壓力與適應(yīng)理論在肝硬化代償期患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)*

薛惠， 樓大鈞， 王紅敏

紹興市人民醫(yī)院 1消化內(nèi)科， 2內(nèi)分泌科(浙江紹興 312000)

隨著我國社會(huì)的高速發(fā)展，人群生活方式出現(xiàn)較大幅度的變化，再加上環(huán)境因素、遺傳因素、微生物侵襲因素等的共同作用下，各類慢性疾病對(duì)我國人群健康構(gòu)成的威脅在逐漸增高。肝臟疾病屬于其中發(fā)病人數(shù)眾多的一種。其中肝硬化已經(jīng)成為各個(gè)級(jí)別醫(yī)院極為常見的一種具有傳染性的進(jìn)行性慢性肝臟疾病[1]。肝硬化由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。在我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化，少部分為酒精性肝硬化和血吸蟲性肝硬化。病理組織學(xué)上有廣泛的肝細(xì)胞壞死、殘存肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生與纖維隔形成，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化[2-4]。以目前研究結(jié)果看，肝硬化患者的病變具有病程長、并發(fā)癥多、病情幾乎不可能逆轉(zhuǎn)以及進(jìn)行性加重等特點(diǎn)，而且隨著疾病的發(fā)展，相當(dāng)比例患者會(huì)逐漸出現(xiàn)上消化道出血、腹腔積液、肝性腦病等合并癥，嚴(yán)重者可直接進(jìn)展為肝癌。肝硬化已經(jīng)成為威脅我國人群健康的主要公共衛(wèi)生問題之一[5-6]。處于代償期的肝硬化患者，其病情發(fā)展尚在可控范圍之內(nèi)，但是在治療過程中，患者一方面需要承受來自疾病的痛苦折磨，而另外一方面來自家庭、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)以及心理等方面的壓力，也會(huì)成為患者的負(fù)擔(dān)，這些均極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、惶恐、睡眠障礙等問題，不僅使疾病的治療效果下降，也使親屬的負(fù)擔(dān)更加嚴(yán)重。鑒于目前的醫(yī)療技術(shù)，尚沒有徹底治愈肝硬化的有效、可靠的方法，所以能夠控制患者的病情發(fā)展就成為較為務(wù)實(shí)的目標(biāo)。在現(xiàn)實(shí)工作中發(fā)現(xiàn)，僅僅使用藥物，難以達(dá)成對(duì)患者心理方面的良好干預(yù)，所以利用科學(xué)的心理干預(yù)護(hù)理對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，緩解患者的心理壓力，增強(qiáng)其信心和動(dòng)力，也是針對(duì)肝硬化代償期治療的重要方面。在1957年Selye從生理學(xué)的角度對(duì)壓力的概念進(jìn)行了闡述，認(rèn)為壓力的定義是個(gè)人對(duì)于任何施加給他的需求所作出的非特殊性的反應(yīng)。個(gè)體在面對(duì)壓力的情況下，可以表現(xiàn)出多種心理以及生理方面的適應(yīng)性反應(yīng)，而這種適應(yīng)將會(huì)成為一種長期的應(yīng)對(duì)行為，在壓力源出現(xiàn)的情況下，如果適應(yīng)行為成功，人體就可以保持或者恢復(fù)平衡，但是如果適應(yīng)行為出現(xiàn)偏差，則人體就會(huì)偏向于失衡的狀態(tài)，情況就會(huì)惡化，這就是所謂的壓力與適應(yīng)理論的核心[7-8]。對(duì)于處在代償期的肝硬化患者而言，疾病就是最強(qiáng)的壓力源，患者能夠良好地適應(yīng)該種壓力、扮演好自己的角色，將對(duì)疾病的治療和康復(fù)起到至關(guān)重要的作用。以該種理論為主，對(duì)患者使用相應(yīng)的護(hù)理，是否可以對(duì)疾病治療起到輔助效果，也成為一個(gè)值得研究的課題。有鑒于此，本研究選擇我院進(jìn)行治療的肝硬化代償期患者120例作為研究對(duì)象，對(duì)壓力與適應(yīng)理論在肝硬化代償期患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月至2018年8月在我院進(jìn)行治療的肝硬化代償期患者120例作為研究對(duì)象，本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者確診為肝硬化并處于代償期[9]；(2)患者預(yù)期壽命大于6個(gè)月；(3)接受醫(yī)院給予的干預(yù)方案，依從性良好且數(shù)據(jù)完整，可以分析；(4)患者及家屬對(duì)本研究知情同意并且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者最終診斷不明確；(2)哺乳期或妊娠期婦女；(3)患者重要臟器功能不全，可能對(duì)研究結(jié)果構(gòu)成影響；(4)數(shù)據(jù)不全，無法進(jìn)行分析。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字的方法分為對(duì)照組(n=60)和觀察組(n=60)。兩組患者的一般臨床資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比性良好，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料對(duì)比

表1 兩組患者的一般臨床資料對(duì)比

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)病程(年)對(duì)照組60382254.87±10.9422.28±2.814.01±0.45觀察組60402055.13±11.9822.35±2.384.17±0.522/t值0.147-0.124-0.147-1.802P值0.7020.9010.8830.074

1.2 方法 全部患者均按照醫(yī)院規(guī)則給予藥物治療。

1.2.1 對(duì)照組 在藥物治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體如下：患者入院后給予常規(guī)健康教育，根據(jù)患者病情給予日常護(hù)理，每天記錄患者情況，如果出現(xiàn)異常及時(shí)向主管醫(yī)師反應(yīng)，遵照醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的治療護(hù)理。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)上給予壓力與適應(yīng)理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)，具體如下，兩組患者的干預(yù)時(shí)間均為2個(gè)月。

1.2.2.1 成立本研究護(hù)理干預(yù)小組 以內(nèi)科護(hù)士長為組長，組員為本科室內(nèi)護(hù)理人員和部分醫(yī)師，完成壓力與適應(yīng)理論的相關(guān)培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)干預(yù)過程中的注意事項(xiàng)，完善各類準(zhǔn)備。

1.2.2.2 尋找患者的壓力來源 患者入院后，完成常規(guī)檢查和病床分配后，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，通過與患者的交流，從其進(jìn)行的表述中分析患者的心理壓力來源。在本研究中將壓力來源主要分為7類：對(duì)環(huán)境的陌生、對(duì)疾病的恐懼、治療費(fèi)用的壓力、自尊心喪失、對(duì)治療缺乏信心、社會(huì)功能中斷、家庭功能中斷。分別在于患者的交談中，將其所面對(duì)的壓力進(jìn)行分類整理。

1.2.2.3 分析患者的壓力反應(yīng) 患者的情緒在壓力刺激下，會(huì)出現(xiàn)多種變化，由于每個(gè)人的年齡，性格，閱歷，文化程度等的差異，所對(duì)應(yīng)壓力反應(yīng)也具有較大差異，一般患者可以出現(xiàn)的壓力反應(yīng)有如下幾種：焦慮和震驚，猜疑和否認(rèn)，依賴和退縮，孤獨(dú)和自卑，憤怒和抑郁，平淡和冷漠，期待奇跡出現(xiàn)。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行觀察，對(duì)其在壓力源下所出現(xiàn)了各類反應(yīng)進(jìn)行記錄和分類。

1.2.2.4 解除患者的壓力，協(xié)助患者適應(yīng)身份和環(huán)境 此步驟為干預(yù)方法中的核心。首先協(xié)助患者適應(yīng)醫(yī)院內(nèi)的環(huán)境，為患者制造一個(gè)安靜、整潔、舒適的感覺，熱情接待患者。在對(duì)患者介紹醫(yī)院以及工作人員的情況時(shí)，要以和藹的目光注視患者，語調(diào)保持親切，決不能因?yàn)樽陨砉ぷ鲏毫Υ?，而將這種介紹過程作為公式化，語速加快，導(dǎo)致患者在焦慮的情況下，又無故增加了不安全的感覺，同時(shí)也無法聽清你所敘述的內(nèi)容。要讓患者處于相對(duì)安靜的環(huán)境，限制患者與其他負(fù)性情緒反應(yīng)較大的患者及家屬接觸。在與患者接觸過程中，護(hù)理人員同樣要保持充滿活力與熱情，因?yàn)闊o論是焦慮的情緒還是積極的情緒，均會(huì)傳染給患者，患者如果看到護(hù)理人員非常自信與祥和，就會(huì)重視和在一定程度上模仿，配合治療。護(hù)理人員要了解患者的內(nèi)心體驗(yàn)，對(duì)其所暴露出的壓力來源和壓力反應(yīng)給予適當(dāng)?shù)慕忉?，誘導(dǎo)以及安慰，利用同情，理解和鼓勵(lì)的提問方法誘導(dǎo)患者將內(nèi)心中的苦悶，煩惱暴露出來，給予其宣泄的途徑。在針對(duì)患者的治療護(hù)理過程中，有意識(shí)地讓患者參加到計(jì)劃的實(shí)施過程中，與患者一起分析各類措施的利弊，制定出較為妥當(dāng)?shù)闹委熍c護(hù)理計(jì)劃，給予患者精神方面的支持。鼓勵(lì)患者自立自強(qiáng)，護(hù)理人員要引導(dǎo)患者對(duì)生活和工作重新建立信心與樂趣，客觀評(píng)價(jià)患者的疾病水平，給患者一個(gè)健康恢復(fù)的希望。與患者家屬建立友好的合作關(guān)系，加強(qiáng)與患者家屬的聯(lián)系，消除醫(yī)患之間的隔閡，讓家屬感染溫暖和親切。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 干預(yù)前后負(fù)性情緒反應(yīng)情況 使用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[10]對(duì)患者的焦慮情況進(jìn)行評(píng)分，該量表共14個(gè)題目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，總分在0～56分之間，分?jǐn)?shù)越高代表焦慮情況越嚴(yán)重。使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[11]對(duì)患者的抑郁情況進(jìn)行評(píng)分，該量表共17個(gè)題目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，總分在0～68分之間，分?jǐn)?shù)越高代表抑郁情況越嚴(yán)重。

1.3.2 干預(yù)前后生活質(zhì)量 使用癌癥患者生活質(zhì)量測(cè)定量表(EORTC-QLQ-C30)量表[12]對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，該量表共分為總體健康狀況、軀體功能、情感功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能6個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高代表生活質(zhì)量越高。

1.3.3 干預(yù)前后自我管理行為 使用肝硬化患者自我管理行為量表[13]進(jìn)行評(píng)分，該量表分為日常生活管理、飲食指導(dǎo)管理、病情監(jiān)測(cè)管理、用藥指導(dǎo)管理4個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高代表患者的自我管理行為越好。

1.3.4 滿意度 利用醫(yī)院設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表進(jìn)行，該調(diào)查表共20個(gè)問題，每個(gè)問題的得分在0～5分之間，總分在0～100分之間，分為非常滿意(得分≥85分)，滿意(84分>得分≥75分)，一般(74分>得分≥60分)和不滿意(得分<59分)4個(gè)級(jí)別。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后的負(fù)性情緒反應(yīng)比較 干預(yù)前，兩組患者HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，兩組患者HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分均降低，與干預(yù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)后觀察組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后的負(fù)性情緒反應(yīng)比較分

2.2 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較 干預(yù)前，兩組患者EORTC-QLQ-C30各維度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，兩組患者EORTC-QLQ-C30各維度評(píng)分均增高，與干預(yù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)后觀察組EORTC-QLQ-C30各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量比較 分

2.3 兩組患干預(yù)前后的自我管理行為比較 干預(yù)前，兩組患者自我管理行為各維度評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后，兩組患者自我管理行為各維度評(píng)分均增高，與干預(yù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且干預(yù)后觀察組自我管理行為各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患干預(yù)前后的自我管理行為比較 分

2.4 兩組患者的滿意度比較 觀察組滿意度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.701，P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者的滿意度比較 例(%)

3 討論

肝硬化目前已經(jīng)成為臨床工作中較為高發(fā)的慢性進(jìn)行性肝臟疾病，是由于多種病因共同作用而導(dǎo)致的彌漫性肝損傷導(dǎo)致的肝臟病理性改變。該種疾病的病程容易遷延反復(fù)，不僅導(dǎo)致的并發(fā)癥多，且預(yù)后一般較差[14-15]。肝硬化患者所承受的痛苦不僅來自身體，其心理壓力一樣會(huì)導(dǎo)致病情的惡化。針對(duì)患者的心理護(hù)理在疾病的治療過程中，就顯示出極其重要的作用。李芳等[16]運(yùn)用心理護(hù)理使肝硬化患者的心理健康水平與生存質(zhì)量均出現(xiàn)提升，并發(fā)癥相應(yīng)減少。劉勇等[17]利用心理護(hù)理干預(yù)，也使肝硬化患者的生活質(zhì)量上升。而優(yōu)質(zhì)的護(hù)理也可以改善患者的心理狀況，如林棟羚等[18]使用優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法有效改善了已經(jīng)處于失代償期的肝硬化患者的心理狀態(tài)。李乾靜[19]利用心理護(hù)理的方法改善了肝硬化合并上消化道出血患者的焦慮抑郁情緒。盡管目前對(duì)肝硬化患者心理護(hù)理方法的研究數(shù)量較多，但以系統(tǒng)理論為指導(dǎo)的，針對(duì)尚處于代償期的患者心理因素的干預(yù)結(jié)果報(bào)道較為少見，同時(shí)這也是本研究的創(chuàng)新點(diǎn)。

本研究中所探討的壓力與適應(yīng)理論是近些年研究熱度較高的一種理論。壓力的定義是個(gè)體對(duì)于施加于給他的需求所作出的應(yīng)激反應(yīng)，而這種反應(yīng)可以分為警告階段，適應(yīng)階段和衰竭階段，適應(yīng)是個(gè)體調(diào)整自己對(duì)環(huán)境適應(yīng)的能力。一旦個(gè)體對(duì)壓力無法適應(yīng)，就會(huì)使個(gè)體的心理與生理防御機(jī)制減弱，步入衰竭階段，在醫(yī)學(xué)上結(jié)局為出現(xiàn)疾病或者原有疾病的加重[20-22]。壓力與適應(yīng)是人體內(nèi)外環(huán)境不斷調(diào)整適應(yīng)的過程，無論個(gè)體遭遇何種壓力源，都需要去選擇一系列的行為去適應(yīng)。在本研究中所選擇的肝硬化患者雖然尚處于代償期的階段，但是往往患者本人已經(jīng)承受了較大的心理壓力。這些壓力不僅會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)若干不良甚至惡性的情緒反應(yīng)，而且也會(huì)對(duì)疾病的治療效果形成威脅。有理論甚至認(rèn)為該種疾病的患者，甚至?xí)霈F(xiàn)由于情緒反應(yīng)過度，而妨礙病房內(nèi)的管理與醫(yī)務(wù)人員的正常工作[23-24]。本研究中對(duì)觀察組的患者使用了壓力與適應(yīng)理論指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù)策略，從干預(yù)策略的描述中可見，這種干預(yù)主要強(qiáng)調(diào)的是從心理方面對(duì)患者進(jìn)行安慰和支持，并沒有在實(shí)際的醫(yī)療行為方面出現(xiàn)變化，并且其操作所需要的硬件也沒有要求，所需要的僅僅是對(duì)患者壓力源的捕捉，壓力反應(yīng)的分析以及針對(duì)這種狀況所用的心理干預(yù)的措施。看似較為簡單的操作，但是所帶來的收益還是令人鼓舞的。從兩組患者的干預(yù)結(jié)果中可見，經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，兩組患者的抑郁與焦慮情緒、生活質(zhì)量、自我管理行為方面均出現(xiàn)了一定程度好轉(zhuǎn)，但是觀察組患者在以上3個(gè)方面的數(shù)據(jù)改善程度均大于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者以上數(shù)值的改善可以解釋為在入院之后，藥物的治療及常規(guī)護(hù)理的干預(yù)下，患者的病情得到一定的好轉(zhuǎn)，所以心情出現(xiàn)一定程度的放松，生活質(zhì)量提升，對(duì)未來的生活有了一定的憧憬。而觀察組患者的改善幅度大于對(duì)照組，則提示利用壓力與適應(yīng)理論下的護(hù)理干預(yù)，極大緩解了患者的心理壓力，護(hù)理人員與患者的交流使得心理障礙消失，而針對(duì)患者的壓力所給出的各種干預(yù)措施，可以具有較強(qiáng)針對(duì)性的控制患者的不良情緒。盡管以目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)而言，肝硬化屬于難以治愈的疾病，但是在較強(qiáng)的心理干預(yù)下，可以激發(fā)出患者繼續(xù)生存的欲望，從內(nèi)心中產(chǎn)生一種積極的心態(tài)，這非常有利于患者的情緒與治療依從性的改善。在滿意度的調(diào)查結(jié)果顯示，觀察組高于對(duì)照組，這是較為合理的結(jié)果。觀察組患者的情緒改善與生活質(zhì)量更佳，又獲得了更多的與醫(yī)護(hù)人員交流的機(jī)會(huì)，使雙方的情感更加接近，因此這也是合理的結(jié)果。

但應(yīng)注意的是，壓力與適應(yīng)理論指導(dǎo)下的干預(yù)方法是否能夠?qū)Ω斡不闹委熜Ч麡?gòu)成影響尚沒有結(jié)論，一方面本研究所納入的樣本量有限，另外一方面肝硬化治療效果的影響因素很多，需要進(jìn)行樣本量更大、設(shè)計(jì)更為嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行論證。

綜上所述，利用壓力與適應(yīng)理論干預(yù)肝硬化代償期患者，可以改善負(fù)性情緒，提升生活質(zhì)量和自我管理能力。