低濃度羅哌卡因和左布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛對分娩期子宮肌電活動(dòng)影響的比較

周艷紅, 范祎, 劉慧姝, 錢雪雅

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦產(chǎn)科(廣東廣州 510120)

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，是目前被公認(rèn)為最有效且運(yùn)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方式，目前臨床通用的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛用藥方案為低濃度局部麻醉藥物(如左布比卡因0.062 5%～0.125%或羅哌卡因0.08%～0.15%)和脂溶性阿片類藥物(芬太尼或舒芬太尼)的組合[1-2]。局麻藥對子宮肌收縮力有直接抑制作用[3-4]。然而近年來，隨著分娩鎮(zhèn)痛用藥的不斷改進(jìn)和更新，人們認(rèn)為局麻藥對宮縮頻率或幅度的影響程度取決于藥物品種、劑量和濃度[5]。關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)增加縮宮素的使用目前觀點(diǎn)仍不一致[6]。2011年一項(xiàng)薈萃分析(包含13個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，5 815名產(chǎn)婦)結(jié)果顯示，分娩鎮(zhèn)痛增加了產(chǎn)程中縮宮素的使用[7]。2018年一項(xiàng)包含15 500名產(chǎn)婦回顧性分析指出使用分娩鎮(zhèn)痛與縮宮素的使用增加并無顯著聯(lián)系[8]。我們認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛是否影響宮縮的爭議始終存在，至今沒有客觀的宮縮監(jiān)測方法是主要原因之一?，F(xiàn)有的宮縮監(jiān)測手段主要有體表胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測的宮腔壓力(TOCO)和宮內(nèi)壓導(dǎo)管測的子宮內(nèi)壓力(IUPC)以及傳統(tǒng)徒手觸摸宮縮，但是這些技術(shù)各自存在不足和爭議。肌電活動(dòng)是肌肉收縮的基礎(chǔ)，反映肌纖維興奮的原始過程[9]。研究證實(shí)通過電極與母親腹部接觸的方法，可無創(chuàng)性地測量子宮肌電頻率、強(qiáng)度，記錄關(guān)聯(lián)肌肉收縮的生物電信號，反映子宮收縮情況，與TOCO、IUPC比較，子宮肌電信號(EMG)檢測的子宮肌電活動(dòng)具有高度的宮縮一致性，以及極高的準(zhǔn)確指數(shù)和靈敏度[10]。本團(tuán)隊(duì)前期使用體表子宮EMG系統(tǒng)評估連續(xù)性硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)對產(chǎn)程不同時(shí)期的子宮肌電信號的影響情況，并對子宮收縮強(qiáng)度進(jìn)行了量化測定，證實(shí)了0.062 5%的左布比卡因在分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施后的初始2 h內(nèi)可抑制宮縮，但隨著產(chǎn)程進(jìn)展，肌電信號強(qiáng)度會(huì)逐漸恢復(fù)[11]。羅哌卡因和左布比卡因都是長效酰胺類局麻藥，由于其心臟和神經(jīng)毒性較低[12]，近年來被廣泛應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛。但是為了達(dá)到和左布比卡因相同鎮(zhèn)痛效果，羅哌卡因的濃度至少需增加19%。我院分娩鎮(zhèn)痛使用的0.062 5%的左布比卡因能保證產(chǎn)婦滿意的鎮(zhèn)痛效果，但會(huì)影響子宮收縮力，如果把羅哌卡因的濃度降到和左布比卡因一致，能否在保證分娩鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少其對子宮收縮的影響？因此本研究通過體表子宮肌電圖連續(xù)監(jiān)測產(chǎn)程的子宮肌電活動(dòng)的變化，探討低濃度羅哌卡因(0.062 5%)用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)對產(chǎn)程中子宮肌收縮力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取100例2017年12月至2018年3月于我院產(chǎn)科住院自然分娩的產(chǎn)婦。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心分娩的，年齡<35歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)<30 kg/m2初產(chǎn)婦；(2)單胎孕足月(孕37～42周，胎齡計(jì)算從末次月經(jīng)第1天的日期和超聲波掃描確認(rèn)為準(zhǔn))產(chǎn)婦；(3)采集EMG信號時(shí)有規(guī)律宮縮。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)雙胎妊娠；(2)有母嬰合并癥可能影響分娩方式選擇的產(chǎn)婦；(3)有硬膜外穿刺、麻醉藥禁忌證和局麻藥及阿片類藥物過敏者；(4)產(chǎn)程中給予臨床干預(yù)(人工破膜、催產(chǎn)素、鈣劑使用等)。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及處理方法 自愿或要求選擇分娩鎮(zhèn)痛的孕產(chǎn)婦在征得產(chǎn)婦及其家屬同意并簽署分娩鎮(zhèn)痛知情同意書。同意加入研究的研究對象簽署倫理學(xué)同意書后，按采用隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分成兩組，共計(jì)100例產(chǎn)婦，采用0.062 5%羅哌卡因者為羅哌組，0.062 5%左布比卡因者為左布組。兩組產(chǎn)婦在宮口擴(kuò)張達(dá)2 cm時(shí)，在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下選擇L2-3椎間隙穿刺并予硬膜外腔置管，注入1%的利多卡因3 mL作為試驗(yàn)劑量，觀察5 min以確定導(dǎo)管位置后，根據(jù)其分組情況連接硬膜外自控輸注泵(愛鵬)(0.062 5%羅哌卡因或0.062 5%左布比卡因)。兩組產(chǎn)婦硬膜外自控輸注泵的設(shè)定參數(shù)均為：首次劑量10 mL，持續(xù)劑量6 mL/h維持硬膜外輸注，自控給藥劑量8 mL，產(chǎn)婦可自行按鍵給藥以達(dá)到自身滿意的鎮(zhèn)痛效果，按鍵間隔鎖定時(shí)間為10 min，輸注上限為40 mL/h。

1.2.2 觀察指標(biāo) 詳細(xì)記錄產(chǎn)婦的基本情況及分娩信息：年齡、BMI、孕周、第一產(chǎn)程時(shí)間、第二產(chǎn)程時(shí)間、胎兒體重、Apgar評分、產(chǎn)后2 h出血量、鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)。分別于分娩鎮(zhèn)痛開始時(shí)(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)和45 min(T4)4個(gè)時(shí)點(diǎn)，采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評估產(chǎn)婦疼痛情況。麻醉醫(yī)觀察記錄者和產(chǎn)婦實(shí)施盲法管理。

1.3 肌電圖采集和分析 75%酒精棉簽擦拭產(chǎn)婦腹部近肚臍周圍左右上下各3 cm的體表面，貼置4個(gè)電極片，胯部貼置1個(gè)地線電極片，與Powerlab監(jiān)測儀連接，設(shè)置采集頻率為0.34～1.0 Hz，收集子宮肌電信號[13]；同時(shí)使用TOCO探頭采集宮壓信號。每組產(chǎn)婦子宮肌電采集時(shí)間分5個(gè)時(shí)間段(Period Ⅰ～Ⅴ)：分娩鎮(zhèn)痛前30 min(Period Ⅰ)，分娩鎮(zhèn)痛顯效后30 min(Period Ⅱ)、60 min(Period Ⅲ)、120 min(Period Ⅳ)和第二產(chǎn)程(Period Ⅴ)。監(jiān)測開始后前10 min為信號穩(wěn)定期，不納入分析統(tǒng)計(jì)。

EMG爆發(fā)波確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：(1)肌電活動(dòng)爆發(fā)波動(dòng)作電位振幅超過基線振幅2倍以上；(2)爆發(fā)波動(dòng)作電位持續(xù)超過15 s；(3)爆發(fā)波通常和TOCO顯示的宮縮相關(guān)。使用Lab-chart8.0軟件(埃德儀器)分析子宮肌EMG各參數(shù)，包括爆發(fā)波次數(shù)/10 min、爆發(fā)波持續(xù)時(shí)間、均方根(RMS)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用置信區(qū)間為0.8，雙側(cè)顯著水平為0.05，預(yù)計(jì)羅哌卡因不會(huì)影響子宮肌EMG能量參數(shù)，根據(jù)本課題組前期肌電數(shù)據(jù)估計(jì)每組最小樣本量為47例。兩組間差異正態(tài)分布樣本采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布樣本各組間采用Wilcoxon檢驗(yàn)及Kruskal-Wallis(KW)檢驗(yàn)進(jìn)行比較。統(tǒng)計(jì)參考值范圍取雙側(cè)范圍值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤(SEM)表示。全部數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 倫理審查 本研究經(jīng)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(穗婦兒倫理評審受理序號2014110533)和中國臨床試驗(yàn)注冊(注冊號：NCT02036242)。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)婦的一般情況及分娩結(jié)局的比較 兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、BMI及新生兒分娩結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。使用左布比卡因的產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)長較使用羅哌卡因的產(chǎn)婦顯著延長(P<0.05)。第二產(chǎn)程時(shí)長羅哌組較左布組短，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。羅哌組和左布組VAS評分在同一時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.22)，提示低濃度(0.062 5%)羅哌卡因亦能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，且與左布比卡因的鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦基本臨床特征及分娩結(jié)局

表1 兩組產(chǎn)婦基本臨床特征及分娩結(jié)局

項(xiàng)目羅哌組(n=50)左布組(n=50)t/2值P值年齡(歲)29.05±0.4529.95±0.822.7930.08BMI(kg/m2)28.08±0.4429.43±0.631.5420.95孕周(周)39.31±0.1639.74±0.181.7460.77第一產(chǎn)程時(shí)長(min)450.63±27.88577.14±32.363.4780.00第二產(chǎn)程時(shí)長(min)80.57±6.5988.77±6.482.4570.09新生兒體重(g)3420.24±57.933325.91±49.221.4230.86產(chǎn)后出血量(mL)269.11±17.60289.05±15.902.8910.071minApgar評分(分)?9(8,9)9(9,9)3.2240.195minApgar評分(分)?9(9,10)9(9,10)2.2310.46VAS值?4(2,6)3(2,4)3.1180.22

*M(P25,P75)

2.2 不同時(shí)間段兩組產(chǎn)婦子宮肌EMG能量參數(shù)的比較 在分娩鎮(zhèn)痛使用前(Period Ⅰ)和第二產(chǎn)程(Period Ⅴ)，羅哌組和左布組的產(chǎn)婦，子宮肌電的爆發(fā)波持續(xù)時(shí)間、爆發(fā)波次數(shù)/10 min、RMS、功率及峰值頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分娩鎮(zhèn)痛顯效后30 min(Period Ⅱ)，左布組產(chǎn)婦的子宮肌EMG所有能量參數(shù)均顯著低于羅哌組的產(chǎn)婦(P<0.001)。分娩鎮(zhèn)痛顯效后60 min(Period Ⅲ)，羅哌組產(chǎn)婦的子宮肌電的爆發(fā)波持續(xù)時(shí)間、爆發(fā)波次數(shù)/10 min、RMS、功率均顯著高于左布組產(chǎn)婦(P<0.001)，而峰值頻率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分娩鎮(zhèn)痛顯效120 min(Period Ⅳ)，左布比組產(chǎn)婦子宮肌電僅爆發(fā)波持續(xù)時(shí)間較羅哌組顯著降低(P<0.001)，其余能量參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。羅哌組產(chǎn)婦的子宮肌EMG能量參數(shù)在分娩鎮(zhèn)痛使用前后未見明顯減弱(P=0.46)，左布組產(chǎn)婦子宮肌EMG能量參數(shù)的在分娩鎮(zhèn)痛顯效后出現(xiàn)明顯的抑制，但在2 h后子宮肌電活動(dòng)強(qiáng)度可逐步恢復(fù)。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)比較 兩組產(chǎn)婦在鎮(zhèn)痛期間瘙癢、惡心、嘔吐、低血壓、呼吸抑制、心動(dòng)過緩、尿潴留方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

本課題使用體表肌電圖比較低濃度(0.062 5%)羅哌卡因和左布比卡因?qū)Ψ置淦诓煌瑫r(shí)期的子宮肌電活動(dòng)的影響情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：(1)第一產(chǎn)程中，羅哌卡因區(qū)別于左布比卡因，其不會(huì)抑制子宮肌電活動(dòng)并延長產(chǎn)程；(2)羅哌卡因?qū)Φ诙a(chǎn)程子宮肌EMG能量參數(shù)與左布比組比較無顯著降低；(3)低濃度(0.062 5%)羅哌卡因與0.062 5%左旋布比卡因具有相似的分娩鎮(zhèn)痛效果。

有研究顯示椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛通過抑制宮縮、減慢宮頸擴(kuò)張速度、影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)從而同時(shí)延長第一產(chǎn)程[14]。早期關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛的研究結(jié)果顯示硬膜外分娩鎮(zhèn)痛能降低產(chǎn)婦血漿中縮宮素濃度，增加縮宮素的使用率[15]。然而近來研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的阻滯效應(yīng)取決于局麻藥濃度。美國麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)(ASA)和產(chǎn)科麻醉和圍產(chǎn)期學(xué)會(huì)(SOAP)產(chǎn)科麻醉實(shí)踐指南建議使用最低濃度的局麻藥，以提供有效的母體鎮(zhèn)痛，并滿足最小的不良影響[16]。故而在對分娩鎮(zhèn)痛用藥方案改進(jìn)時(shí)，除了選擇運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元阻滯作用小的藥物外，越來越多的研究致力于探索最低濃度的麻醉藥物組合。羅哌卡因因其感覺運(yùn)動(dòng)分離阻滯效果明顯，并且心臟和神經(jīng)毒性較低，近年來廣泛用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的局麻藥，許多研究探討了不同濃度(0.072 5%～0.2%)的羅哌卡因和左布比卡因、布比卡因?qū)Ξa(chǎn)程的影響[17-19]，但是這些研究在探討不同濃度的羅哌卡因?qū)Ξa(chǎn)程的影響都僅比較產(chǎn)程的長短，并未對產(chǎn)力作出準(zhǔn)確評估。

表2 兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)程的不同時(shí)間段子宮肌EMG能量參數(shù)的差異

表2 兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)程的不同時(shí)間段子宮肌EMG能量參數(shù)的差異

時(shí)間段爆發(fā)波持續(xù)時(shí)間(s)爆發(fā)波次數(shù)/10minRMS(mV)功率(nV2)峰值頻率(Hz)PeriodⅠ 羅哌組55.39±2.583.96±0.240.06±0.017.43±2.600.40±0.01 左布組52.23±3.373.33±0.160.01±0.027.59±2.240.42±0.01PeriodⅡ 羅哌組47.39±2.69?3.31±0.08?0.06±0.01?5.95±1.31?0.41±0.01? 左布組10.55±1.021.94±0.130.01±0.032.58±0.350.31±0.01PeriodⅢ 羅哌組49.85±3.11?3.48±0.17?0.06±0.01?5.42±1.37?0.40±0.01 左布組19.98±1.662.01±0.110.03±0.0043.01±0.590.39±0.01PeriodⅣ 羅哌組52.33±2.84?3.98±0.110.08±0.018.26±1.370.40±0.01 左布組45.56±6.883.94±0.120.07±0.0037.51±3.280.41±0.01PeriodⅤ 羅哌組58.88±2.044.94±0.160.13±0.0115.58±2.120.42±0.01 左布組53.16±2.354.69±0.120.11±0.00413.82±3.130.42±0.01

*與左布組比較P<0.001

表3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)比較 例(%)

本課題組通過體表肌電客觀量化評估和比較了低濃度(0.062 5%)羅哌卡因和左布比卡因?qū)Φ谝划a(chǎn)程及第二產(chǎn)程子宮肌肌電活動(dòng)的影響程度。結(jié)果證實(shí)， 0.062 5%的羅哌卡因在相同給藥模式下能與0.062 5%的左布比卡因達(dá)到相類似的鎮(zhèn)痛效果，左布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛可導(dǎo)致暫時(shí)性、一過性的抑制子宮肌電活動(dòng)，但是隨著產(chǎn)程進(jìn)展，子宮肌電活動(dòng)在分娩鎮(zhèn)痛顯效2 h后可逐漸恢復(fù)；而0.062 5%羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛則不影響子宮肌電活動(dòng)，提示此濃度下產(chǎn)婦子宮肌肌電受抑制程度最小，不會(huì)影響產(chǎn)力，適于在臨床推廣。

本研究的局限性在于我們限制了產(chǎn)程中縮宮素的影響研究，以便聚焦于局麻藥對宮縮的抑制情況的研究。關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛是否會(huì)增加分娩期縮宮素的使用率也是本課題組的研究方向。

綜上所述，0.062 5%的羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且不影響分娩期子宮肌電活動(dòng)和分娩結(jié)局。