肝切除術(shù)后肝功能失代償?shù)南嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分析

陳敏 侯洪偉

摘要：目的? 探討肝切除術(shù)后肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。方法? 回顧性分析2015年1月～2018年3月我院225例實(shí)施肝部分切除術(shù)患者的圍手術(shù)期臨床資料，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)（性別，年齡，手術(shù)指征，相關(guān)病史），術(shù)中情況（肝門阻斷時(shí)間，肝切除范圍，失血量，輸血量），術(shù)后病理診斷及血清生化指標(biāo)[總膽紅素（TB），前白蛋白（PA），白蛋白（ALB），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），膽堿酯酶（ChE），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）]，術(shù)后住院時(shí)間等。篩選出與術(shù)后肝功能失代償相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。結(jié)果? 225例患者中，24例（10.71%）出現(xiàn)術(shù)后肝功能失代償。肝功能失代償患者平均年齡高于肝功能代償患者[（62.32±7.71）歲 vs （55.12±11.00）歲]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第3天，肝功能失代償患者PA和ChE分別為（65.55±48.23）mg/L和（3400.00±1610.72）IU/L，低于肝功能代償患者的（111.00±54.93）mg/L和（5146.57±2115.63）IU/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PA及ChE均與手術(shù)方式相關(guān)（P<0.05）。ROC曲線提示，年齡≥62歲，術(shù)后PA≤100 mg/L及ChE≤4348 IU/L的患者，術(shù)后發(fā)生肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)顯著提高。結(jié)論? 肝切除術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)的患者，術(shù)后仍有可能發(fā)生肝功能失代償。結(jié)合患者年齡、PA、ChE等指標(biāo)，可以有效評(píng)估部分肝切除患者圍手術(shù)期肝臟儲(chǔ)備功能，預(yù)測術(shù)后肝功能失代償?shù)陌l(fā)生。

關(guān)鍵詞：前白蛋白;膽堿酯酶;肝切除術(shù);肝臟儲(chǔ)備功能

中圖分類號(hào)：R735.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.15.026

文章編號(hào)：1006-1959（2019）15-0083-05

Abstract：Objective? To investigate the risk index of liver function decompensation after hepatectomy.Methods? The perioperative clinical data of 225 patients undergoing partial hepatectomy in our hospital from January 2015 to March 2018 were retrospectively analyzed， including demographic indicators （gender， age， surgical indications， related medical history）. Situation （hepatic occlusion time， liver resection range， blood loss， blood transfusion）， postoperative pathological diagnosis and serum biochemical indicators [total bilirubin （TB）， prealbumin （PA）， albumin （ALB）， valley Alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST）， cholinesterase （ChE）， γ-glutamyltransferase （γ-GT）， postoperative hospital stay， etc. Risk indicators associated with postoperative liver function decompensation were screened.Results? Of the 225 patients， 24 （10.71%） had postoperative liver decompensation. The mean age of patients with hepatic decompensation was higher than that of patients with liver function compensation [（62.32±7.71） years vs. （55.12±11.00） years]， the difference was statistically significant （P<0.05）. On the third postoperative day， PA and ChE were （65.55±48.23） mg/L and （3400.00±1610.72） IU/L， respectively， which was lower than that of patients with liver function compensation （111.00±54.93） mg/ L and （5146.57±2115.63） IU/L， the difference was statistically significant （P<0.05）， and the other indicators were not statistically significant （P>0.05）. Correlation analysis showed that both PA and ChE were associated with surgical methods （P<0.05）. The ROC curve suggests that patients with age ≥ 62 years， postoperative PA ≤ 100 mg / L and ChE ≤ 4348 IU / L， the risk of liver function decompensation increased significantly after surgery.Conclusion? Patients with liver function Child-Pugh grade A before hepatectomy may still have liver function decompensation after surgery. Combined with the patient's age， PA， ChE and other indicators， it can effectively evaluate the perioperative liver reserve function of partial hepatectomy patients and predict the occurrence of postoperative liver function decompensation.

Key words：Prealbumin;Cholinesterase;Hepatectomy;Liver reserve function

血清蛋白質(zhì)可以間接提示肝臟合成功能，反映肝臟的損傷程度，所有評(píng)估肝臟功能狀態(tài)的生化指標(biāo)中，最常用的是白蛋白（Albumin，ALB），但21 d的半衰期及體內(nèi)豐富的儲(chǔ)備使其不能快速反映肝臟功能的變化，只有在嚴(yán)重肝臟疾病的終末期，肝功能已嚴(yán)重受損時(shí)，ALB才會(huì)明顯改變，因此其臨床應(yīng)用價(jià)值也面臨爭議[1-3]。前白蛋白（Prealbumin，PA）是甲狀腺素和視黃醇的載體蛋白[4]，幾乎完全由肝臟合成，與ALB不同，PA具有相對(duì)短的半衰期（1.9 d）及相對(duì)小的體內(nèi)儲(chǔ)量，因此相對(duì)于ALB，PA對(duì)于肝臟功能及儲(chǔ)備功能的改變更為敏感[2，5-7]。

對(duì)于肝臟腫瘤，肝切除術(shù)是最為直接有效的治療方式，其目的是移除肉眼可見的病灶（切緣陰性），并且保留足夠的功能性肝臟體積及血運(yùn)[5，8，9]。但相對(duì)于射頻消融、介入等治療方式，肝切除術(shù)損傷較大，如果患者術(shù)前病情評(píng)估不充分，手術(shù)指征控制不當(dāng)，術(shù)后易引起一系列并發(fā)癥，最為嚴(yán)重的是肝功能失代償，對(duì)患者的病情及預(yù)后影響極大。通過對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能的分析和評(píng)估，可以顯著減少因病情誤判所引發(fā)的術(shù)后不良事件的發(fā)生率，提高手術(shù)治療的安全性和穩(wěn)定性，避免給患者及家屬帶來不必要的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。因此，本研究通過分析2015年1月～2018年3月于南京市第二醫(yī)院實(shí)施部分肝切除術(shù)患者的相關(guān)資料，結(jié)合圍手術(shù)期病情變化，探討各項(xiàng)指標(biāo)與部分肝切除患者肝功能、肝儲(chǔ)備功能及預(yù)后間的聯(lián)系，試圖篩選出術(shù)后肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，為臨床診療方案的制定提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料? 回顧性分析2015年1月～2018年3月于南京市第二醫(yī)院行肝切除術(shù)的患者資料，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肝功能Child分級(jí)A級(jí)或經(jīng)保守治療后可恢復(fù)至A級(jí)，除外肝臟疾病無嚴(yán)重合并癥，手術(shù)指征為肝臟疾病，肝臟惡性腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前未行其他針對(duì)病灶的治療（手術(shù)切除、RFA、TACE等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不全，術(shù)前明顯營養(yǎng)不良，術(shù)前影像學(xué)檢查提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，合并胃腸道手術(shù)，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)接受過血液制品治療，甲狀腺病史，神經(jīng)性厭食等嚴(yán)重影響患者營養(yǎng)狀態(tài)的疾病。肝功能失代償定義：與膽道梗阻或膽瘺無關(guān)的長期高膽紅素血癥，明顯腹水，需要新鮮冰凍血漿處理的凝血功能障礙以及肝性腦病[10]。共有262例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中23例病歷資料不全，7例合并胃腸道手術(shù)，4例術(shù)前曾輸注血液制品，2例合并甲狀腺疾病，1例因自動(dòng)出院無法收集資料，最終入組患者225例。

1.2方法? 統(tǒng)計(jì)資料包括：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)（性別，年齡，手術(shù)指征，相關(guān)病史），術(shù)中情況（肝門阻斷時(shí)間，肝切除范圍，失血量，輸血量），術(shù)后病理診斷及血清生化指標(biāo)[總膽紅素（TB），PA，ALB，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），膽堿酯酶（ChE），γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）]，術(shù)后住院時(shí)間等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析? 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)型變量采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類變量比較采用？字2檢驗(yàn)，方差齊性檢驗(yàn)采用Levene法，相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)，通過受試者工作曲線（receiver operating characteristic Curve，ROC）評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)預(yù)測術(shù)后肝功能失代償?shù)拿舾行院吞禺愋?。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果

2.1患者基本資料? 225例患者中，男性108例，女性117例，年齡31～77歲，平均年齡（56.65±10.83）歲;其中合并肝炎病史者63例（28.00%），肝硬化者45例（20.00%），術(shù)后病理診斷肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）138例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）15例，膽囊癌肝轉(zhuǎn)移（未有其他部位轉(zhuǎn)移）6例，肝血管瘤30例，肝內(nèi)膽管結(jié)石33例，巨大肝腺瘤1例，肝局灶性結(jié)節(jié)樣增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）2例，惡性腫瘤術(shù)后病理均證實(shí)切緣陰性。共144例行肝門阻斷，平均阻斷時(shí)間（21.52±8.43）min;151例行規(guī)則肝切除，≤3段 128例，≥4段23例，平均切除范圍（2.25±1.14）段，平均術(shù)中出血（436.02±574.64）ml。

2.2圍手術(shù)期各指標(biāo)對(duì)比? 通過分析患者血清生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后所有指標(biāo)較術(shù)前均出現(xiàn)了一定程度的變化，除了TB及γ-GT，其余指標(biāo)的改變均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)前后TB及γ-GT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮膽道梗阻程度不同所致，見表1。

2.3術(shù)后肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)分析? 225例患者中，共有24例（10.67%）患者出現(xiàn)了不同程度的術(shù)后肝功能失代償，其中包括7例明顯腹水、14例高膽紅素血癥、3例肝性腦病，其中因肝功能衰竭死亡3例，總死亡率1.33%，余201例患者術(shù)后未出現(xiàn)肝功能失代償。肝功能失代償患者年齡高于肝功能代償患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;肝硬化患者肝功能失代償發(fā)生率高于非肝硬化患者（P<0.05）;術(shù)后肝功能失代償患者PA和ChE均低于肝功能代償患者（P<0.05），其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)與手術(shù)方式相關(guān)性? 通過分析血清生化數(shù)據(jù)與患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，PA及ChE與手術(shù)過程聯(lián)系較為緊密。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PA與患者術(shù)中出血量、術(shù)中肝門阻斷時(shí)間、肝切除范圍等均呈負(fù)相關(guān)，同時(shí)，ChE與患者術(shù)中出血量及肝切除范圍也具有相關(guān)性，兩者在評(píng)估患者圍手術(shù)期病情變化方面具有一定的共性，見表3。

2.5風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)預(yù)測術(shù)后肝功能失代償?shù)腞OC曲線分析? 通ROC曲線分析可知，患者年齡、PA及ChE水

平在預(yù)測患者術(shù)后肝功能失代償方面均有一定的臨床意義，但三者曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果顯示，針對(duì)入組病例，即使是術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)的患者，若年齡≥62歲、術(shù)后3 d PA≤100 mg/L及ChE≤4348 IU/L，術(shù)后肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)仍會(huì)顯著提高，見表4，圖1。

3討論

Child-Pugh分級(jí)是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的評(píng)估肝臟功能的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共包含ALB、膽紅素、腹水、肝性腦病以及凝血酶原時(shí)間五項(xiàng)指標(biāo)，在一定時(shí)期內(nèi)推動(dòng)了人們對(duì)于肝臟手術(shù)患者術(shù)前肝功能評(píng)估方面的認(rèn)識(shí)，但在長期的臨床實(shí)踐中，其固有的弊端也逐漸被人們發(fā)現(xiàn)，主要問題包括主觀性指標(biāo)判斷存在差異、各指標(biāo)權(quán)重不明確、無法有效評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能等[3]。隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)一步深入，除了Child-Pugh分級(jí)，相繼出現(xiàn)了多種評(píng)估肝臟功能以及儲(chǔ)備功能的檢測手段，包括吲哚氰綠法、D-山梨醇法[11]、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)和胰高血糖素負(fù)荷試驗(yàn)等，血液學(xué)方面包括PA、ChE、γ-GT、總膽汁酸（TBA）、γ-球蛋白、血清白介素及轉(zhuǎn)鐵蛋白等在內(nèi)的多種指標(biāo)，在評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能方面的臨床意義也逐漸被人們所重視，其中PA與臨床聯(lián)系較為緊密，也是目前研究的熱點(diǎn)之一。

PA又稱為甲狀腺素運(yùn)載蛋白（transthyretin，TTR），是甲狀腺素和視黃醇的載體蛋白[4]，其在pH 8.6的環(huán)境下電泳時(shí)比白蛋白移動(dòng)更快，因此稱其為前白蛋白[12]。相關(guān)研究顯示，較ALB，PA具有半衰期短、體內(nèi)儲(chǔ)量少等特點(diǎn)，且?guī)缀跬耆筛闻K合成[13]，隨著急慢性肝臟疾病的不斷發(fā)展，肝損害加重，血清PA水平呈明顯的下降趨勢[12，14-16]，因此，理論上相對(duì)于ALB，PA能更敏感地反映肝臟功能狀態(tài)的變化。Huang L等[5]收集了427例術(shù)前Child-Pugh分級(jí)A級(jí)的肝切除術(shù)患者的相關(guān)資料，通過對(duì)其人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、術(shù)中情況、病理檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，PA可以有效預(yù)測肝切除術(shù)患者術(shù)后肝功能不全的發(fā)生率，通過改善術(shù)后的營養(yǎng)狀況，可以有效降低肝功能不全的發(fā)生率，這與本文結(jié)論一致。另外，近期的相關(guān)研究表明[17-19]，PA還具有水解蛋白活性、影響神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能等多種功能，并與腦缺血、阿爾茨海默病及淀粉樣變性等的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

肝臟儲(chǔ)備功能指在肝功能受損的情況下，肝臟對(duì)于機(jī)體內(nèi)外環(huán)境紊亂的耐受程度，是肝臟所有儲(chǔ)備肝細(xì)胞功能的總和，反映肝臟功能潛力的大小[3]。因此，即使術(shù)前Child分級(jí)A級(jí)的患者，由于無法準(zhǔn)確評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，術(shù)后仍存在肝功能失代償?shù)目赡?。本研究結(jié)果提示，術(shù)后發(fā)生肝功能失代償?shù)幕颊咧?，肝硬化患者所占比例高于肝功能代償患者，可以認(rèn)為該部分患者肝臟儲(chǔ)備功能已顯著降低，但常規(guī)狀態(tài)下肝功能尚可滿足機(jī)體正常需要，未產(chǎn)生明顯臨床癥狀，而受損的肝儲(chǔ)備功能往往難以耐受手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，因此即使表面上術(shù)前Child-Pugh分級(jí)仍為A級(jí)，肝硬化患者往往更易發(fā)生肝功能障礙甚至失代償。

肝臟功能狀態(tài)的評(píng)估，對(duì)于了解術(shù)后肝病患者的預(yù)后及制定針對(duì)性的治療方案至關(guān)重要，任何一項(xiàng)單獨(dú)指標(biāo)都無法全面反映肝功能以及儲(chǔ)備功能的變化[20]。比較手術(shù)前后患者的各項(xiàng)血清生化指標(biāo)，ALB、PA、ALT、AST及ChE等均發(fā)生了明顯的變化，證明術(shù)后患者的肝功能受到一定程度的損傷，但這并不能反映患者肝臟儲(chǔ)備功能的具體情況。從肝功能失代償患者與肝功能代償患者比較結(jié)果來看，術(shù)前患者各生化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），進(jìn)一步分析術(shù)后各生化指標(biāo)變化情況，發(fā)現(xiàn)除了PA，肝功能失代償患者ChE與肝功能代償患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），證明ChE在一定程度上也可反映肝臟手術(shù)患者術(shù)后肝儲(chǔ)備功能的變化情況。與PA相似，ChE主要由肝臟合成并釋放入血液，肝儲(chǔ)備功能受損時(shí)，由于肝臟合成能力降低，血清ChE水平會(huì)有所下降[1，3]。因此可以認(rèn)為，在評(píng)估患者肝臟儲(chǔ)備功能，預(yù)測術(shù)后肝功能失代償方面，PA和ChE是有效的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。同時(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷的大小，包括出血量、肝門阻斷時(shí)間及肝切除范圍等也直接影響了患者的全身狀態(tài)以及肝臟儲(chǔ)備功能，而PA及ChE與手術(shù)相關(guān)參數(shù)聯(lián)系緊密，從側(cè)面證實(shí)了這兩個(gè)指標(biāo)與肝臟儲(chǔ)備功能之間的關(guān)系。另外，肝功能失代償患者的平均年齡高于肝功能代償患者，因此需要強(qiáng)調(diào)的是，在肝切除術(shù)后患者肝功能不全的評(píng)估方面，年齡也是一個(gè)不可忽視的重要因素。術(shù)前同等的肝功能狀態(tài)下，年齡越大，術(shù)后肝功能失代償?shù)陌l(fā)生率也相對(duì)越高，這可能與老年患者代謝緩慢，整體機(jī)能減退，肝臟儲(chǔ)備功能出現(xiàn)亞臨床性的下降，導(dǎo)致術(shù)后肝功能恢復(fù)相對(duì)遲緩有關(guān)，即使未發(fā)現(xiàn)任何肝功能不良的跡象，高齡患者在術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)策略的制定上也需極為謹(jǐn)慎。最后，ROC曲線分析結(jié)果顯示，在預(yù)測患者術(shù)后肝功能失代償敏感性和特異性方面，年齡、PA與ChE之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示三者在預(yù)測肝切除術(shù)后肝功能失代償方面都有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，是術(shù)后肝功能失代償?shù)挠行эL(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。

綜上所述，PA及ChE能夠有效、敏感的反映肝切除術(shù)后患者肝功能及儲(chǔ)備功能變化情況，準(zhǔn)確提示術(shù)后肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)于患者病情及預(yù)后的判斷都具有重要價(jià)值。年齡作為一個(gè)對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要的影響因素，必須得到充分重視。在Child-Pugh分級(jí)的基礎(chǔ)上，結(jié)合年齡、PA及ChE，可以甄別圍手術(shù)期肝儲(chǔ)備功能相對(duì)較差的患者，提高治療針對(duì)性，為臨床肝臟手術(shù)患者的診治方案的確立及預(yù)后的判斷提供重要的參考。

本研究也存在一定的不足之處，首先是樣本量較少，且數(shù)據(jù)來源于單中心，要使研究結(jié)果具有更大的推廣意義還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量;其次，出院后的遠(yuǎn)期隨訪資料還有待收集、整理、分析;第三，盡管本研究已經(jīng)盡力排除無關(guān)因素的影響，但是影響PA及ChE水平的混雜因素較多，后續(xù)的研究工作仍需進(jìn)一步細(xì)化納入和排除標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)分組，最大程度排除混雜因素;最后，由于條件限制，許多很有意義的臨床檢查資料無法獲取，這使本文的數(shù)據(jù)構(gòu)成存在一定的缺陷，同時(shí)各指標(biāo)權(quán)重還需通過多因素分析來明確，將會(huì)在后續(xù)的研究中加以完善。

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收稿日期：2019-4-22;修回日期：2019-5-7

編輯/張建婷