肺結核并呼吸衰竭營養(yǎng)不良評分系統(tǒng)的建立*

周夢雯， 譚守勇， 李春燕， 陳睿， 何婷

廣州市胸科醫(yī)院 1重癥結核科， 2肺研所， 3肺內(nèi)結核科(廣東廣州 510095)

肺結核是慢性消耗性疾病，營養(yǎng)不良發(fā)生率高，嚴重營養(yǎng)不良通過降低呼吸中樞對缺氧和高碳酸血癥的反應性、使呼吸肌結構和功能受損、肺表面活性物質(zhì)及肺彈力纖維減少致通氣功能障礙而誘發(fā)呼吸衰竭。結核免疫主要以細胞免疫為主，肺結核患者營養(yǎng)不良嚴重程度與細胞免疫功能削弱之間存在明顯相關性[1]，相比其他疾病導致的營養(yǎng)不良，肺結核患者營養(yǎng)不良更容易因細胞免疫功能低下使肺部病灶擴散、肺功能降低[2]而發(fā)展成為呼吸衰竭。建立能夠預測肺結核并呼吸衰竭的營養(yǎng)不良評分系統(tǒng)，可為防范呼吸衰竭發(fā)生的營養(yǎng)支持提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)納入2014年1月至2018年6月在廣州市胸科醫(yī)院住院期間發(fā)生呼吸衰竭的肺結核患者258例作為觀察組，其中男174例、女84例，平均年齡(69.37±8.51)歲，Ⅰ型呼吸衰竭45例、Ⅱ型呼吸衰竭213例。另選取同期住院年齡±5歲的單純肺結核患者258例作為對照組，其中男178例、女80例，平均年齡(68.78±3.05)歲。

納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)住院時間>24 h；(3)符合中華醫(yī)學會結核病學分會制定的《肺結核診斷和治療指南》的診斷標準[3]。(4)符合內(nèi)科學關于呼吸衰竭的診斷標準[4]。

排除標準：(1)嚴重肝腎功能異?；颊撸?2)資料不完整者；(3)肺結核合并糖尿病患者；(4)入院時已確診呼吸衰竭患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 收集觀察組和對照組患者確診24 h內(nèi)臨床資料，包括性別、吸煙史、痰菌情況、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(Alb)、血淋巴細胞總數(shù)(TLC)、血漿總膽固醇(TC)、血紅蛋白(Hb)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、血液酸堿度(pH)、肝腎功能及炎癥相關指標。

1.2.2 各營養(yǎng)參數(shù)定義標準 低BMI：BMI<18.5 kg/m2；低蛋白血癥：血清白蛋白<35 g/L；低膽固醇血癥：血總膽固醇<3.9 mmol/L；低淋巴細胞血癥：總淋巴細胞計數(shù)<1.2×109個/L。

1.2.3 呼吸衰竭判別標準 PaO2<8.0 kPa(60 mmHg)和(或)伴有PaCO2>6.6 7 kPa (50 mmHg)。

1.2.4 研究方法 采用病例對照方法。通過對兩組患者一般臨床資料(性別、吸煙史、痰菌情況)及營養(yǎng)指標(BMI、Alb、TLC、TC、Hb)等信息進行二元logistic回歸分析，建立肺結核并呼吸衰竭的營養(yǎng)不良評分系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件，通過單因素非條件logistic回歸分析，篩選出對肺結核合并呼吸衰竭有預測意義的單項指標，再對單因素分析中有意義的指標進行多因素非條件logistic回歸分析，用多因素logistic回歸模型中獨立預告因素的β系數(shù)及受試者工作特征(ROC)曲線來建立預測評分系統(tǒng)。最后通過測試樣本做評分系統(tǒng)的預測效果評價。

2 結果

2.1 肺結核合并呼吸衰竭危險因素單因素分析結果 采用二元單因素非條件logistic分析，分析性別、吸煙史、痰菌情況、BMI、Alb、TLC、TC、Hb與肺結核合并呼吸衰竭的關系，結果表明BMI、Alb、TLC、TC是肺結核合并呼吸衰竭的危險因素(P<0.05)，見表1。

表1 肺結核合并呼吸衰竭影響因素單因素回歸分析結果

2.2 肺結核合并呼吸衰竭多因素分析結果 對各營養(yǎng)指標進行多因素非條件logistic逐步回歸分析，結果表明BMI、Alb、TLC、TC是肺結核合并呼吸衰竭的獨立危險因素(P<0.05)。根據(jù)回歸系數(shù)大小，得出權重評分結果，見表2。

2.3 肺結核并呼吸衰竭營養(yǎng)不良評分系統(tǒng)的建立 根據(jù)肺結核并呼吸衰竭危險因素多因素分析中的回歸系數(shù)及ROC曲線來建立預測評分系統(tǒng)(圖1、2)，該評分系統(tǒng)總分為6分，肺結核組得分在0～5分間，肺結核合并呼吸衰竭組得分在0～6分間。Youden Index對應的最佳界值是2.5分，取得分3分為分界點，≥3分發(fā)生呼吸衰竭可能性大，<3分發(fā)生呼吸衰竭可能性小。ROC曲線下面積為0.913(95%CI：0.887～0.939)。對建模樣本預測的敏感度、特異度、正確指數(shù)、陽性預測值、陰性預測值分別為89.53%、86.43%、75.97%、86.84%、89.20%，見表3。

表2 肺結核合并呼吸衰竭影響因素多因素回歸分析結果及賦分值

表3 516例研究樣本預測評分系統(tǒng)測試情況例(%)

圖1 兩組評分情況比較

圖2 肺結核并呼吸衰竭營養(yǎng)不良評分ROC曲線分析

3 討論

呼吸衰竭是肺結核嚴重并發(fā)癥及主要死亡原因[5]。肺結核與營養(yǎng)存在雙向關系，營養(yǎng)風險發(fā)生率高(72.4%～82%)[6-7]， Kim等[8]研究表明，不管患者的結核病嚴重程度如何，高營養(yǎng)風險是肺結核并呼吸衰竭的重要負面預測指標。劉恕鈺[9]及Kim等[10]研究進一步表明, 高營養(yǎng)風險是粟粒型肺結核(MTB)并發(fā)急性呼吸衰竭(ARF)的獨立危險因素。

本研究通過對住院期間發(fā)生呼吸衰竭24 h內(nèi)肺結核患者及單純肺結核患者的一般臨床資料及營養(yǎng)指標等情況進行單因素及多因素logistic回歸分析，以獨立預告因素的回歸系數(shù)建立預測評分系統(tǒng)。結果表明：低BMI、低蛋白血癥、低膽固醇血癥、低淋巴細胞血癥均為肺結核并呼吸衰竭的獨立危險因素，且各指標在預測評分系統(tǒng)中賦分不同，低淋巴細胞血癥、低膽固醇血癥對呼吸衰竭發(fā)生的負面影響明顯大于低蛋白血癥和低BMI，這可能與淋巴細胞和膽固醇既是營養(yǎng)指標，又是免疫指標有關。據(jù)報道[11]，細胞免疫異常在呼吸道炎癥進展為呼吸衰竭的過程中起重要作用，肺結核合并呼吸衰竭患者TLC顯著降低[12]。另有報道[13]：低膽固醇與感染互為因果[14]，低血漿總膽固醇水平是一個評價住院患者營養(yǎng)缺乏性營養(yǎng)不良的敏感指標，且在預測病情進展、判斷預后方面優(yōu)于低血清蛋白水平等傳統(tǒng)指標[15]。本研究前期研究[16]也發(fā)現(xiàn)：低膽固醇血癥是肺結核合并肺部感染的獨立危險因素，且膽固醇降低程度與肺炎嚴重程度相一致。

本評分系統(tǒng)涉及的相關營養(yǎng)指標BMI、Alb、TLC、TC 是臨床上易得的客觀指標，且符合肺結核疾病特點，具有較強的針對性。一般認為：BMI可用于反映人體慢性能量缺乏的狀態(tài)，而肺結核病是一種慢性消耗性疾病，用BMI作為肺結核患者人體營養(yǎng)測量指標比較適宜。Alb可反映人體內(nèi)臟蛋白質(zhì)的水平，其半衰期長(17～21 d)，可反映肺結核患者在肺結核整個患病過程中的營養(yǎng)變化。結核分枝桿菌所引起的保護性免疫反應是依賴于細胞介導的免疫，而不是通過抗體來控制和消滅結核分枝桿菌，T淋巴細胞參與結核肉芽腫內(nèi)感染的控制和預防再活化，TLC能作為衡量結核病患者營養(yǎng)及免疫的雙重指標，且受干擾因素影響較少[17]。肺結核疾病的發(fā)展與TC關系密切，TC可以活化免疫細胞，對免疫細胞更有效殺死結核分枝桿菌有促進作用，低膽固醇血癥是促進肺結核進展的重要因素之一[18-19]。

臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)：對低膽固醇血癥肺部感染的患者適當補充TC，可提高患者營養(yǎng)狀況和免疫功能，明顯改善患者生活質(zhì)量和預后[20]；在肺結核合并呼吸衰竭患者的治療過程中，積極進行營養(yǎng)支持治療，可顯著改善PaO2和 PaCO2[21],提示醫(yī)護人員應密切關注患者BMI、Alb、TLC、TC的變化，動態(tài)評估患者營養(yǎng)狀況，及時給予營養(yǎng)支持，防范肺結核合并呼吸衰竭的發(fā)生。