關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果

尚文強

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見肩部損傷，約占肩部損傷的12%；肩鎖關(guān)節(jié)脫位會導(dǎo)致肩部功能受限，影響患者生活質(zhì)量[1-2]。目前，肩鎖關(guān)節(jié)脫位按照Rockwood分型不同采用的治療方式不同，對于Ⅰ、Ⅱ型多采用保守治療，Ⅲ～Ⅳ型多直接進行手術(shù)治療；肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)治療的目的是解剖復(fù)位、重建及修復(fù)韌帶，以期恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能[3-4]。隨著人們對肩鎖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的深入認識、內(nèi)固定材料的快速發(fā)展及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟和發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位已成為一種趨勢；研究對本院2016年1月—2018年11月收治的39例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者采用關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板內(nèi)固定治療，取得較好療效，現(xiàn)進行總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

本研究選取2016年1月—2018年11月在本院進行關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板內(nèi)固定治療的39例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為關(guān)節(jié)鏡組，同期選取在本院進行鎖骨鉤鋼板固定術(shù)治療的21例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者作為對照組；納入標準：臨床檢查及X線確診為單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，均為閉合新鮮創(chuàng)傷（受傷時間＜1周），Rockwood分型Ⅲ～Ⅳ型，年齡＞18歲，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意并自愿參與。排除標準：病理性骨折患者；開放性骨折患者；合并軟組織缺損患者；嚴重感染者；肩鎖關(guān)節(jié)合并同側(cè)肩部其他部位的骨折或脫位患者；合并神經(jīng)、血管損傷者；凝血、造血功能障礙者；既往有肩部手術(shù)病史者；合并嚴重內(nèi)科疾病者；惡性腫瘤患者；精神疾病患者；有手術(shù)禁忌證者；對本研究所選藥物過敏者；資料不全者；不能配合完成研究者。關(guān)節(jié)鏡組男26例，女13例；年齡19～48歲，平均年齡（36.6±4.9）歲；受傷至手術(shù)時間5 h～7 d，平均時間（4.1±1.8）d；肩鎖間隙（5.6±0.3）mm，喙鎖間隙（16.9±0.9）mm；Rockwood分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型16例；受傷部位：左17例，右22例；致傷原因：交通傷15例，跌傷19例，重物砸傷3例，其他2例。對照組男14例，女7例；年齡19～47歲，平均年齡（36.2±5.1）歲；受傷至手術(shù)時間7 h～7 d，平均時間（4.3±1.7）d；肩鎖間隙（5.5±0.3）mm，喙鎖間隙（17.1±1.1）mm；Rockwood分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型8例；受傷部位：左9例，右12例；致傷原因：交通傷8例，跌傷11例，重物砸傷1例，其他1例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 采用鎖骨鉤鋼板固定術(shù)進行治療，麻醉方式采用頸叢聯(lián)合臂叢麻醉，體位為沙灘椅位，手術(shù)切口選在肩關(guān)節(jié)鎖骨遠端，切口長度5～8 cm，需充分曝露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨遠端，清理破碎軟骨盤，將鎖骨鉤鋼板由肩鎖關(guān)節(jié)后方插入患側(cè)肩峰下，鋼板置于鎖骨上方，通過下壓鋼板復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，螺釘固定；修補肩鎖關(guān)節(jié)囊，并對喙鎖韌帶進行最大程度的修補、固定；進行沖洗，常規(guī)放置引流管，關(guān)閉切口。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡組 采用關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板內(nèi)固定進行治療，麻醉方式與體位與對照組相同，入路方式為肩關(guān)節(jié)后側(cè)軟點入路，建立前方肩袖間隙入路，清理喙突周圍軟組織（從肩袖間隙向喙突方向清理），暴露喙突下表面；選擇喙突正對鎖骨上方位置作一切口，長度約為2.5 cm，逐層分離至鎖骨表面顯露；在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下采用ACL定位器在喙突背面中央與鎖骨外端的扁平鎖骨間定位；以2.0 mm克氏針作為導(dǎo)針，鉆透鎖骨和喙突，沿克氏針采用4.5 mm空心鉆對骨遂道進行擴大，清理妨礙復(fù)位的結(jié)構(gòu)，將TightRope袢鋼板中的長方形Endobutton鋼板采用可吸收縫合線牽引線拉入骨遂道中，圓形Endobutton鋼板留置于鎖骨表面，對TightRope袢鋼板中自帶不可吸收縫線的兩端進行收緊處理；對復(fù)位情況進行再次確認并將縫線收緊打結(jié)；對關(guān)節(jié)囊進行修補后關(guān)閉手術(shù)切口。

兩組術(shù)后均接受4周的頸肩腕托帶懸吊固定，配合早期功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標

術(shù)后隨訪6個月，對兩組患者術(shù)后疼痛情況、肩鎖間隙、喙鎖間隙、肩關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比分析。

1.4 評價標準

術(shù)后疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）進行評定[5]，得分0～10分，得分越高，疼痛越嚴重；肩關(guān)節(jié)功能采用Constant-Murley評分系統(tǒng)從疼痛、活動度、肌力及日常生活四個維度進行評價，得分0～100分，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[6-7]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進行分析，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用表示，采用t 檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛比較結(jié)果

術(shù)后1周、1個月及3個月關(guān)節(jié)鏡組患者VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個月兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS 評分比較結(jié)果（分，）

組別 例數(shù) 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月對照組 21 6.2±0.3 3.6±0.3 2.5±0.2 1.6±0.1關(guān)節(jié)鏡組 39 5.6±0.4 2.6±0.2 1.7±0.2 1.3±0.2 t 值 - 6.014 1 15.442 3 14.778 4 1.263 0 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較結(jié)果

術(shù)后6個月關(guān)節(jié)鏡組肩鎖間隙、喙鎖間隙顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Constant評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組術(shù)后6 個月肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較結(jié)果

表2 兩組術(shù)后6 個月肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較結(jié)果

組別 例數(shù) 肩鎖間隙（mm） 喙鎖間隙（mm） Constant 評分（分）對照組 21 2.6±0.6 12.6±0.8 82.6±3.1關(guān)節(jié)鏡組 39 2.3±0.4 11.4±0.7 87.2±3.6 t 值 - 2.316 3 6.023 6 4.946 5 P 值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組并發(fā)癥發(fā)生率為19.0%（4/21，1例疼痛，1例內(nèi)固定取出后再脫位，1例有異物感，1例活動受限），關(guān)節(jié)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為2.6%（1/39，1例袢線斷裂），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.762 3，P＜0.05）。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是臂外展上舉運動的輔助關(guān)節(jié)，急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生于青年明確外傷中，當(dāng)直接暴力自上部向下撞擊肩峰或因間接暴力致肩關(guān)節(jié)向下過度牽引，均可造成肩鎖關(guān)節(jié)脫位[8]。肩鎖關(guān)節(jié)發(fā)生急性創(chuàng)傷性脫位主要是由于喙鎖韌帶發(fā)生斷裂，而喙鎖韌帶承擔(dān)著肩鎖關(guān)節(jié)85%的穩(wěn)定功能，一旦喙鎖韌帶發(fā)生斷裂，將嚴重影響上肢的功能，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動功能障礙[9-10]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于青少年，依據(jù)其臨床分型不同，治療方法亦不同；對于Rockwood Ⅲ～Ⅳ型多直接進行手術(shù)治療，常用術(shù)式為鎖骨鉤鋼板法，但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式雖可有效復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)脫位，但術(shù)后并發(fā)癥較多，部分患者術(shù)后出現(xiàn)活動受限、疼痛等，且內(nèi)固定物取出后可能發(fā)生再脫位，鎖骨鉤鋼板與鎖骨交界相互作用增加了發(fā)生肩鎖關(guān)節(jié)周圍骨溶解及肩峰端骨折的風(fēng)險；因此需尋找更優(yōu)的質(zhì)量方式以提升患者預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生。

關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板內(nèi)固定是一種微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)切口小、術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)；袢鋼板具有較好的生物相容性，可長期留存體內(nèi)，無需二次取出，降低了并發(fā)癥發(fā)生；關(guān)節(jié)復(fù)位與韌帶重建更符合解剖生理要求，提升穩(wěn)定性；該內(nèi)固定方式為彈性固定，保留了肩鎖關(guān)節(jié)的微動功能，在保證穩(wěn)定性的同時有利于患者術(shù)后早期功能鍛煉，可提升預(yù)后；手術(shù)未涉及肩峰下間隙，降低術(shù)后由于內(nèi)置物植入導(dǎo)致的疼痛發(fā)生；袢鋼板平衡受力，降低復(fù)位固定失效等的發(fā)生[11-13]。

本研究結(jié)果顯示：術(shù)后1周、1個月及3個月關(guān)節(jié)鏡組患者VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個月兩組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月關(guān)節(jié)鏡組肩鎖間隙、喙鎖間隙顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Constant評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），由此可見關(guān)節(jié)鏡袢鋼板治療可顯著改善患者治療效果、術(shù)后疼痛及并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板治療RockwoodⅢ、Ⅳ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位安全有效；但本研究隨訪時間較短，且樣本量較小，因此后續(xù)仍需對大樣本遠期預(yù)后進行研究，以期為關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板治療在肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者中的應(yīng)用提供更充分的理論依據(jù)。