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    實(shí)時(shí)食管壓監(jiān)測(cè)對(duì)PEEP通氣肥胖腹腔鏡結(jié)腸癌患者呼吸、循環(huán)功能的影響

    2019-09-07 01:26:36史李飛
    實(shí)用癌癥雜志 2019年9期
    關(guān)鍵詞:氣腹結(jié)腸癌食管

    史李飛 薛 勇 謝 力

    結(jié)腸癌是目前常見的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤,其在我國(guó)的發(fā)病率持續(xù)上升,且患者的發(fā)病年齡越來(lái)越低。手術(shù)是目前結(jié)腸癌最重要,也是最常見的一種治療方法。在手術(shù)麻醉過(guò)程中,常需機(jī)械通氣,而呼吸機(jī)給患者提供恰當(dāng)?shù)暮魵饽┱龎?PEEP),可對(duì)患者的肺泡開放進(jìn)行有效維持,以避免肺泡塌陷引起的肺泡周期性的萎縮、復(fù)張[1]。肥胖患者的肺功能殘氣量減少,容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)低氧血癥、小氣道過(guò)早閉合致肺不張、術(shù)后肺部并發(fā)癥[2]。腹腔鏡手術(shù)由于氣腹會(huì)引起患者膈肌頭向運(yùn)動(dòng),使得氣道功能殘氣量降低、氣道阻力上升[3],而機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致患者不同程度肺損傷,從而增加患者術(shù)后住院時(shí)間及圍術(shù)期并發(fā)癥[4],因此采用何種方式判斷PEEP是否恰當(dāng),對(duì)手術(shù)的成功非常重要。本文分析了實(shí)時(shí)食管壓監(jiān)測(cè)對(duì)PEEP通氣肥胖腹腔鏡結(jié)腸癌患者呼吸、循環(huán)功能的影響,以為臨床肥胖腹腔鏡結(jié)腸癌患者的麻醉選擇合理的通氣方式。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇我院2011年1月至2017年12月收治的65例肥胖腹腔鏡結(jié)腸癌患者,所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診為結(jié)腸癌,ASA分級(jí)為Ⅱ~Ⅲ級(jí),第1秒用力呼氣量/用力肺活量≥70%,BMI>30 kg/m2,排除心肺功能異常者、采取腹腔鏡手術(shù)外其他手術(shù)者、合并慢性阻塞性肺疾病者、肺大泡、氣道慢性炎癥史、急慢性失代償性心臟病等。65例患者中男性35例,女性30例,年齡47~72歲,平均(52.8±3.1)歲,ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)41例、Ⅲ級(jí)24例,平均BMI為(32.8±2.4)kg/m2。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法,將所有患者分為觀察組及對(duì)照組,2組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05。見表1。本研究所有患者知情同意,且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

    表1 2組患者的一般資料對(duì)比

    1.2 方法

    患者入室后,插入肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管,常規(guī)檢測(cè)HR、ECG、SpO2、BP,采用局部麻醉方式,行橈動(dòng)脈穿刺,對(duì)有創(chuàng)動(dòng)脈壓進(jìn)行監(jiān)測(cè),連接Flotrac/Vigileo檢測(cè)儀,對(duì)心排量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。采用實(shí)時(shí)食管壓監(jiān)測(cè),患者插入氣管后,經(jīng)鼻將食管氣囊導(dǎo)管插入食管60 cm,通過(guò)三通連接呼吸機(jī)氣管壓力檢測(cè)接口及食管氣囊導(dǎo)管,關(guān)閉接口后,給食管氣囊注入氣體5 ml,之后回抽4 ml氣體,留1 ml于氣囊內(nèi),打開氣囊導(dǎo)管與呼吸機(jī)的連接處,此時(shí)檢測(cè)壓力為胃內(nèi)壓,壓力的波形為恒定正壓波形,之后緩慢退出導(dǎo)管,進(jìn)入胸腔后見壓力波形變?yōu)殡S呼吸運(yùn)動(dòng)的正弦波,待肺復(fù)張后。

    觀察組根據(jù)氣道壓力調(diào)節(jié)PEEP值。跨肺壓(PL)根據(jù)氣道壓力變化進(jìn)行計(jì)算,PL=肺平臺(tái)壓-食管壓+5 cm H2O,呼氣末PL維持在0~25 cm H2O,PEEP通氣4 h后對(duì)動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行分析;氣腹建立后,對(duì)照組采用手法肺腹脹,根據(jù)壓力控制參數(shù)為10 cm H2O。并通過(guò)最佳氧合法尋找肺開放壓,并維持PEEP,將Vt(根據(jù)校正體重進(jìn)行計(jì)算,校正體重為30%超標(biāo)體重+理想體重)設(shè)定為8 ml/kg,在3~5 s中,將平均氣道壓升高至30~40 cm H2O,持續(xù)15~30 s后,將其恢復(fù)至之前壓力水平。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)記錄2組氣腹建立前(T0)、建立氣腹后10 min(T1)、氣腹后頭低足高位20 min(T2)、氣腹結(jié)束(T3)時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),包括生理無(wú)效腔(VD/VT)=(PaCO2-PETCO2)/PaCO2,氧合指數(shù)=PaO2/FiO2、DBP及SBP;(2)觀察2組患者的呼吸力學(xué)指標(biāo),包括平臺(tái)壓(Pplat)、氣道峰壓(Ppeak)、呼氣末屏氣壓(Ppause)、氣體流速(Flow)、PEEP、有效靜態(tài)總順應(yīng)性(Cst)、氣道阻力(Raw),Raw=(Ppeak-Ppause)/Flow,Cst=VT/(Ppause-PEEP)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

    T1、T2、T3點(diǎn)時(shí),觀察組的氧合指數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05),2組不同時(shí)間點(diǎn)的生理無(wú)效腔對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3點(diǎn)時(shí),觀察組的SBP明顯低于對(duì)照組;T1、T2點(diǎn)時(shí),觀察組的DBP明顯低于對(duì)照組,P<0.05。見表2。

    2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

    T1、T2、T3點(diǎn)時(shí),觀察組的Ppeak明顯低于對(duì)照組,P<0.05。見表3。

    3 討論

    有研究發(fā)現(xiàn)[5],肥胖患者手術(shù)時(shí)容易發(fā)生相關(guān)性肺損傷,主要是由于肥胖患者的腰圍超標(biāo),導(dǎo)致臟器、腹部有大量脂肪堆積,腹壓增高時(shí),容易升高腹腔間隔綜合征的發(fā)生率,發(fā)生肺損傷;肥胖會(huì)對(duì)患者的胸壁、膈肌造成損傷,從而使得患者的肺部呼吸受限;對(duì)于肥胖患者,其IL-6及TNF-α濃度會(huì)顯著升高,從而使得肺損傷加重[6]。而食管壓檢測(cè)可了解食管的運(yùn)動(dòng)功能,可以用于診斷胃食管反流性疾病,了解食管體部壓力、下食管括約肌壓力及上食管括約肌壓力的變化,可用于肥胖患者麻醉中通氣的進(jìn)行,會(huì)提高患者的針對(duì)性及療效[7]。

    表2 2組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

    注:#為與T0對(duì)比,P<0.05;*為與對(duì)照組相比,P<0.05。

    表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的呼吸力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

    注:#為與T0對(duì)比,P<0.05;*為與對(duì)照組相比,P<0.05。

    本研究結(jié)果表明,T1、T2、T3點(diǎn)時(shí),觀察組的氧合指數(shù)明顯高于對(duì)照組,2組不同時(shí)間點(diǎn)的生理無(wú)效腔對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,T1、T2、T3點(diǎn)時(shí),觀察組的SBP明顯低于對(duì)照組;T1、T2點(diǎn)時(shí),觀察組的DBP明顯低于對(duì)照組;T1、T2、T3點(diǎn)時(shí),觀察組的Ppeak明顯低于對(duì)照組,表明實(shí)時(shí)食管壓監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)較PEEP 10 cm H2O穩(wěn)定,對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)影響較小,主要是由于實(shí)時(shí)食管壓監(jiān)測(cè)可對(duì)患者的呼吸做功程度進(jìn)行反應(yīng),對(duì)患者的PEEP調(diào)節(jié)進(jìn)行個(gè)體化控制[8],同時(shí),其可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度,進(jìn)一步反應(yīng)患者機(jī)械性肺通氣的效果。主要是由于在人體的正常呼吸過(guò)程中,主要是由于主動(dòng)呼吸肌收縮產(chǎn)生呼吸驅(qū)動(dòng)力,在機(jī)體中完成氣體交換,而機(jī)械輔助通氣時(shí),患者是由呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓氣體,從而完成送氣過(guò)程[9]。在機(jī)械通氣過(guò)程中,呼吸系統(tǒng)的總壓力為患者吸氣肌壓力及呼吸機(jī)提供的壓力綜合,在患者完全控制通氣時(shí),患者無(wú)肌肉活動(dòng),呼吸機(jī)會(huì)產(chǎn)生壓力,對(duì)機(jī)體運(yùn)送氣體,呼吸機(jī)會(huì)連續(xù)測(cè)量患者的潮氣量、氣道壓、氣流、呼氣末屏氣、吸氣末屏氣,壓力可克服呼吸系統(tǒng)的胸壁彈性及肺彈性綜合,其中的胸壁彈性阻力是引起胸壁單位容積變化的胸膜腔壓力,而呼吸機(jī)尚無(wú)辦法分開胸壁與肺的彈性阻力,在實(shí)時(shí)食管壓監(jiān)測(cè)時(shí),采用的食管壓可替代胸膜腔內(nèi)壓,得到胸壁的彈性阻力[10],因此,測(cè)量食管壓可有效區(qū)分呼吸道壓,克服肺、胸壁彈性。也說(shuō)明,采用實(shí)時(shí)食管壓監(jiān)測(cè)用于PEEP調(diào)整,可有助于醫(yī)師更合理地管理肥胖腹腔鏡結(jié)腸癌患者麻醉中機(jī)械通氣的參數(shù)調(diào)整,也可幫助醫(yī)師理解對(duì)于困難撤機(jī)患者的血流動(dòng)力學(xué)的變化,強(qiáng)化醫(yī)師對(duì)呼吸系統(tǒng)力學(xué)的理解,優(yōu)化機(jī)械通氣患者的管理[11]。

    綜上所述,對(duì)于PEEP通氣的肥胖腹腔鏡結(jié)腸癌患者,采用實(shí)時(shí)食管壓監(jiān)測(cè)方式可顯著改善患者的呼吸動(dòng)力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),改善患者的呼吸、循環(huán)功能。

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