腹腔鏡子宮切除陰道殘端骶棘韌帶懸吊的療效

鄭春蘭 吳紅娟

子宮脫垂為子宮正常解剖位置經(jīng)陰道下降，在宮頸外口至坐骨棘平面下脫于陰道外的病癥[1]。子宮脫垂的治療方法以手術(shù)治療、盆底鍛煉等為主[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法為去除膨出器官和組織，但在手術(shù)過程中會(huì)失去支持器官和組織的韌帶，對盆底的缺陷不能進(jìn)行徹底解決，且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，易合并陰道殘端脫垂[3]。隨腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使得腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中的運(yùn)用較為廣泛。經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)的臨床有效率高，安全性有保證，術(shù)后并發(fā)癥較少，是盆腔臟器脫垂的有效治療方法。在本次研究中，聯(lián)合腹腔鏡全子宮切除術(shù)和陰道殘端骶棘韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂患者，觀察該治療方法在子宮脫垂中的臨床療效，以期為子宮脫垂的治療提供臨床基礎(chǔ)研究內(nèi)容，為提高臨床治療療效和安全性提供研究價(jià)值。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入在2018年1月—2018年12月本院進(jìn)行治療的子宮脫垂患者共80例，納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合重度子宮脫垂[4]；經(jīng)盆腔臟器脫垂定量檢查（the pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）檢查為Ⅱ度以上[5]；年齡50～75歲；患者自愿簽署知情同意書，獲得醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器疾??；具有手術(shù)禁忌證；合并嚴(yán)重精神疾病。將80例患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，各40例，對照組平均年齡（66.25±5.41）歲，病程1～9年，平均病程（5.41±0.64）年，孕次1～6次，平均（3.64±1.02）次；觀察組平均年齡（67.05±4.69）歲，病程1～8年，平均病程（5.01±0.71）年，孕次2～4次，平均（3.01±0.84）次，兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)陰式子宮全切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，方法為術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備及常規(guī)檢查，并對陰道進(jìn)行沖洗，在進(jìn)行氣管插管全麻后，取膀胱截石位，陰道拉鉤進(jìn)行術(shù)野暴露，宮頸和陰道前壁黏膜下注射縮宮素，宮頸和直腸宮頸間隙進(jìn)行環(huán)形切開，將雙側(cè)子宮骶骨韌帶、主韌帶進(jìn)行剪斷和縫扎。切斷子宮動(dòng)脈并縫扎，經(jīng)后穹窿將子宮體翻轉(zhuǎn)，切斷和結(jié)扎子宮兩側(cè)圓韌帶，切除子宮附件，剪除陰道前后壁多余的黏膜并縫合，收縮膀胱和直腸壁。觀察組采用腹腔鏡全子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道殘端骶棘韌帶懸吊術(shù)，麻醉方法及體位和對照組相同，術(shù)前準(zhǔn)備腹腔鏡手術(shù)器械和設(shè)備。在臍上緣作1 cm的橫行切口，建立氣腹，置鞘，探查腹腔情況，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)、恥骨上左旁2 cm作0.5 cm切口。超聲刀經(jīng)骶韌帶處打開骶韌帶表面腹膜，充分暴露雙側(cè)骶韌帶，切除子宮后經(jīng)陰道取出，予可吸收線連續(xù)交鎖縫合陰道殘端，超聲刀打開右側(cè)盆壁腹膜游離右側(cè)輸尿管，助手從陰道殘端頂右側(cè)骶棘韌帶，腹腔鏡下暴露右骶棘韌帶，予聚酯不可吸收縫線將右側(cè)陰道殘端黏膜與右側(cè)骶韌帶間斷縫合固定于右骶韌帶上，再縫合右側(cè)腹膜重建盆底。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)前和隨訪3個(gè)月時(shí)檢測POP-Q各指示點(diǎn)[6]，時(shí)間截止為2019年3月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

經(jīng)SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及分析。計(jì)量資料采用表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用（n，%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均少于對照組，經(jīng)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間對比分析

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間對比分析

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血（mL） 住院時(shí)間（d）對照組 40 116.42±15.02 254.13±25.41 9.45±2.10觀察組 40 54.13±5.41 46.42±15.02 6.02±1.13 t 值 - 24.681 27.360 9.097 P 值 - 0.000 0.000 0.000

2.2 POP-Q各指示點(diǎn)位置

兩組患者術(shù)前Aa、Ba、C、Ap、Bp指示點(diǎn)位置對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），兩組患者術(shù)后Aa、Ba、C、Ap、Bp指示點(diǎn)位置較術(shù)前得到改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），觀察組術(shù)后Aa、Ba、C、Ap、Bp指示點(diǎn)位置較對照組改善更為明顯，經(jīng)對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的POP-Q 各指示點(diǎn)位置對比分析（cm， ）

表2 兩組患者治療前后的POP-Q 各指示點(diǎn)位置對比分析（cm， ）

注：a：對照組術(shù)前和術(shù)后對比；b：觀察組術(shù)前和術(shù)后對比；c：兩組術(shù)前對比；d：兩組術(shù)后對比。

組別 時(shí)間 Aa Ba C Ap Bp對照組 術(shù)前 0.76±0.35 1.68±0.84 -0.12±0.04 -1.31±0.12 -1.16±0.20術(shù)后 -2.01±0.21 -2.01±0.61 -5.40±0.41 -2.41±0.16 -2.04±1.12觀察組 術(shù)前 0.78±0.21 1.70±0.79 -0.11±0.01 -1.28±0.13 -1.09±0.25術(shù)后 -2.59±0.26 -2.49±0.38 -7.64±0.56 -2.86±0.31 -2.84±0.21 ta 值，Pa 值 - 42.920，0.000 22.482，0.000 81.060，0.000 34.790，0.000 4.892，0.000 tb 值，Pb 值 - 63.770，0.000 30.083，0.000 85.030，0.000 29.730，0.000 33.901，0.000 tc 值，Pc 值 - 0.310，0.758 0.110，0.913 1.534，0.129 1.072，0.287 1.383，0.171 td 值，Pd 值 - 10.980，0.000 4.224，0.000 20.410，0.000 8.158，0.000 4.440，0.000

3 討論

盆腔器官脫垂為各種病因?qū)е碌呐璧字С纸M織薄弱，出現(xiàn)盆底器官下移，器官及組織位置和功能出現(xiàn)異常的疾病。子宮脫垂為中老年女性常見疾病，發(fā)病的病因?yàn)槁殉补δ苁軗p、分娩損傷、先天性組織薄弱等導(dǎo)致的盆底支持組織撕裂、萎縮和松弛。多數(shù)患者治療的需求為保留子宮并降低疾病對術(shù)后性生活的影響[7-8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，婦產(chǎn)科各類疾病手術(shù)中腹腔鏡治療的運(yùn)用越來越廣泛[9]。盆底手術(shù)采用腹腔鏡可使得操作者清晰地觀察盆底臟器結(jié)構(gòu)，確認(rèn)盆底環(huán)境，提高操作的準(zhǔn)確性和安全性。子宮脫垂的病機(jī)為盆膈較為薄弱，陰道壁和子宮下移后，主韌帶復(fù)合體和宮骶韌帶缺失導(dǎo)致子宮兩側(cè)的結(jié)締組織受損[10]。傳統(tǒng)的子宮全切術(shù)會(huì)導(dǎo)致血管和神經(jīng)受損，預(yù)后較差。骶棘韌帶為盆腔后半部側(cè)韌帶，其位置固定，力量較穩(wěn)定，為陰道殘端懸吊的有效附著點(diǎn)。本次研究中，結(jié)合腹腔鏡全子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道殘端骶棘韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂患者，腹腔鏡縫合陰道殘端，將陰道頂端懸吊在骶韌帶上防止術(shù)后陰道脫垂[11]。在國內(nèi)學(xué)者的研究中，經(jīng)陰道殘端骶棘韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂患者后，發(fā)現(xiàn)患者的出血量較少，臨床療效較高，且患者的預(yù)后情況較佳[12-13]，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。在本次研究中，觀察組采用腹腔鏡全子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道殘端骶棘韌帶懸吊術(shù)治療子宮脫垂，結(jié)果表明觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間均少于對照組，術(shù)后Aa、Ba、C、Ap、Bp指示點(diǎn)位置較對照組改善更為明顯。原因?yàn)殛幍罋埗藨业跤邝卷g帶上，提高機(jī)體盆底部的穩(wěn)定性，減少了結(jié)構(gòu)損傷，有效防止術(shù)后陰道殘端脫垂，因此提高了臨床療效。

綜上所述，子宮脫垂患者采用腹腔鏡全子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道殘端骶棘韌帶懸吊術(shù)治療縮短了手術(shù)和住院時(shí)間，減少了出血量和并發(fā)癥，防止術(shù)后陰道壁脫垂，提高患者生活質(zhì)量且術(shù)中不用補(bǔ)片，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，顯著提高了臨床療效。