霧化吸入舒喘靈和高滲鹽水治療兒童中重度毛細(xì)支氣管炎的療效分析

付揚(yáng)喜， 程光清， 宿軍， 唐振

1安康市中心醫(yī)院新生兒科 (陜西安康 725000)； 2珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院新生兒科 (廣東珠海 519020)； 3中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院新生兒科 (湖南長(zhǎng)沙 410013)

毛細(xì)支氣管炎是一種高發(fā)于冬春季節(jié)，主要由呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)感染引起的急性下呼吸道感染性疾病，其病理改變以毛細(xì)支氣管急性炎癥為主，包括黏膜下水腫、上皮細(xì)胞壞死、氣道分泌物增多、氣道痙攣，最終導(dǎo)致小氣道狹窄或阻塞，典型臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣促和喘憋，嚴(yán)重患兒可發(fā)生呼吸、心力衰竭等，是威脅2歲以下嬰幼兒生命健康的常見呼吸道感染疾患[1-2]。目前關(guān)于此病仍以對(duì)癥、支持治療為主，包括氧療、霧化吸痰和補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)平衡治療[3]，但對(duì)癥、支持治療不能改善毛細(xì)支氣管炎的進(jìn)展和預(yù)后。以往認(rèn)為細(xì)支氣管炎癥引起的呼吸道阻塞可通過使用支氣管舒張劑得到緩解，包括β2受體、腎上腺素能受體激動(dòng)劑和膽堿能受體拮抗劑在臨床緩解嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎研究中被證實(shí)有一定療效，然而不同藥物的選擇及擴(kuò)張支氣管藥物的不良反應(yīng)限制了其在中重度病例中的應(yīng)用[4]。近年來以3%高滲鹽水作為霧化吸入的治療方法得到越來越多的關(guān)注，臨床發(fā)現(xiàn)其可以減輕毛細(xì)支氣管炎患兒的臨床癥狀、縮短住院時(shí)間和降低臨床嚴(yán)重程度評(píng)分[5-6]，盡管3%高滲鹽水霧化吸入無誘發(fā)心血管系統(tǒng)等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，但針對(duì)中重度毛細(xì)支氣管治療療效、安全性仍有待進(jìn)一步明確?；诖?，本研究通過對(duì)霧化吸入舒喘靈和3%高滲鹽水兩種不同方法治療中重度毛細(xì)支氣管炎患兒的效果進(jìn)行比較，旨在為臨床提供更合理的霧化吸入治療方案選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究選取2011年5月至2012年5月在陜西省安康市中心醫(yī)院兒童呼吸哮喘科病房住院且第一診斷為中重度毛細(xì)支氣管炎的嬰幼兒作為研究對(duì)象，中重度毛細(xì)支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并告知嬰幼兒父母親等監(jiān)護(hù)人知情同意后接受舒喘靈或3%高滲鹽水霧化吸入治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因百日咳、先天性心臟疾病、氣管異物、粟粒性肺結(jié)核、氣道外受壓、先天性呼吸道發(fā)育畸形等出現(xiàn)喘憋癥狀和(或)入院前72 h內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素患兒。

按納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)共納入40例中重度毛細(xì)支氣管炎患兒為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成2組：舒喘靈組(20例)及高滲鹽水組(20例)。入院后完善血尿常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治龊蚗 線胸片等檢查。收集包括患兒人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等資料。

1.2 處理方法 所有納入病例均接受氧療、吸痰、補(bǔ)液等綜合基礎(chǔ)治療，舒喘靈組入院后12 h內(nèi)在常規(guī)霧化吸入布地奈德混懸液(1.0 mL，0.5 mg)基礎(chǔ)上，加用舒喘靈(0.15 mg/kg)與3 mL生理鹽水配成混合液氧氣霧化吸入；同樣高滲鹽水組在相同布地奈德基礎(chǔ)霧化上加用3 mL 3%高滲鹽水氧氣霧化吸入。控制氧氣驅(qū)動(dòng)下霧化吸入時(shí)間為5 min，每8 h 1次，視呼吸道癥狀緩解決定使用療程；霧化過程中出現(xiàn)嘔吐及霧化不耐受者，立即停止霧化，待癥狀緩解后繼續(xù)霧化，總霧化時(shí)間不變。所有病例均由2名有豐富經(jīng)驗(yàn)的兒科醫(yī)生觀察其心率(HR)、呼吸頻率(RR)和經(jīng)皮血氧飽和度(SpO2)，并根據(jù) Wang 等制定的臨床危重度(clinic severity, CS)評(píng)分系統(tǒng)[8]，分別對(duì)患兒入院后使用舒喘靈或3%高滲鹽水霧化吸入治療前后的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。

1.3 CS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]0分：RR<30次/min，無喘鳴及三凹征，無煩躁，嗜睡或喂養(yǎng)困難；1分：RR在31～45次/min之間，呼氣末喘或僅用聽診器可聽到的喘鳴，僅有肋間凹陷；2分：RR在46～60次/min之間，全呼氣相喘鳴或不用聽診器可聽到呼氣相喘鳴，胸骨上窩凹陷；3分:RR>60次/min，不用聽診器可聽到的吸氣相和呼氣相喘鳴，鼻翼扇動(dòng)，有煩躁、嗜睡或喂養(yǎng)困難?？偡衷?～4.9分之間為輕度，5～8.9分為中度,9～12分為重度。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況 舒喘靈組患兒平均年齡(6.40±1.14)個(gè)月，男13例，體重(8.1±0.5)kg，自然分娩12例，早產(chǎn)6例，單純母乳喂養(yǎng)12例；高滲鹽水組患兒平均年齡(6.95± 1.16)個(gè)月，男12例，體重(8.4±0.7)kg，自然分娩10例，早產(chǎn)8例，單純母乳喂養(yǎng)14例。比較兩組患兒的年齡、性別、體重、出生史等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較

表1 兩組患兒一般情況比較

一般資料例數(shù)年齡(月)男嬰(例)體重(kg)自然分娩(例)早產(chǎn)(例)單純母乳喂養(yǎng)(例)舒喘靈組206.40±1.14138.1±0.512612高滲鹽水組206.95±1.16128.4±0.7108142/t值0.3390.110.4450.400.440.44P值0.7370.740.6590.530.510.51

2.2 不同霧化方法治療前中重度患兒病情比較 兩組患兒治療前HR、RR、CS評(píng)分、SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 舒喘靈組患兒治療前后病情緩解情況比較 舒喘靈霧化能增加中重度毛細(xì)支氣管炎患兒SpO2，同時(shí)降低其HR、RR及CS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 高滲鹽水組患兒治療前后病情緩解情況比較 高滲鹽水霧化后能增加中重度毛細(xì)支氣管炎患兒SpO2，同時(shí)降低其HR、RR及CS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.5 兩種不同霧化方法改善中重度毛細(xì)支氣管炎療效比較 高滲鹽水組霧化前后HR變化較舒喘靈組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3；而RR、CS評(píng)分以及SpO2高滲鹽水組霧化前后較舒喘靈組有更明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表2 兩組患兒治療前后HR、RR、CS評(píng)分及SpO2比較

表2 兩組患兒治療前后HR、RR、CS評(píng)分及SpO2比較

項(xiàng)目HR(次/min)RR(次/min)CS(分)SpO2(%)舒喘靈組 治療前136.60±1.8947.13±1.319.73±0.3087.33±0.67 治療后127.7±0.5537.47±0.425.20±0.2289.33±0.35 t值4.5087.02612.132.661 P值0.0001<0.0001<0.00010.0128高滲鹽水組 治療前140.70±2.1450.60±1.809.93±0.3888.60±0.64 治療后129.9±0.6734.00±0.593.93±0.1891.93±0.59 t值4.8218.75114.133.836 P值<0.0001<0.0001<0.00010.0007

表3 兩組患兒治療前后HR、RR、CS評(píng)分及SpO2變化比較

項(xiàng)目HR(次/min)RR(次/min)CS(分)SpO2(%)舒喘靈組8.87±1.459.67±0.964.53±0.172.13±0.35高滲鹽水組11.80±1.5516.67±1.256.00±0.243.33±0.16t值1.3814.4465.0473.120P值0.1780.0001<0.00010.0042

2.6 兩組患兒氧療時(shí)間、縮短住院時(shí)間比較 高滲鹽水組氧療時(shí)間及住院時(shí)間均低于舒喘靈組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患兒氧療時(shí)間及準(zhǔn)備出院時(shí)間比較

表4 兩組患兒氧療時(shí)間及準(zhǔn)備出院時(shí)間比較

項(xiàng)目氧療時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)舒喘靈組59.00±1.156.47±0.19高滲鹽水組54.00±1.164.57±0.32t值3.0625.165P值0.005<0.0001

2.7 不良反應(yīng) 舒喘靈組患兒出現(xiàn)陣攣性咳嗽2例，2例惡心，2例聲音嘶啞，高滲鹽水組出現(xiàn)陣攣性咳嗽2例，2例出現(xiàn)嘔吐，1例出現(xiàn)腹瀉，兩組患兒在霧化吸入治療過程中以及在后續(xù)治療過程中均未發(fā)現(xiàn)肝腎功能、血尿常規(guī)明顯異常以及急性支氣管痙攣、嚴(yán)重氧飽和度降低和心率明顯降低等不良事件。

3 討論

毛細(xì)支氣管炎是兒科常見的喘息性疾病，約60%～75%是由呼吸道合胞病毒(RSV)感染引起的，控制炎癥及解除呼吸道梗阻可能有助于其臨床癥狀改善及病情恢復(fù)。霧化吸入作為輔助治療方法，能有效改善患兒的臨床癥狀，促進(jìn)疾病恢復(fù)。然而基于嬰幼兒特殊的呼吸道解剖結(jié)構(gòu)特征，不同的霧化治療效果并不相同，尋找適合嬰幼兒安全有效的方法仍是目前兒科臨床醫(yī)療研究重點(diǎn)之一。既往的支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素霧化治療能緩解毛細(xì)支氣管炎臨床癥狀，然而大樣本的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示其對(duì)中重度毛細(xì)支氣管炎的改善并不確定，其安全性也有待進(jìn)一步論證[9-11]。

高滲鹽水是指濃度≥3%的氯化鈉溶液。其具有如下作用機(jī)制：其作為高滲晶體溶液，可吸收氣道黏膜下層及間質(zhì)層的水分，減輕黏膜水腫;其成分略呈堿性，可改變炎性滲出液的酸堿度及增加氣道內(nèi)水分，改善氣道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肺和氣道的黏液清除能力; 能夠誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞絡(luò)氨酸磷酸化，降低炎癥損傷的表達(dá)及影響中性粒細(xì)胞的遷移、分化及炎癥因子的釋放[12-16]。自從2002年Sarrell等[6]首次將高滲鹽水應(yīng)用于毛細(xì)支氣管炎患兒治療以來，近些年來許多研究在臨床試驗(yàn)中證實(shí)其霧化吸入治療可以減輕毛細(xì)支氣管炎患兒的臨床癥狀、縮短住院時(shí)間和降低臨床嚴(yán)重程度評(píng)分[5-6]。

本研究結(jié)果顯示在比較舒喘靈組或高滲鹽水組在霧化吸入治療前后CS 評(píng)分、RR以及SpO2水平變化發(fā)現(xiàn)有顯著差異，且霧化吸入高滲鹽水組氧療時(shí)間和平均住院時(shí)間均明顯低于舒喘靈組，提示霧化吸入3%高滲鹽水對(duì)毛細(xì)支氣管炎的臨床干預(yù)療效優(yōu)于舒喘靈。該研究結(jié)果與之前國(guó)內(nèi)發(fā)表的2個(gè)Meta分析結(jié)果[17-18]一致。于冬輝等[19]研究報(bào)道3%高滲鹽水霧化吸入聯(lián)合布地奈德、沙丁胺醇治療小兒中重度毛細(xì)支氣管炎效果優(yōu)于沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德。重慶醫(yī)科大學(xué)羅征秀教授分別使用3%氯化鈉溶液和舒喘靈治療 93 例輕中度細(xì)支氣管炎也發(fā)現(xiàn)高滲鹽水組療效優(yōu)于舒喘靈組[20]。國(guó)內(nèi)王軍華等[21]比較了霧化吸入4%氯化鈉溶液聯(lián)合硫酸特布他林以及單獨(dú)霧化吸入硫酸特布他林治療65例輕中度毛細(xì)支氣管炎患兒，發(fā)現(xiàn)4%氯化鈉溶液聯(lián)合硫酸特布他林組患兒治療后 24、48、72 h Lowell評(píng)分明顯低于硫酸特布他林組，主要癥狀、體征緩解時(shí)間及住院時(shí)間也均較硫酸特布他林組明顯縮短。然而近年也有相反的報(bào)道，來自于日本東京的一項(xiàng)多中心隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)研究顯示高滲鹽水并不能減少由于RSV感染引起的中重度毛細(xì)支氣管炎住院患兒的住院時(shí)間[22]。Brooks等[23]對(duì)2個(gè)Meta分析通過去除研究人群和治療組患兒平均時(shí)間基線不平衡等異質(zhì)性因素外，發(fā)現(xiàn)高滲鹽水并不能減少毛細(xì)支氣管炎患兒的住院時(shí)間。從一些高質(zhì)量的RCT試驗(yàn)中得到的唯一一致的結(jié)論是霧化吸入高滲鹽水均未發(fā)現(xiàn)任何嚴(yán)重不良反應(yīng)[24-25]。但鑒于本研究樣本量偏少，對(duì)于3%氯化鈉溶液霧化吸入的安全性有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)3%高滲鹽水與舒喘靈霧化吸入在治療小兒中重度毛細(xì)支氣管炎均有效果，但3%高滲鹽水在改善CS評(píng)分、縮短氧療和住院時(shí)間等方面優(yōu)于舒喘靈，且未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究的局限性在于樣本量較小，因此尚需今后大樣本多中心的前瞻性研究來加以進(jìn)一步證實(shí)。