用于脾不運(yùn)化的虛證。再看黨參和黃芪，均性平味甘入脾肺，一個(gè)補(bǔ)中益氣，生津養(yǎng)血;一個(gè)補(bǔ)氣升陽，利水退腫。一個(gè)用于氣虛津虧，一個(gè)主治脾虛水停。兩者差異，顯而易見。由此可知，中藥性味、歸經(jīng)和功效的傳統(tǒng)認(rèn)識和先后順序，是不能隨意調(diào)換和增刪的。否則，歪曲原意，不倫不類。

清熱藥，常用于外感風(fēng)熱（急性期）的發(fā)熱患者，以及慢性病中、早期的實(shí)火或虛熱證患者。從三焦辨證角度，溫病傳變以“上焦—中焦—下焦”為序。知母清熱瀉火入氣分，玄參清熱涼血入血分;兩者同歸肺胃腎經(jīng)，也符合傳變規(guī)律。熱病及腎，必以傷陰為標(biāo)志，故用知母、玄參，既能氣血雙清，又可護(hù)腎養(yǎng)陰;若熱入肺胃，犯上、中焦，則以熱甚津虧為主，應(yīng)選石膏、蘆根清肺胃之火，生津止渴;肺胃陰虛則用沙參、麥冬;肺虛咳痰用川貝母、瓜蔞，肺熱黃痰用浙貝母、桑葉、牛子等。

溫?zé)嵘⒑?，可分為辛溫解表和溫里散寒。兩者均用治傷于寒邪者，前者外感風(fēng)寒，后者陽虛內(nèi)寒。表寒證指感受風(fēng)寒后，出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱無汗、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、舌淡苔白、脈浮緊等。由于表寒證是外感病早期的短暫表現(xiàn)，病因多為一過性傷寒，容易入里或化熱。所以，辛溫解表、發(fā)散風(fēng)寒，要及時(shí)用藥，掌握時(shí)效，中病即止。惡寒無汗為表實(shí)寒，選麻黃湯;惡寒有汗為營衛(wèi)不和表虛寒，用桂枝湯。而溫里散寒可分為溫中散寒，如干姜、小茴香等;回陽救逆，如附子;補(bǔ)火助陽，如肉桂。三者兼具，協(xié)同配伍。

總之，無論中醫(yī)辨證，還是中藥組方，都要“經(jīng)典至意深心，臨證詳察形候，用藥纖毫勿失”。

6.4 中醫(yī)藥治療目標(biāo)和療效評價(jià)指標(biāo) 《素問·至真要大論》中“寒者熱之，熱者寒之”的治則，是識病遣藥的一般法則。體現(xiàn)在“為寒者雪中送炭，為熱者釜底抽薪”的人文理念和醫(yī)德守則。然而，卻忽視了醫(yī)術(shù)。也就是“不識寒熱，何以溫清？”中醫(yī)臨證常見誤區(qū)，是認(rèn)為“冬天都是風(fēng)寒感冒;夏天均是外感風(fēng)熱”。其實(shí)，中醫(yī)六淫病因辨證，對寒熱之邪的認(rèn)知判斷和鑒別要點(diǎn)是：“至而不至，不至而至”。也就是該寒的時(shí)候不冷，則是風(fēng)熱侵襲;不該寒的時(shí)候很冷，就是風(fēng)寒外感。這體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的自然辨證法核心思想和基本觀念。另一方面，由于社會發(fā)展和疾病譜變遷，這一經(jīng)典法則已不適應(yīng)當(dāng)前的臨床實(shí)際。其教條、刻板以及局限的原始認(rèn)識和落后理念，如“刻舟求劍”一樣，阻礙了中醫(yī)藥學(xué)的傳承和發(fā)展。

目前，中醫(yī)藥療效判定與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的西化，導(dǎo)致其治療目標(biāo)與評價(jià)指標(biāo)間相互脫節(jié)的矛盾，因?yàn)橹嗅t(yī)藥療效評價(jià)指標(biāo)的微觀化、客觀化，恰是中醫(yī)藥的短板，比如寒戰(zhàn)患者卻體溫升高，重癥患者卻體溫較低;再如大便燥結(jié)和脾虛泄瀉，何為熱，何為寒？其實(shí)稀便溫度高于干便，等等。因此，作為經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和應(yīng)用技術(shù)的中醫(yī)藥，要實(shí)現(xiàn)和保障臨床有效性，也就是在一定的自然和社會環(huán)境中，用于實(shí)現(xiàn)“證治輸入集與治療目標(biāo)集”之間有向轉(zhuǎn)換的可操作系統(tǒng)。只要掌握“輸入與輸出”2個(gè)關(guān)鍵，也就是“證治相對論”原理，就可達(dá)到中醫(yī)藥治療目標(biāo)。沒有必要過度追究在人體“黑箱”內(nèi)，發(fā)生了什么。此外，還應(yīng)當(dāng)吸取“漢字輸入與計(jì)算機(jī)科學(xué)”中西合璧的成功經(jīng)驗(yàn)，不斷開展中醫(yī)藥規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)體系的前瞻研究，通過機(jī)制和制度創(chuàng)新，驅(qū)動(dòng)中醫(yī)學(xué)術(shù)繁榮和中藥臨證拓展[14-15]。

綜上所述，從“病性寒熱”與“藥性溫清”的相對性邏輯關(guān)系中，發(fā)現(xiàn)“識病與遣藥”的對應(yīng)關(guān)系，是實(shí)現(xiàn)和提高中醫(yī)藥臨床有效性的核心原理。疾病早期有熱象，是疾病發(fā)生的信號;重癥晚期有寒象，預(yù)示病情危重。陰虛證常見于慢病，是一個(gè)慢性消耗過程;亡陽是生命垂危的表現(xiàn)，是一個(gè)急性衰竭過程。前者可養(yǎng)陰清熱，但后者必須回陽救逆，補(bǔ)元固脫。總體來說，中醫(yī)臨床必須掌握：“辨證論治”的核心技術(shù)，也就是“病性與藥性”的對立統(tǒng)一和“證治相對論”原理。

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