延邊地區(qū)優(yōu)化胸痛中心流程對(duì)STEMI救治的影響

鄭坤 李香玉

[摘要] 目的 探討優(yōu)化胸痛中心流程對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受直接經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的效果的影響。方法 收集2017年1月—2018年12月入住延邊大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心接受PCI治療的STEMI患者共234例。以實(shí)施優(yōu)化流程前接受治療的116例患者作為對(duì)照組;以優(yōu)化流程后接受治療的118例患者作為觀察組;以首次醫(yī)學(xué)接觸（FMC）為時(shí)間起點(diǎn)，對(duì)兩組患者首份心電圖完成時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、心肌酶學(xué)出結(jié)果時(shí)間、D-to-B時(shí)間、出院前滿意度等方面進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 通過優(yōu)化流程，縮短了STEMI患者進(jìn)行再灌注治療的時(shí)間、提了高患者滿意度。

[關(guān)鍵詞] 胸痛中心;流程優(yōu)化;STEMI;PCI

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）06（b）-0065-02

STEMI威脅著人們的健康，血管復(fù)通進(jìn)行得越早，患者的受益就越大[1]，PCI是STEMI治療已證實(shí)的最佳方法[2]。患者到達(dá)醫(yī)院就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-to-B）延長(zhǎng)與住院患者病死率呈正相關(guān)，D-to-B時(shí)間<90 min、90～120 min、121～150 min、>150 min，相對(duì)應(yīng)的住院病死率分別為3.0%、4.2%、5.7%和7.4%。因此，要想更好地救治STEMI，首先要避免或減少延誤時(shí)間[3]。在能實(shí)施 PCI 的醫(yī)院，D-to-B延誤應(yīng)當(dāng)≤ 60min[4]。近年來，胸痛中心建設(shè)在我國(guó)啟動(dòng)并得到迅速發(fā)展，該院自2018年1月開始建立胸痛中心并對(duì)流程不斷進(jìn)行優(yōu)化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

收集2017年1月—2018年12月延邊大學(xué)附屬醫(yī)院胸痛中心直接PCI治療的急性STEMI患者共234例。其中，以2017年1—12月實(shí)施優(yōu)化流程前，接受治療的116例患者作為對(duì)照組;以2018年1—12月，實(shí)施優(yōu)化流程后，接受治療的118例患者，作為對(duì)照組。兩組患者一般社會(huì)學(xué)特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為STEMI，需要直接進(jìn)行PCI治療者;排除標(biāo)準(zhǔn)：就診時(shí)存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI患者。

1.2? 方法

1.2.1 對(duì)照組? 采用常規(guī)的護(hù)理急救模式，具體如下：①預(yù)檢分診，安排就診，急診科或門診醫(yī)生接待患者，進(jìn)行心電圖及相關(guān)化驗(yàn)檢查，根據(jù)結(jié)果，考慮心梗，再請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。②明確診斷，如需住院，將患者送入心內(nèi)科病房或CCU，由心內(nèi)科醫(yī)生決定下一步治療，如需行急診PCI，由病房或CCU送入導(dǎo)管室。

1.2.2 觀察組? （1）模式的優(yōu)化：①該院于2018年1月與延邊州10家醫(yī)院建立胸痛聯(lián)盟，并建立了網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了急診與上級(jí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院胸痛中心無縫對(duì)接。②科室布局：胸痛中心布局合理，節(jié)約轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間;購(gòu)進(jìn)省內(nèi)先進(jìn)儀器，心梗三項(xiàng)機(jī)10 min出結(jié)果，并配有“急性心肌梗死急救一包藥”。③人員配備：胸痛中心醫(yī)生均為心內(nèi)科醫(yī)生，可獨(dú)立診斷心血管疾病，護(hù)士上崗前接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，熟悉工作流程，考核上崗;胸痛中心門診及介入室24 h值班制。④普及胸痛相關(guān)知識(shí)，我院胸痛中心與120急救系統(tǒng)、延邊州胸痛聯(lián)盟簽訂聯(lián)合救治胸痛病人協(xié)議，定期下基層進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、建立微信平臺(tái)，以便交流溝通。⑤建立微信群，方便患者及家屬學(xué)習(xí)及咨詢。⑥工作、制度流程化。建立“時(shí)間管理表”，流程圖上墻，根據(jù)需要持續(xù)改進(jìn)，建立一鍵啟動(dòng)介入流程等。⑦開通“先搶救，后付費(fèi);先住院，后繳納押金”的綠色通道。

（2）流程的優(yōu)化：①急救中心接到電話后，3 min內(nèi)出車，與患者家屬溝通，了解病情，急救藥品及物品及設(shè)備準(zhǔn)備齊全。10 min內(nèi)完成首份心電圖，根據(jù)心電圖結(jié)果給予雙抗藥物。心電圖上傳微信平臺(tái)，如家屬同意，120醫(yī)生通知胸痛中心值班人員，胸痛中心醫(yī)生啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)，救護(hù)車將患者直接送達(dá)導(dǎo)管室。②延邊州聯(lián)盟醫(yī)院（無法實(shí)施PCI的醫(yī)院）按胸痛中心流程第一時(shí)間進(jìn)行心電圖的的檢查并上傳至平臺(tái)，該院心內(nèi)科醫(yī)生遠(yuǎn)程進(jìn)行診斷，指導(dǎo)處理并啟動(dòng)介入流程，知情同意后繞過急診和CCU直接行介入治療，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中給予雙抗藥物口服。家屬不同意PCI的，先行溶栓治療，并進(jìn)行進(jìn)一步溝通，溶栓開始即進(jìn)行轉(zhuǎn)院治療。③自行來院患者，預(yù)檢分診，按胸痛專屬鈴，胸痛中心護(hù)士立即將患者帶人胸痛中心，貼“胸痛患者”提示標(biāo)識(shí)，建立靜脈通路，抽血快速做心梗三項(xiàng)化驗(yàn)，醫(yī)師10 min內(nèi)進(jìn)行首份心電圖檢查及診斷，明確急性STEMI診斷后，給予雙抗口服，知情同意后，立即啟動(dòng)導(dǎo)管。

1.3? 判斷內(nèi)容

以首次醫(yī)療接觸為時(shí)間起點(diǎn)，記錄首份心電圖完成時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、心肌酶學(xué)出結(jié)果時(shí)間、D-to-B時(shí)間，出院前患者滿意度結(jié)果。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)據(jù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

觀察組首份心電圖完成時(shí)間、到達(dá)醫(yī)院時(shí)間、心梗3項(xiàng)檢查時(shí)間、D-to-B時(shí)間均縮短，出院時(shí)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3? 討論

2012年歐洲心臟學(xué)STEMI管理指南指出：STEMI 治療主要延誤情況為：患者、診斷的延誤、FMC到再灌注治療延誤。強(qiáng)調(diào)了“FMC”概念。在臨床工作中，急性STEMI 的救治存在多個(gè)環(huán)節(jié)延遲，要縮短STEMI患者再灌注治療的FMC-B時(shí)間延誤，改進(jìn)院前院內(nèi)各項(xiàng)急救工作的銜接是重點(diǎn)。該院通過采用優(yōu)化流程，明顯縮短了STEMI患者的救治時(shí)間，分析與以下因素有關(guān)。優(yōu)化急救護(hù)理流程前，患者在診治過程中需完成掛號(hào)、檢驗(yàn)、檢查、繳費(fèi)等相關(guān)手續(xù)才能進(jìn)行下一步診治，這些環(huán)節(jié)都會(huì)延誤救治時(shí)間。優(yōu)化流程后開設(shè)了綠色通道，醫(yī)護(hù)緊密配合，對(duì) STEMI救治的醫(yī)療延誤得到了有效的控制。該研究通過流程的優(yōu)化，做到盡早識(shí)別、盡早診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診、院前溝通、院前啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)的院前院內(nèi)無縫連接。同時(shí)，根據(jù)“胸痛中心”建設(shè)要求進(jìn)行院內(nèi)布局的優(yōu)化。該院對(duì)STEMI患者實(shí)行“先救治、再繳費(fèi)”的綠色通道服務(wù)，減少患者家屬的顧慮，進(jìn)一步縮短了醫(yī)患溝通時(shí)間。隨著智能手機(jī)的廣泛應(yīng)用[5]，該院利用胸痛中心微信平臺(tái)，進(jìn)行胸痛患者院前的數(shù)據(jù)、癥狀體征動(dòng)態(tài)變化、病歷資料的即時(shí)傳輸。胸痛中心值班醫(yī)生可根據(jù)傳輸資料，指導(dǎo)院前診斷與治療;并與家屬的交流溝通，有利用獲得對(duì)再灌注方案的認(rèn)同，及時(shí)啟動(dòng)介入團(tuán)隊(duì)，為患者繞行創(chuàng)造條件。經(jīng)過流程優(yōu)化，觀察組FMC-D、D-to-B時(shí)間較對(duì)照組患者明顯縮短。研究中發(fā)現(xiàn)，市民對(duì)急性胸痛的認(rèn)知不足，常常導(dǎo)致溝通延誤，對(duì)公眾胸痛相關(guān)知識(shí)的普及，是今后將努力開展的工作。優(yōu)化胸痛中心流程，可縮短胸痛患者的救治時(shí)間，改善預(yù)后，降低死亡率。

[參考文獻(xiàn)]

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[2]? 龔志堅(jiān)，溫明華，程曉曙.外泌體與心肌缺血再灌注損傷的研究進(jìn)展[J].中華心血管雜志，2017，45（12）：1112-1114.

[3]? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：710-725.

[4]? Windecker S，Kolh P，Alfonso F，et al.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization： The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology（ESC） and the European association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS） developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions[J].Eur Heart，2014，31（37）：2541-2619.

[5]? 賀行巍，趙虎，丁晨，等.微信平臺(tái)在優(yōu)化急診直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療救治流程中的應(yīng)用[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2017，25（1）：27-30.

（收稿日期：2019-03-15）