多參數(shù)MRI對前列腺癌伴發(fā)精囊腺侵犯的診斷價值*

康嗣如, 田榮華△, 汪鍇, 王艷, 陽仕雄

武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院 1磁共振室， 2骨三科， 3中心實驗室(湖北孝感 432000)

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是男性生殖系統(tǒng)一種常見的惡性腫瘤，其致死率居全球第2位[1]，且由于全球人口老齡化，預(yù)計未來幾十年P(guān)Ca的發(fā)病率將逐年增加，這將成為全球共同面對的一個嚴(yán)峻的衛(wèi)生保健問題[2]。以往，PCa診斷主要依靠前列腺特異性抗原(PSA)和穿刺活檢[3]，但由于其為有創(chuàng)檢查，且標(biāo)準(zhǔn)活體組織不包括精囊腺組織，故術(shù)前通過其他手段診斷精囊腺是否受侵犯尤為重要。多參數(shù)磁共振成像(multiparametric magnetic resonance，mp-MRI)是利用T1加權(quán)序列和T2加權(quán)序列與一種或多種功能成像方法相結(jié)合的成像方法，是形態(tài)學(xué)序列和功能成像技術(shù)的結(jié)合，其具有良好的軟組織分辨率，可實施多方位成像，序列包含彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、動態(tài)增強(qiáng)磁共振(dynamic contrast enhanced imaging，DCE-MRI)、彌散峰度成像(diffusion kurtosis imaging，DKI)等，是目前診斷PCa、進(jìn)行病理評分預(yù)測的最重要的影像檢查[4-6]。但國內(nèi)外對PCa伴發(fā)精囊腺侵犯(SVI)報道少、研究較為有限。本研究為進(jìn)一步明確多參數(shù)MRI在診斷PCa伴發(fā)SVI中的應(yīng)用價值，針對基層或硬軟件設(shè)施相對落后的醫(yī)院提供精準(zhǔn)診斷的可能性和確定性，為臨床術(shù)前診斷及制定治療方案、預(yù)后評估提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年7月至2018年12月于本院行前列腺mp-MRI檢查且行前列腺根治術(shù)、經(jīng)術(shù)后病理組織檢查或行穿刺活檢確診PCa病例67例，年齡45～75歲，平均(64.4±8.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)能施行多參數(shù)MRI檢查，無禁忌證；(3)經(jīng)術(shù)后大體標(biāo)本或穿刺活檢后證實為PCa伴發(fā)SVI。

1.2 方法

1.2.1 多參數(shù)MRI檢查 采用3.0T超導(dǎo)型MRI掃描儀(西門子)，選用18通道相控陣體線圈，囑患者前1 d清淡飲食、膀胱適度充盈?；酒綊咝蛄邪菏笭钗患肮跔钗籉S-T2WI，橫斷位及冠狀位T2WI、橫斷位T1WI及DWI、DCE-MRI。所有序列的定位、掃描角度、層厚及層間距保持一致，范圍包括前列腺及雙側(cè)精囊腺。各序列掃描參數(shù)：軸位T1WI(TR/TE:500/11，層厚/層距：3/0.6 mm，視野：210 mm)；軸位T2WI(TR/TE:3500/101，層厚/層距：3/0.6 mm，視野：210 mm)；冠位T2WI(TR/TE:3400/96，層厚/層距：3/0.6 mm，視野：230 mm)；軸位FS-T2WI(TR/TE:3800/101，層厚/層距：3/0.6 mm，視野：210 mm)。DWI(b值取0 s/mm2、800 s/mm2)且重建表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖。DCE-MR造影劑采用Gd-DTPA(0.1 mmol/kg，注射速度為3 mL/s)，高壓注射器自手背靜脈注射，造影劑注射完畢后采用等量等速生理鹽水沖管，確保造影劑全部注入體內(nèi)。

1.2.2 MRI讀片流程及圖像、數(shù)據(jù)分析 由具有磁共振診斷經(jīng)驗5年以上的主治醫(yī)師在圖像存儲及傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication systems，PACS)上回顧性獨(dú)立盲法閱片，以T2WI為解剖定位圖且避開鈣化灶、出血灶等，獲取PCa、SVI以及NSV，在病灶最大層面獲取感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)的ADC值。

1.3 分析指標(biāo) (1)多參數(shù)MRI對PCa的診斷效能，以術(shù)后組織病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)；(2)評估多參數(shù)MRI診斷PCa伴發(fā)SVI的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度；(3)SVI與PCa ADC值比較；SVI與NSV ADC值比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，計量資料確認(rèn)數(shù)據(jù)為正態(tài)分布后，兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多參數(shù)MRI對PCa的診斷效能 多參數(shù)MRI對PCa診斷的敏感度88.9%，特異度84.6%，準(zhǔn)確度88.1%，見表1、圖1。

表1 多參數(shù)MRI對PCa診斷效能 例

A：T2WI示前列腺團(tuán)狀稍長T2信號(箭頭所示)；B：增強(qiáng)示不均勻明顯強(qiáng)化(箭頭所示)，精囊腺顯示正常

2.2 多參數(shù)MRI的DWI、DCE-MRI及兩者聯(lián)合對PCa伴SVI的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度 54例PCa患者中經(jīng)前列腺根治術(shù)病理證實，21例患者不伴發(fā)SVI；33例患者伴發(fā)SVI，其中9例患者雙側(cè)SVI，24例患者一側(cè)精囊腺受侵犯，共42個精囊腺受侵犯，具體統(tǒng)計學(xué)數(shù)值見表2。

2.3 PCa侵犯精囊腺的DCE-MRI表現(xiàn) DCE-MRI的平掃期、動脈期、靜脈期及延遲期，NSV表現(xiàn)為雙側(cè)對稱性的低信號，增強(qiáng)未見異常強(qiáng)化病灶，SVI在低信號中可見強(qiáng)化高信號，并信號異常累及單側(cè)或雙側(cè)精囊腺。見圖2。

表2 DWI、DCE-MRI及聯(lián)合對診斷PCa伴發(fā)SVI的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度 例

A：T2WI示前列腺及左側(cè)精囊腺正常形態(tài)消失，呈團(tuán)狀長T2信號(箭頭所示)；B：團(tuán)狀異常信號呈明顯不均勻強(qiáng)化(箭頭所示)；C、D：DWI呈彌散受限高信號，相應(yīng)ADC值明顯減低(箭頭所示)

2.4 PCa侵犯精囊腺的DWI表現(xiàn)及ADC值比較、分析 PCa癌灶及SVI表現(xiàn)為DWI明顯高信號，相應(yīng)ADC值明顯減低；NSV表現(xiàn)為DWI均勻一致低信號，相應(yīng)ADC值未見明顯減低。PCa癌灶與SVI之間的ADC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；SVI與NSV之間的ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3～4。

表3 PCa與SVI的ADC值比較

表3 PCa與SVI的ADC值比較

項目ADC值(×10-3mm2/s)t值P值PCa0.948±0.21520.896>0.05SVI0.956±0.196

表4NVI與SVI的ADC值比較

項目ADC值(×10-3mm2/s)t值P值NSV2.678±0.2542.013<0.05SVI0.956±0.196

3 討論

PCa分期意義在于評估患者預(yù)后，有利于患者根據(jù)個體情況制定臨床治療方案，使患者在延長生命的同時獲得最佳生活質(zhì)量。血清PSA、直腸指檢(DRE)和直腸前列腺超聲(TRUS)均為臨床常規(guī)前列腺分期的常用診斷手段，PCa患者PSA值高于正常人，且隨著腫瘤的增大而增加，但其不能作為診斷依據(jù)；TRUS活檢是臨床常用且相對便捷的前列腺診斷方案，但其漏診率較高，且對前列腺中腫瘤病灶的定位比較盲目，導(dǎo)致疾病的過度診斷[7]，由于前述三者低敏感度和低特異度，不能準(zhǔn)確評估前列腺分期[8]。mp-MRI通過觀察血供、病理和生理改變，提供功能狀態(tài)和形態(tài)信息，逐漸應(yīng)用于臨床對PCa的診斷、分期和隨訪[9]。目前，國內(nèi)外應(yīng)用mp-MRI、影像組學(xué)與人工智能、分子影像學(xué)對PCa早期診斷、病理評分及預(yù)測生化復(fù)發(fā)等方面有了長足的發(fā)展，為未來前列腺的個體化精準(zhǔn)治療提供了可能[4，10-12]，但對PCa伴發(fā)SVI的研究較為有限，且基層醫(yī)院硬件及軟件設(shè)施受限，故能否總結(jié)、精簡一套適用于基層及硬軟件不足醫(yī)院診斷PCa及PCa伴發(fā)SVI的MRI檢查序列顯得尤為重要。

磁共振常規(guī)序列，包括T1加權(quán)成像和T2加權(quán)成像，因前列腺正常組織在T1加權(quán)成像上表現(xiàn)為均勻一致低信號，其對PCa的檢測和定位顯示差，故其主要應(yīng)用于對活檢后出血、淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移情況的分析。T2加權(quán)成像具有高的空間分辨率和軟組織對比率，可清晰顯示中央腺體、周圍區(qū)及前列腺腺體結(jié)構(gòu)，若在均勻一致高信號外周區(qū)發(fā)現(xiàn)低信號結(jié)節(jié)，則應(yīng)列為可疑病灶，要進(jìn)一步重點(diǎn)觀察。但前列腺炎、纖維化等同樣可在外周區(qū)域出現(xiàn)低信號，導(dǎo)致T2WI成像在PCa的診斷中存在假陽性情況。

DWI序列實用、成像快，且不需要使用外源性造影劑，它的信號強(qiáng)度主要依靠組織內(nèi)水分子的布朗運(yùn)動速率決定，將組織內(nèi)水分子彌散強(qiáng)度量化。正常前列腺及精囊腺細(xì)胞空間大、間隙大，且排列有序，因此水分子彌散不受限、彌散程度強(qiáng)、ADC值高；而癌變破壞了正常區(qū)域的腺上皮和腺管結(jié)構(gòu)，細(xì)胞密度增加，細(xì)胞間液減少，水分子彌散受限，彌散程度低，ADC值減低。宋惠貞等[13]研究顯示，在采用較高b值(600、800、1 000 s/mm2)的情況下，DWI診斷PCa的特異度和敏感度分別為0.61、0.89，本研究采用b=800 s/mm2，特異度及敏感度稍高于文獻(xiàn)，分析原因可能為影像醫(yī)師診斷時參考患者PSA值，診斷具有一部分傾向性。

DCE-MRI圖像對比來源于腫瘤和正常前列腺組織攝取造影劑的差異，通過評估靜脈注射釓造影劑后組織信號強(qiáng)度變化來收集有關(guān)組織血管的信息。PCa較正常前列腺組織具有更大的細(xì)胞外間隙，因此對比劑強(qiáng)化更早、更明顯。然而，PCa腫瘤區(qū)域與良性前列腺增生或其他良性病變存在一定的重疊，故診斷特異度差[14]，這與本研究中DCE-MRI診斷特異度61.10%相符合。

目前，mp-MRI作為一種新的無創(chuàng)性檢查手段，能很好地提供組織器官形態(tài)學(xué)及功能學(xué)的雙重信息，可很好地應(yīng)用于PCa伴發(fā)SVI。本研究中，前列腺常規(guī)掃描序列聯(lián)合DWI、DCE-MRI可將PCa伴發(fā)SVI的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度提升至100%、94.70%、92.90%。針對本組病例的研究認(rèn)為，mp-MRI對PCa伴發(fā)SVI的評估有一定的臨床價值。