藥師立法中的藥事服務(wù)費(fèi)問(wèn)題研究

楊心玫 申衛(wèi)星

[摘要] 2017年《中華人民共和國(guó)藥師法（草案 征求意見(jiàn)稿）》的公開(kāi)，引發(fā)了社會(huì)各界的諸多討論。該文以藥事服務(wù)費(fèi)為出發(fā)點(diǎn)，闡述我國(guó)現(xiàn)階段藥師立法進(jìn)程中關(guān)于藥事服務(wù)費(fèi)是否收費(fèi)、如何收費(fèi)等困難與阻礙，結(jié)合英國(guó)、美國(guó)、日本、加拿大、中國(guó)臺(tái)灣等國(guó)家（地區(qū)）的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，分析設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)的應(yīng)然性、合理性，通過(guò)明確內(nèi)涵及收取方式，制定相關(guān)制度來(lái)構(gòu)建適合中國(guó)國(guó)情的藥事服務(wù)費(fèi)制度設(shè)想。藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立，需要依靠政府、醫(yī)院與社會(huì)各界共同推進(jìn)，方可真正提高藥師的法律地位，保障其合法權(quán)益，最終實(shí)現(xiàn)合理用藥，提高人民生命質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 藥師;藥事服務(wù)費(fèi);藥師法

[中圖分類(lèi)號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）06（b）-0094-06

[Abstract] The publication of the "Pharmacy Law of the People's Republic of China （Draft for Soliciting Opinions）" in 2017 has triggered many discussions in various circles of society. This article takes the pharmacy service fee as the starting point， and expounds the difficulties and obstacles such as whether the pharmacy service fee is charged and how to charge in the legislative process of pharmacists in China at present， combined with the practice experience of the United Kingdom， the United States， Japan， Canada， Taiwan and other countries （regions）， analyze the necessity and rationality of setting up pharmacy service fees， and formulate relevant systems to establish a pharmacy service fee system plan suitable for China's national conditions through clear connotation and collection methods. The establishment of pharmacy service fees depends on the government， hospitals and the community to promote the legal status of pharmacists， protect their legitimate rights and interests， and ultimately achieve rational drug use and improve people's quality of life.

[Key words] Pharmacist; Pharmacy service fee; Pharmacist law

2017年5月，基于加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)，保障藥師的合法權(quán)益，促進(jìn)合理用藥等目的，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委起草并發(fā)布了《中華人民共和國(guó)藥師法（草案 征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《草案》），向有關(guān)部門(mén)、單位征求修改意見(jiàn)。從內(nèi)容上觀察，《草案》共有六章，主要涵蓋考試和注冊(cè)，業(yè)務(wù)范圍和權(quán)利、義務(wù)，考核和培訓(xùn)，法律責(zé)任等方面?？梢哉f(shuō)，《藥師法》的制定，一方面，將藥師管理納入法制化、正規(guī)化、科學(xué)化軌道，為藥師隊(duì)伍的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展奠定法律基礎(chǔ)，有利于調(diào)動(dòng)藥師的積極性與主動(dòng)性;另一方面，有助于提高藥師在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中的地位，使其更好地發(fā)揮作為安全用藥守門(mén)人的作用，也迎合了國(guó)家醫(yī)藥分開(kāi)的政策大背景。

《草案》第五條對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)予以規(guī)定，對(duì)這一條款進(jìn)行規(guī)范分析可知：①收取藥事服務(wù)費(fèi)用將會(huì)成為我國(guó)藥師的一項(xiàng)重要權(quán)利，維護(hù)了藥師隊(duì)伍的合法權(quán)益;②收費(fèi)的前提是提供了藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，從中可以大體推測(cè)出藥事服務(wù)費(fèi)的正當(dāng)性基礎(chǔ);③藥事服務(wù)費(fèi)的提出在某種程度上也明確、重申了藥師的職責(zé)，需要進(jìn)一步完善、提高我國(guó)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)的內(nèi)容與質(zhì)量。在我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)明確規(guī)定，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。然而，當(dāng)前社會(huì)各界關(guān)于藥事服務(wù)費(fèi)的收取問(wèn)題仍存在著分歧與爭(zhēng)議。因此，該文以藥事服務(wù)費(fèi)為中心展開(kāi)討論，首先從我國(guó)部分地區(qū)藥事服務(wù)費(fèi)的試點(diǎn)情況切入，分析當(dāng)前的立法困境;其次，在藥師工作重點(diǎn)從藥品供應(yīng)轉(zhuǎn)為提供藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展趨勢(shì)下，探討藥師的應(yīng)然價(jià)值與多元職責(zé);再次，在新醫(yī)改的制度背景與現(xiàn)實(shí)問(wèn)題下，對(duì)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)的正當(dāng)性問(wèn)題進(jìn)行論證;最后，結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，嘗試對(duì)構(gòu)建符合我國(guó)實(shí)際狀況的藥事服務(wù)費(fèi)制度提出對(duì)策與建議。

1? 問(wèn)題的提出：藥事服務(wù)費(fèi)的立法困境

1.1? 藥事服務(wù)費(fèi)的提出與試點(diǎn)

2009年3月，在《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中，我國(guó)在中央層面上首次提出、使用了藥事服務(wù)費(fèi)的概念。在2010年“兩會(huì)”期間，原衛(wèi)生部醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的有關(guān)負(fù)責(zé)人在接受記者采訪(fǎng)時(shí)指出：“藥事服務(wù)費(fèi)是指對(duì)醫(yī)生和藥劑師的處方、處方審核、藥品調(diào)劑、管理等工作所應(yīng)給予的報(bào)酬，是為合理彌補(bǔ)醫(yī)院藥事服務(wù)成本、維持醫(yī)院藥房正常運(yùn)轉(zhuǎn)而設(shè)立的收費(fèi)項(xiàng)目。藥事服務(wù)費(fèi)保證的是藥事服務(wù)的成本，也就是藥物管理的基本成本和醫(yī)務(wù)人員藥事服務(wù)的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值[1]?！备鶕?jù)該定義，藥事服務(wù)費(fèi)是依據(jù)醫(yī)務(wù)人員提供與藥品相關(guān)服務(wù)的勞務(wù)價(jià)值來(lái)核算的，不直接掛鉤藥品銷(xiāo)售金額，主要用于補(bǔ)償其向患者提供藥事服務(wù)的合理成本。需要注意的是，一方面，由于我國(guó)醫(yī)師已有診療費(fèi)來(lái)體現(xiàn)醫(yī)師的價(jià)值，因此，藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)更加側(cè)重于體現(xiàn)藥師的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值[2]。另一方面，藥事服務(wù)費(fèi)的提出主要是為了合理彌補(bǔ)醫(yī)院藥事服務(wù)成本，因而在這一政策背景下，社會(huì)藥房的藥學(xué)服務(wù)成本問(wèn)題被暫時(shí)擱置。

近年來(lái)，在江西省、陜西省、廣東省、重慶市等地陸續(xù)開(kāi)展藥事服務(wù)費(fèi)政策的試點(diǎn)性工作。江西省將藥學(xué)服務(wù)費(fèi)界定為參保人員基本藥物使用總量的15%[3];陜西省則采取在中標(biāo)價(jià)的基礎(chǔ)上統(tǒng)一加上10%的藥學(xué)服務(wù)費(fèi)的方式;廣東省的門(mén)診以每人次為計(jì)費(fèi)單位，住院患者按床日進(jìn)行收費(fèi);重慶市根據(jù)不同地區(qū)，門(mén)診與廣東省一致，采取按人次收費(fèi)，每出院者則按次均收取固定費(fèi)用。有研究發(fā)現(xiàn)，重慶實(shí)行的藥事服務(wù)費(fèi)補(bǔ)償政策已初步產(chǎn)生了積極效應(yīng)[4]。

綜上，試點(diǎn)城市的相關(guān)嘗試為藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立提供了寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，需要對(duì)這些經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析、提煉，總結(jié)出行之有效的方案。同時(shí)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到藥事服務(wù)費(fèi)對(duì)于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系而言屬于新事物，其開(kāi)征的必要性、合理性仍需進(jìn)一步探討，而且試點(diǎn)城市的收費(fèi)的計(jì)費(fèi)依據(jù)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等也不盡相同，同樣需要深入論證與調(diào)整[5]。

1.2? 是否收費(fèi)：雙軌制下藥師定位模糊

當(dāng)前，我國(guó)的藥師分為兩類(lèi)：①由國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)管理的醫(yī)院藥師體系;②執(zhí)業(yè)藥師體系，由國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)負(fù)責(zé)管理[6]。同時(shí)，根據(jù)《執(zhí)業(yè)藥師資格制度暫行規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，執(zhí)業(yè)藥師可在藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用三大領(lǐng)域執(zhí)業(yè)，而《藥品管理法》對(duì)執(zhí)業(yè)藥師的規(guī)定較少。對(duì)此，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)將執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)業(yè)領(lǐng)域確定為藥品流通領(lǐng)域，不包括醫(yī)院藥房。可見(jiàn)，執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)范圍的界定尚不明晰，仍存在一定爭(zhēng)議[7]。長(zhǎng)期以來(lái)，這種不協(xié)調(diào)、不統(tǒng)一的雙軌制體系使得藥師角色定位頗為模糊，嚴(yán)重制約了藥師隊(duì)伍的發(fā)展，不利于提高藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量。

正是由于雙軌制帶來(lái)的藥師定位不明晰，給作為藥品治療的最終承受者的患者留下了以下刻板印象：藥店藥師類(lèi)似于營(yíng)業(yè)員或?qū)з?gòu)員，僅把藥品當(dāng)作商品在銷(xiāo)售，容易出現(xiàn)為了經(jīng)濟(jì)利益而坑害消費(fèi)者的現(xiàn)象;醫(yī)院藥師只是根據(jù)醫(yī)生的處方發(fā)藥，存在感較低，未能充分發(fā)揮處方審核與用藥咨詢(xún)的專(zhuān)業(yè)功能。因此，現(xiàn)階段存在我國(guó)藥師隊(duì)伍參差不齊，未能提供安全、有效的藥事服務(wù)等問(wèn)題，對(duì)于藥事服務(wù)費(fèi)制度的設(shè)立，公眾難免產(chǎn)生疑慮與抵觸心理。

此外，有學(xué)者認(rèn)為，藥事服務(wù)費(fèi)的收取有助于抵消醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的藥事服務(wù)成本，也有利于割斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品銷(xiāo)售環(huán)節(jié)之間的經(jīng)濟(jì)利益鏈條，同時(shí)體現(xiàn)了藥師的勞動(dòng)價(jià)值。也有人認(rèn)為其存在著拆東墻補(bǔ)西墻之嫌[8]，只是成為藥品零加成之后的一種替代品，難以改變“以藥補(bǔ)醫(yī)”的現(xiàn)狀，并未減輕患者負(fù)擔(dān)，亦無(wú)法真正做到以患者為中心。值得注意的是，當(dāng)前藥事服務(wù)費(fèi)改革工作主要圍繞著醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展，而社會(huì)藥店則被排除在外，收取藥事服務(wù)費(fèi)與補(bǔ)償醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事服務(wù)成本相對(duì)應(yīng)[9]。因此，如將社會(huì)藥店的藥事服務(wù)一并予以考量，藥事服務(wù)費(fèi)問(wèn)題將更為復(fù)雜。

由此可見(jiàn)，在雙軌制存在的背景下，藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立不但會(huì)影響醫(yī)療收費(fèi)結(jié)構(gòu)，而且與患者、醫(yī)院、醫(yī)生、藥師、護(hù)士、藥店等利益均密切相關(guān)，相互間既有一致，也避免不了存在矛盾[10]，貿(mào)然行動(dòng)可能會(huì)牽一發(fā)而動(dòng)全身。因此，大多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，藥事服務(wù)費(fèi)的收取問(wèn)題仍需充分論證。

1.3? 如何收費(fèi)：新醫(yī)改下立法技術(shù)難題

倘若增設(shè)了藥師服務(wù)費(fèi)，由于收費(fèi)額度、成本核算等差異，都會(huì)產(chǎn)生截然不同的效果。就收費(fèi)方式而言，從宏觀角度思考，收取方式與醫(yī)保費(fèi)用支付模式、患者的支付習(xí)慣、政府衛(wèi)生投入等有著較大相關(guān)性[11]。在我國(guó)醫(yī)療資源分布不均的現(xiàn)況下，加之地區(qū)、群體的不同所實(shí)行的醫(yī)保政策與得到的醫(yī)療補(bǔ)貼等存在一定程度的差異。因此，在國(guó)家層面上制定統(tǒng)一的藥事服務(wù)規(guī)范指南存在難度。從微觀視角觀察，哪一種收費(fèi)方式都不可能是十全十美的，如按人次收費(fèi)容易誘導(dǎo)患者就醫(yī)，按處方收費(fèi)出現(xiàn)分解處方等方式進(jìn)行不當(dāng)牟利。如何在適當(dāng)?shù)臅r(shí)期選擇恰到好處的收費(fèi)方式亦需要破解。

在雙軌制存在的背景下，科學(xué)合理的收費(fèi)方式應(yīng)當(dāng)盡可能做到，在符合藥師職業(yè)特征的前提下，既能夠保證公立醫(yī)院收支達(dá)到基本平衡，醫(yī)院平穩(wěn)、有序、健康運(yùn)行，又能與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平等級(jí)相適應(yīng)，同時(shí)保障藥店的順暢運(yùn)營(yíng)，讓廣大民眾欣然接受。這需要大量的研究與驗(yàn)證。

2? 我國(guó)藥師的應(yīng)然價(jià)值與多元職責(zé)

2.1? 藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)型與發(fā)展

現(xiàn)階段，我國(guó)的醫(yī)生群體受困于工作量大而無(wú)法與患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的交流與用藥叮囑;在未有藥師的指導(dǎo)下，護(hù)士輸液工作不到位現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生;無(wú)論是藥店或藥房的藥師，其工作內(nèi)容受困于調(diào)劑處方，無(wú)法創(chuàng)造專(zhuān)業(yè)經(jīng)濟(jì)效益，降低了藥師為百姓提供藥學(xué)服務(wù)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)價(jià)值。與此同時(shí)，國(guó)際上許多發(fā)達(dá)國(guó)家已進(jìn)入“以患者用藥安全為中心”的藥學(xué)服務(wù)階段，藥學(xué)服務(wù)的理念、模式與質(zhì)量得到較為廣泛的認(rèn)可，因而藥事服務(wù)費(fèi)的收取也是順理成章的事情。雖然我國(guó)藥師整體發(fā)展較為落后[12]，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度出發(fā)，設(shè)置藥事服務(wù)費(fèi)有利于體現(xiàn)藥師在保障合理用藥、提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)方面的正向作用[12]。

2009年4月，《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出：“通過(guò)實(shí)行設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策”。2010年2月，原衛(wèi)生部等五部門(mén)發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中也明確提出，“逐步取消藥品加成政策，對(duì)公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)等措施?！笨梢?jiàn)，國(guó)家從戰(zhàn)略的高度對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)設(shè)立的必要性予以了肯定。此外，國(guó)家基本藥物制度、藥品零加成、國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)等政策的相繼出臺(tái)，有助于切斷藥品營(yíng)銷(xiāo)過(guò)程中的利益鏈條，形成了強(qiáng)大合力，確保藥事服務(wù)費(fèi)的貫徹執(zhí)行[13]。

2.2? 新時(shí)代下藥師的多元職責(zé)

隨著生活水平的提高，我國(guó)居民對(duì)健康問(wèn)題愈加重視，但對(duì)藥品的使用往往基于自身經(jīng)驗(yàn)而缺乏科學(xué)指引。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)自行購(gòu)買(mǎi)藥品的患者中，約70%的患者為經(jīng)驗(yàn)性使用藥品[14]，可見(jiàn)不合理用藥的嚴(yán)峻形勢(shì)。因此，用藥安全的社會(huì)需求決定了藥師不應(yīng)僅是單純的調(diào)劑藥品[5]，還負(fù)有處方審核、用藥指導(dǎo)、用藥教育等職責(zé)。結(jié)合《草案》第二十三條，我國(guó)藥師的職責(zé)具體包括以下幾個(gè)部分。

2.2.1 處方審核? 藥師需要嚴(yán)格把控質(zhì)量，精準(zhǔn)識(shí)別不合理用藥，務(wù)必遵守“四查十對(duì)”;對(duì)相關(guān)處方文書(shū)的清晰度、規(guī)范性進(jìn)行詳細(xì)審核，以確保處方質(zhì)量;藥師經(jīng)處方審核后，審核處方的用發(fā)現(xiàn)處方存在問(wèn)題，及時(shí)與醫(yī)師溝通協(xié)調(diào)，謹(jǐn)防醫(yī)療事故的發(fā)生[15]。

2.2.2 促進(jìn)合理用藥? 藥師應(yīng)通過(guò)分析藥物，細(xì)致思索關(guān)于劑型因素與合理用藥的相關(guān)性;熟悉復(fù)方制劑的成分組成;根據(jù)藥物的理化性質(zhì)，選擇合適的給藥途徑;特別是聯(lián)合用藥時(shí)，密切關(guān)注藥物在人體內(nèi)的變化;診療過(guò)程中根據(jù)用藥情況及時(shí)提醒，進(jìn)行藥品療效評(píng)價(jià)[16]。

2.2.3 其他職責(zé)? 對(duì)于醫(yī)院藥師而言，職責(zé)還應(yīng)包括：①藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。不僅要從自身提高對(duì)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的重視，也應(yīng)積極培訓(xùn)其他醫(yī)護(hù)人員，指導(dǎo)其及時(shí)填寫(xiě)、上報(bào)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告，減少漏報(bào)、誤報(bào)。②臨床藥物治療工作。越來(lái)越多的臨床藥師開(kāi)始真正融入臨床，開(kāi)展諸如藥學(xué)查房、會(huì)診等實(shí)踐工作，與醫(yī)師共同承擔(dān)藥物治療負(fù)責(zé)，主動(dòng)發(fā)表專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)[17]。③承擔(dān)教學(xué)與科研任務(wù)。醫(yī)院具有醫(yī)教研的屬性，藥師除了承擔(dān)本職工作外，還應(yīng)承擔(dān)藥學(xué)教學(xué)及開(kāi)展藥學(xué)研究的職責(zé)，包括帶教學(xué)生及培訓(xùn)學(xué)員;執(zhí)行或參與臨床、轉(zhuǎn)化及醫(yī)療服務(wù)研究等[18]。

對(duì)于在社會(huì)藥店工作的執(zhí)業(yè)藥師，他們作為直面消費(fèi)者的一線(xiàn)人員，在執(zhí)業(yè)活動(dòng)的一言一行會(huì)直接或間接影響到公眾的生命健康。所以，藥店執(zhí)業(yè)藥師除了做好提供優(yōu)質(zhì)藥品與藥事服務(wù)以外，他們還應(yīng)積極開(kāi)展藥品知識(shí)、用藥安全的健康宣教，為消費(fèi)者答疑解惑[19]。

總之，藥事服務(wù)費(fèi)的法律制度化有助于發(fā)揮藥師的多元性功能，明確其應(yīng)當(dāng)履行的義務(wù)，促使藥師主動(dòng)承擔(dān)起保障公眾生命健康的重?fù)?dān)，從而維護(hù)患者權(quán)利。

3? 藥事服務(wù)費(fèi)的合理性論證

3.1? 體現(xiàn)藥師勞務(wù)價(jià)值

雖然現(xiàn)階段存在著整體藥學(xué)服務(wù)能力較弱、執(zhí)業(yè)藥師專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)及學(xué)歷結(jié)構(gòu)等不合理問(wèn)題，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，2018年11月底我國(guó)已注冊(cè)的執(zhí)業(yè)藥師總計(jì)463670人。其中，注冊(cè)于社會(huì)藥房的執(zhí)業(yè)藥師414390人，可見(jiàn)其初具規(guī)模。因此，對(duì)于該群體應(yīng)擁有的權(quán)益不可忽視，其發(fā)揮的作用也不容小覷。

隨著藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展、臨床藥師制的建立，藥學(xué)人員正在逐步跳出傳統(tǒng)思維定勢(shì)，力圖擺脫“發(fā)藥機(jī)器”的定位，主動(dòng)參與到醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中。但就目前的情況，醫(yī)師在醫(yī)院中占據(jù)主導(dǎo)地位，藥劑師處于從屬地位，其中的原因是由于醫(yī)生有診療、開(kāi)藥的權(quán)利，能為醫(yī)院產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，而醫(yī)院藥師的價(jià)值未直接在經(jīng)濟(jì)效益方面體現(xiàn)出來(lái)，影響了醫(yī)院藥師專(zhuān)業(yè)地位。同時(shí)，在社會(huì)藥房方面，不僅執(zhí)業(yè)藥師被所謂的“營(yíng)業(yè)員、售貨員”所替代，而且在社會(huì)藥房工作的執(zhí)業(yè)藥師的待遇與其他人員差異不大，因而執(zhí)業(yè)藥師的工作積極性被嚴(yán)重打擊[20]。

藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立，從政策層面上對(duì)藥師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)價(jià)值給予肯定與認(rèn)可。從法理學(xué)上講，權(quán)利和義務(wù)是辨證的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系，藥師的執(zhí)業(yè)活動(dòng)不應(yīng)單單只履行義務(wù)而不擁有權(quán)利[21]。因此，既然要求藥師承擔(dān)藥物治療的責(zé)任，就要匹配與之相應(yīng)的權(quán)利。特別是在2018年，國(guó)家衛(wèi)健委等部門(mén)制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》，其中第六條明確了“藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人?！痹撘?guī)范強(qiáng)化了藥師的責(zé)任，但只讓藥師承擔(dān)責(zé)任而沒(méi)有賦予相應(yīng)的權(quán)利，是不利于藥師這個(gè)職業(yè)的長(zhǎng)久發(fā)展。加之，當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用主要依照相應(yīng)的項(xiàng)目收取，而藥事服務(wù)費(fèi)是藥師提供藥學(xué)服務(wù)的對(duì)價(jià)，按理也不應(yīng)被忽視。若是將來(lái)出臺(tái)的《藥師法》中注明了提供的藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)應(yīng)當(dāng)收取相應(yīng)的藥事服務(wù)費(fèi)用，那么就從法律層面明確了藥師的地位，消弭了以往藥師賣(mài)藥賺錢(qián)的固化形象，并且充分體現(xiàn)該群體的專(zhuān)業(yè)技術(shù)價(jià)值。

3.2? 彌補(bǔ)藥事服務(wù)成本

隨著我國(guó)公立醫(yī)院改革工作的不斷深入，在取消藥品加成之后，公立醫(yī)院的資金來(lái)源除了政府補(bǔ)助外，主要依靠服務(wù)收費(fèi)[22]，因而急需建立新的補(bǔ)償機(jī)制，以維持醫(yī)院的平穩(wěn)運(yùn)營(yíng)。

然而在政府財(cái)政投入不變的情況下，且國(guó)家正在推行醫(yī)用耗材零加成的背景下，醫(yī)院若利用手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的提價(jià)以達(dá)到補(bǔ)償藥事成本的目的，有替代之嫌，也體現(xiàn)不了藥師群體的專(zhuān)業(yè)價(jià)值;并且，可能促使醫(yī)院過(guò)度提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，也極有可能造成過(guò)度醫(yī)療，不符合醫(yī)院的公益性[13]。

總之，實(shí)行藥品零差率之前，醫(yī)院可依靠藥品加成收入用于間接補(bǔ)償藥學(xué)服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值，但藥品實(shí)行零差率后，藥事服務(wù)成本處于無(wú)補(bǔ)償?shù)木骄持衃3]。因而藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立有助于幫助醫(yī)院擺脫困境，用于彌補(bǔ)藥事服務(wù)成本及轉(zhuǎn)變激勵(lì)機(jī)制方面。

3.3? 醫(yī)保部門(mén)的聯(lián)動(dòng)與監(jiān)督

一方面，根據(jù)2017年的數(shù)據(jù)，全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已達(dá)95%，新醫(yī)改方案已經(jīng)確定藥事服務(wù)費(fèi)列入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范疇，由醫(yī)保支付。藥事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立看似增加了一個(gè)嶄新的收費(fèi)項(xiàng)目，事實(shí)上并未加重患者的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。因此，只要建立健全科學(xué)、合理的藥事服務(wù)費(fèi)體系，充分發(fā)揮藥事服務(wù)費(fèi)制度與藥品零差率、基本藥物制度的聯(lián)動(dòng)作用，便能避免增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[23]。

另一方面，實(shí)行藥事服務(wù)費(fèi)之后，由于利益驅(qū)動(dòng)，不可避免會(huì)有一些醫(yī)師、藥師企圖通過(guò)誘導(dǎo)患者就診，或者一次診療多次開(kāi)方等投機(jī)取巧的形式來(lái)獲利，因此需要外部力量去約束醫(yī)療行為。早在2016年，在全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)均開(kāi)啟醫(yī)保智能審核工作，通過(guò)費(fèi)用管理促進(jìn)醫(yī)療、物價(jià)的合理與合規(guī)。醫(yī)保部門(mén)可運(yùn)用信息化系統(tǒng)，檢查用藥、檢查、診斷等相關(guān)費(fèi)用[24]，啟用預(yù)警功能，及時(shí)規(guī)范醫(yī)師、藥師行為，對(duì)違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行調(diào)查及糾正，杜絕不良行為的發(fā)生，確保醫(yī)院回歸公益性[25]。

4? 藥事服務(wù)費(fèi)制度構(gòu)建設(shè)想

4.1? 藥事服務(wù)費(fèi)的基本內(nèi)涵

在內(nèi)涵方面，國(guó)際社會(huì)對(duì)藥事服務(wù)費(fèi)內(nèi)容的界定主要有兩種方式，一為將藥師的服務(wù)價(jià)值與藥房的成本都考慮在內(nèi)，認(rèn)為藥事服務(wù)費(fèi)既包括藥師所提供的藥學(xué)服務(wù)價(jià)值，也包含藥房運(yùn)營(yíng)的相關(guān)成本，代表國(guó)家為美國(guó)、加拿大等。美國(guó)的藥事服務(wù)費(fèi)指每次調(diào)劑藥物的費(fèi)用（除去藥物自身成本），包括藥師檢查等直接成本以及經(jīng)營(yíng)與維護(hù)等間接成本[26]。同樣在加拿大，藥事服務(wù)費(fèi)不僅涵蓋了咨詢(xún)、調(diào)配、監(jiān)測(cè)藥物治療等，還包括一般運(yùn)營(yíng)費(fèi)用等[27]。

第二種是不包括藥房的運(yùn)營(yíng)成本，僅支付藥師專(zhuān)業(yè)服務(wù)的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值。以英國(guó)和日本為代表。在英國(guó)，藥事服務(wù)費(fèi)僅代表共付制中的處方費(fèi)[28]。日本則將藥事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)劃分得非常細(xì)致，在數(shù)次調(diào)整后現(xiàn)藥事服務(wù)費(fèi)分為三項(xiàng)，即藥品調(diào)劑、藥物信息和藥學(xué)監(jiān)護(hù)[29]。

根據(jù)上文由管理成本和技術(shù)勞動(dòng)成本兩個(gè)部分共同組成藥事服務(wù)費(fèi)，結(jié)合藥品零加成的背景，可見(jiàn)，藥事服務(wù)費(fèi)被當(dāng)作取消藥品加成的一個(gè)前置條件[30]。因此，在新醫(yī)改的政策背景下，現(xiàn)階段第一種定義更符合我國(guó)國(guó)情，但切勿本末倒置，僅將把藥事服務(wù)費(fèi)視為一種提供藥學(xué)服務(wù)的代價(jià)，而應(yīng)重點(diǎn)突出其目的是敦促醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥事服務(wù)，以此體現(xiàn)藥師的價(jià)值。

4.2? 藥事服務(wù)費(fèi)的收取方式

國(guó)際社會(huì)上，收取藥事服務(wù)費(fèi)的方式大體可分為4種類(lèi)型：①按處方數(shù)量收費(fèi)。以我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)為代表，根據(jù)處方種類(lèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別來(lái)按處方量收費(fèi)的方式。

②按人次收費(fèi)。加拿大和英國(guó)等國(guó)家采用這種方式。加拿大按每人次門(mén)診收取7加幣[29]，而英國(guó)收取3英鎊作為藥事服務(wù)費(fèi)[11， 31]。

③按藥品數(shù)量收費(fèi)。處方中每種藥品收取一定的藥事服務(wù)費(fèi)[27]，以日本為典型代表。

④按藥品金額收費(fèi)。南非是此類(lèi)型的典型代表，按按藥品費(fèi)用的百分比或規(guī)定差額收費(fèi)。

4.2.1醫(yī)院收取藥事服務(wù)費(fèi)? 有一項(xiàng)針對(duì)專(zhuān)家、醫(yī)務(wù)人員與群眾的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其藥事服務(wù)費(fèi)意愿水平集中在次均費(fèi)用10～20元[32]，可見(jiàn)患者支付藥事服務(wù)費(fèi)承受閾值較低。結(jié)合我國(guó)藥事服務(wù)水平尚處于起步階段等情況綜合考慮，藥事服務(wù)費(fèi)的收取應(yīng)盡量簡(jiǎn)便，以節(jié)省交易成本，減少新制度推行的障礙。筆者認(rèn)為現(xiàn)階段可以先按人次收費(fèi)為宜，主要原因是測(cè)算方便、可操作性強(qiáng)、管理成本低，且單次收費(fèi)水平不會(huì)太昂貴，使得患者接受程度高。待醫(yī)藥分開(kāi)成熟后，再進(jìn)一步完善藥事服務(wù)費(fèi)體系，可對(duì)按藥品金額、按處方數(shù)量等方式逐一予以考察，使收費(fèi)制度更加合理、科學(xué)[3]，再并依據(jù)國(guó)情進(jìn)行適當(dāng)?shù)卣{(diào)整，在條件成熟的地區(qū)先試點(diǎn)再逐步推行[33]。

4.2.2? 社會(huì)藥房收取藥事服務(wù)費(fèi)? 社會(huì)藥房作為健康產(chǎn)業(yè)中的重要一環(huán)，其作用也不容忽視。事實(shí)上，在醫(yī)藥分開(kāi)較為徹底的國(guó)家中，大多準(zhǔn)許藥店單獨(dú)收取藥事服務(wù)費(fèi)，且進(jìn)入政府保障政策的藥品可以通過(guò)一定方式報(bào)銷(xiāo)。例如，日本在實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)后，由于醫(yī)院一般不設(shè)立門(mén)診藥房，百姓攜帶醫(yī)師處方自行到藥店購(gòu)藥，收取對(duì)應(yīng)的醫(yī)院藥事服務(wù)費(fèi)與社會(huì)藥房藥事服務(wù)費(fèi)[25]。當(dāng)然，也有國(guó)家允許社會(huì)藥房與制藥廠商進(jìn)行談判而獲得一定折扣收入[9]。

2009年新醫(yī)改文件提出，在對(duì)財(cái)政補(bǔ)助方式和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格逐步進(jìn)行規(guī)范與調(diào)整的前提下，將醫(yī)院的門(mén)診藥房變成藥品零售企業(yè)[34]。2017年《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》中提出，探索醫(yī)院門(mén)診患者多渠道購(gòu)藥模式，患者可以拿處方到社會(huì)藥房購(gòu)買(mǎi)藥品?？梢?jiàn)，社會(huì)藥房的重要性日益突出。然而，我國(guó)多數(shù)社會(huì)藥店仍處于藥品加成的傳統(tǒng)商業(yè)模式，未明確執(zhí)業(yè)藥師權(quán)、義、責(zé)，導(dǎo)致濫用處方藥、用藥不規(guī)范等不合理現(xiàn)象的滋生[6]。因此，在醫(yī)藥分開(kāi)的改革趨勢(shì)下，對(duì)社會(huì)藥房的藥事服務(wù)費(fèi)問(wèn)題進(jìn)行探索同樣具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。當(dāng)前，我國(guó)社會(huì)藥店普遍存在“重效益，輕知識(shí)”的現(xiàn)象，而連同藥事服務(wù)費(fèi)在內(nèi)的社會(huì)藥房補(bǔ)償體系亟待建立、完善，進(jìn)而對(duì)其形成新的激勵(lì)與約束機(jī)制，使社會(huì)藥店的定位、功能煥然一新。

4.3? 藥事服務(wù)費(fèi)的相關(guān)制度

日本歷經(jīng)了50年的改革逐步使藥事服務(wù)費(fèi)制度合理化[35]，而我國(guó)的藥事服務(wù)費(fèi)體系尚處于初步嘗試階段，仍有很長(zhǎng)的路要走。新醫(yī)改是一項(xiàng)巨大的系統(tǒng)工程，涉及到大量的利益鏈條，而醫(yī)院藥師與執(zhí)業(yè)藥師雙軌制長(zhǎng)期并存的局面，也為藥事服務(wù)費(fèi)的出臺(tái)造成不小的阻礙。因此，國(guó)務(wù)院相關(guān)主管部門(mén)應(yīng)站在建設(shè)健康中國(guó)的立場(chǎng)上，互相協(xié)調(diào)、配合，共同為藥事服務(wù)費(fèi)進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，同時(shí)在涉及利益沖突的場(chǎng)合要適時(shí)起到主導(dǎo)作用，理順、平衡各方的利益訴求[36]。筆者認(rèn)為具體可從以下兩點(diǎn)讓政策真正落到實(shí)處：

一是完善相關(guān)配套制度。藥事服務(wù)費(fèi)的收取并不是一個(gè)獨(dú)立的事件，其牽涉一系列制度的完善與改革，如藥師的執(zhí)業(yè)范圍、藥事服務(wù)的內(nèi)容和范圍、藥事服務(wù)的績(jī)效評(píng)估、藥事服務(wù)費(fèi)收取方式、支付與補(bǔ)償機(jī)制等[37]。因此，需要拿出一個(gè)整體性的改革方案，確保相關(guān)主體可以各司其職、各盡其責(zé)。需要強(qiáng)調(diào)的是，合理收取藥事服務(wù)費(fèi)與加大政府保障力度兩者不可偏廢，在全面取消藥品加成后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金來(lái)源渠道減少，相應(yīng)的藥房運(yùn)作成本與藥事服務(wù)成本等應(yīng)得到充分的彌補(bǔ)，而單靠收取服務(wù)費(fèi)難以達(dá)到降低民眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目標(biāo)[38]。

二是建立監(jiān)督管理體系。不同的藥事服務(wù)費(fèi)收取方式均存在著缺陷，因而政府需要構(gòu)建強(qiáng)有力的監(jiān)管體系，一方面確保改革措施得到有效執(zhí)行，制衡利益群體，擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象;另一方面防止有關(guān)人員通過(guò)誘導(dǎo)需求、分解處方等方式牟取不當(dāng)利益。只有這樣才能保證政策的順利實(shí)施，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。特別是需要重視對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收支情況予以審計(jì)核算，避免藥事服務(wù)費(fèi)成為藥品加成的馬甲[36]。厘清監(jiān)管者的責(zé)權(quán)，加速制定監(jiān)管法規(guī)制度，形成政府、醫(yī)療保險(xiǎn)第三方約束、行業(yè)自律、輿論監(jiān)督和群眾參與的全方位社會(huì)監(jiān)管機(jī)制[39]，最大程度地發(fā)揮藥事服務(wù)費(fèi)收取對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制作用，確保藥事服務(wù)費(fèi)執(zhí)行的有效性，防止流于形式[40]。

5? 結(jié)語(yǔ)

隨著醫(yī)藥分開(kāi)的推行，有關(guān)于藥事服務(wù)費(fèi)權(quán)的訴求也日益增加。借鑒英國(guó)、美國(guó)、加拿大、日本、中國(guó)臺(tái)灣等國(guó)家（地區(qū)）的實(shí)踐模式，我國(guó)應(yīng)明確藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵與收費(fèi)方式，再完善其相關(guān)配套制度，從而逐步實(shí)現(xiàn)訴求。在發(fā)揮以患者為中心的服務(wù)宗旨的同時(shí)，督促藥師發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)屬性，促進(jìn)和保障藥學(xué)事業(yè)的健康發(fā)展、確保安全合理用藥。由于現(xiàn)今我國(guó)的藥事服務(wù)費(fèi)體系還處在摸索階段，為了讓藥事服務(wù)費(fèi)更好地在中國(guó)土壤中生根發(fā)芽，仍需多方的共同努力。

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（收稿日期：2018-00-00）