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    2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)藥研究進展

    2019-09-04 09:25李勤倪青石白王凡安然
    中國中醫(yī)藥信息雜志 2019年8期
    關(guān)鍵詞:酒精性脂肪肝血糖

    李勤 倪青 石白 王凡 安然

    摘要:本文從病因、病機及治療方面整理分析近年來2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)臨床研究,認為中醫(yī)治療2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病具有良好療效和優(yōu)勢,前景廣闊,但目前研究尚存在一定局限性,需進一步研究和探討。

    關(guān)鍵詞:2型糖尿病;非酒精性脂肪性肝病;辨證論治;綜述

    中圖分類號:R255.4??? 文獻標識碼:A??? 文章編號:1005-5304(2019)08-0141-04

    DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2019.08.031????? 開放科學(資源服務(wù))標識碼(OSID):

    Abstract: This article analyzed the TCM clinical research on type 2 diabetes mellitus complicated with non- alcoholic fatty liver in recent years from the etiology, pathogenesis and treatment, believed that TCM for the treatment of type 2 diabetes mellitus with non-alcoholic fatty liver has good efficacy and advantages, and has broad prospects; however, there are still some limitations in recent research, which needs further research and discussion.

    Keywords: type 2 diabetes mellitus; non-alcoholic fatty liver; syndrome differentiation and treatment; review

    隨著生活方式、飲食習慣的改變,非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD)患病率逐年增長,并呈低齡化趨勢,已成為全球重要的公共健康問題之一[1]。臨床上,NAFLD與2型糖尿病常伴隨發(fā)病,且發(fā)病機制均與胰島素抵抗相關(guān)。NAFLD可增加2型糖尿病的風險,加重心血管疾病的風險[2],而2型糖尿病亦可加重NAFLD[3]。目前,其治療主要是生活方式干預(yù)及降糖、調(diào)脂、改善肝功能等,缺乏特異性。中醫(yī)治療2型糖尿病合并NAFLD具有良好療效和優(yōu)勢,茲就近年相關(guān)臨床研究做一綜述。

    1? 病因病機

    中醫(yī)學并無“糖尿病”和“非酒精性脂肪性肝病”病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),可歸屬于“消渴”“消癉”“肥氣”“肝著”“積聚”等范疇。近代各醫(yī)家結(jié)合古醫(yī)籍論述和自身臨床實踐,認為其病因可分為:①飲食不節(jié),過食肥甘。《素問·奇病論篇》載:“此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴。”《難經(jīng)·五十六難》曰:“肝之積,名曰肥氣”,均指出該病的發(fā)生與嗜食肥甘厚味有關(guān)。卜理琳等[4]認為,隨著生活水平提高,若飲食不加節(jié)制,或嗜食生冷或過食油膩,日積月累損傷脾胃,水谷精微不得運化,聚集成痰,蘊結(jié)于肝而發(fā)此病。②肝郁脾虛,痰凝濕阻。古代醫(yī)家吳鞠通曰“肝氣之郁,痰瘀阻絡(luò)”,認為本病與痰濕瘀阻有關(guān)。周建揚等[5]認為,消渴病多因長期飲食不節(jié),脾胃運化失常,化成“膏濁”蘊于肝中,其發(fā)病之本在于脾失健運,發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于“膏濁”積肝中,痰濕則是重要的病理因素。此外,“肝病傳脾”亦反映肝對脾的影響。若肝失疏泄,母病及子,脾之健運減弱,氣血精微運化無權(quán),痰濕等病理產(chǎn)物內(nèi)生郁于肝中。③濁邪致病。徐三鵬等[6]認為,肝為剛臟,主疏泄,體陰而用陽。在生理狀態(tài)下,肝氣調(diào)達通暢,輔助脾胃運化腐熟水谷,三焦氣化正常,水道通條,濕濁之毒不易內(nèi)生,肝體潔凈;在病理狀態(tài)下,當濁毒侵犯肝臟,氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物導致肝體受損,則肝失調(diào)達疏泄之用,導致全身氣血運行不暢,進而發(fā)展為濁毒之邪交織于肝體,加重對肝臟的損傷。肝體與肝用皆傷,兩者形成惡性循環(huán),進而導致脂肪肝發(fā)生。綜上,糖尿病合并NAFLD主要病因為飲食不節(jié),過食肥甘厚膩,或情志失調(diào),肝失疏泄;基本病機為肝郁脾虛,痰濕內(nèi)蘊,瘀毒內(nèi)停;病位主要在肝,亦涉及脾、腎、胃、膽;氣滯及痰、濁、瘀、毒為主要病理產(chǎn)物。

    2? 臨床研究

    2.1? 辨證論治

    2型糖尿病合并NAFLD是集多種臨床表現(xiàn)為一體的慢性疾病,近代醫(yī)家基于整體觀念及辨證論治思想,根據(jù)其臨床癥狀提出不同辨治方法。

    張強等[7]等對200例2型糖尿病合并NAFLD患者進行問卷調(diào)查,總結(jié)出其中醫(yī)證型,腎陰虧虛證較多,達34%,其次為濕熱內(nèi)蘊證(33%)、痰瘀互結(jié)證(22%)、肝郁氣滯證(11%),與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。治療以養(yǎng)陰滋腎、清熱祛濕、祛痰化瘀、疏肝理氣為法則,選擇滋補肝腎類藥物,顧護其本。

    徐朝陽[8]認為,2型糖尿病合并NAFLD患者中脾胃受損,肝腎虧虛為發(fā)病之本,濕、痰、瘀、熱、郁為發(fā)病之標,臨床治療中需要補虛祛實并舉。具體分為5種證型:①脾氣虛弱,痰濕瘀阻,治以健脾益氣、助運;②肝郁脾虛,濕熱蘊結(jié),治以疏肝健脾、清化濕熱;③濕熱內(nèi)蘊,肝腎虧虛,治以清化濕熱、滋養(yǎng)肝腎、佐活血通絡(luò);④肝腎不足,陰虛熱郁,痰瘀痹阻,治以滋養(yǎng)肝腎、清熱化痰通絡(luò);⑤氣陰兩虛,濕熱瘀濁阻絡(luò),治以益氣養(yǎng)陰、清化濕熱、活血通絡(luò)。

    程秀萍等[9]根據(jù)臟腑辨證原則,從脾論治,以香砂六君子湯為主方論治糖尿病合并NAFLD,具體分型為:①脾虛肝郁,以健脾化濕、疏肝理氣為治則,方選香砂六君子湯合逍遙散加減;②脾虛濕熱,以健脾益氣、清化濕熱為治則,方選香砂六君子湯合藿樸夏苓湯加加減;③脾虛痰瘀互結(jié),以健脾益氣、化痰祛瘀為治則,方選香砂六君子湯合溫膽湯加減;④脾虛痰瘀阻絡(luò),以健脾益氣、化痰逐瘀通絡(luò)為治則,方選香砂六君子湯合血府逐瘀湯加減。

    2.2? 經(jīng)方

    關(guān)菘[10]采用大柴胡湯加減(去姜棗,加澤瀉、茵陳、生山楂、丹參、龍膽草)治療2型糖尿病并發(fā)NAFLD患者32例。對照組予二甲雙胍,干預(yù)后治療組總有效率87.5%,對照組總有效率84.4%。治療組的中醫(yī)癥狀積分改善情況顯著優(yōu)于對照組,2組均可降低三酰甘油,改善胰島素抵抗,較治療前差異有統(tǒng)計學意義,二者療效相當。提示大柴胡湯加減對肝膽濕熱,濕濁中阻的脂肪肝患者,可緩解患者臨床癥狀,改善肝功能。

    崔玉紅[11]采用二陳湯加味(生山楂、薏苡仁各30 g,陳皮、丹參各15 g,法半夏、茯苓、白術(shù)各10 g,生姜、烏梅、甘草各5 g)治療糖尿病合并NAFLD痰濕內(nèi)阻證患者25例。與常規(guī)治療為對照,結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組在空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白、肝功、血脂方面均與對照組有顯著差異,且治療組在改善腹脹、疲勞、便溏方面效果更優(yōu)。

    2.3? 專方驗方

    高彥彬等[12]認為,本病的基本病機為肝失疏泄、痰瘀阻于肝絡(luò),擬以疏肝理氣、化痰通絡(luò)法治療2型糖尿病合并NAFLD患者120例。對照組予改善生活方式,控制血糖基礎(chǔ)治療,治療組在此基礎(chǔ)上予化濁通絡(luò)方(柴胡、枳實、茵陳、熟大黃、丹參、全瓜蔞等),治療12周后結(jié)果顯示:治療組總有效率88.33%,對照組總有效率50.85%,治療組中醫(yī)癥狀積分改善情況優(yōu)于對照組;治療組在改善丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及三酰甘油方面明顯優(yōu)于對照組。

    康學東等[13]認為,本病病機屬脾虛濕阻痰凝,以清熱燥濕,瀉火解毒、健脾消積、化濕祛瘀法治療2型糖尿病合并NAFLD。對照組予西藥治療,治療組在對照組基礎(chǔ)上與化濁顆粒(黃連、黃柏、山楂、雞內(nèi)金、丹參、枳殼組成)。臨床療效方面,治療組總有效率為87.80%,對照組總有效率為53.84%;中醫(yī)證候方面,治療組總有效率為78.04%,對照組總有效率為64.10%;治療后治療組空腹血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、肝功能及體質(zhì)量指數(shù)均優(yōu)于對照組。結(jié)論提示中藥復方制劑化濁顆粒聯(lián)合降糖西藥治療痰濕困脾型2型糖尿病合并NAFLD效果明顯優(yōu)于單純西藥。

    林彥杰等[14]采用清熱利濕、健脾、泄?jié)犰铕龇ㄖ委?型糖尿病合并NAFLD患者35例。觀察組予清熱祛濕湯(茯苓25 g,赤芍、檳榔各20 g,生地黃、黃芩、竹葉、地榆、白及、車前子各15 g,木通10 g,茵陳8 g)。對照組予二甲雙胍腸溶膠囊治療,結(jié)果顯示,觀察組在臨床總有效率、中醫(yī)證候療效方面均高于對照組,2組血糖、肝功能均有改善,且觀察組肝功能改善明顯優(yōu)于對照組,提示清熱祛濕湯可有效改善患者血糖和肝功能水平。

    關(guān)婕婷等[15]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)補心通脈法(黨參20 g,當歸15 g,川芎10 g,牛膝10 g,生地黃10 g,黃芪20 g,白術(shù)10g,石菖蒲8 g,茯神8 g,麥冬20 g,天花粉15 g,茵陳10 g,柴胡6 g,枳殼10 g)治療2型糖尿病合并NAFLD患者60例。陰虛者加知母8 g、黃柏8 g、牡丹皮10 g;濕熱者加黃連6 g、木香6 g、大黃6 g;氣陰兩虛者加黃精10 g、太子參10 g;陰陽兩虛者加肉桂3 g、桂枝3 g、干姜3 g;血瘀者加丹參10 g、赤芍10 g。干預(yù)后治療組總有效率為83.33%,對照組為60%;治療組肝功能及中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對照組。提示中醫(yī)補心通脈法聯(lián)合西藥治療2型糖尿病合并NAFLD能有效改善肝功能,緩解臨床癥狀。

    2.4? 中成藥

    中成藥因其便于攜帶,易于服用的特點,臨床應(yīng)用廣泛。

    鄭仲萍等[16]選取新診斷2型糖尿病合并NAFLD患者69例,觀察二甲雙胍聯(lián)合六味地黃丸的臨床療效。結(jié)果顯示觀察組脂肪肝治療率為94.2%,對照組為71.0%,觀察組在肝功能、血脂及體質(zhì)量指數(shù)方面顯著低于對照組。

    吳堅等[17]選取2型糖尿病合并NAFLD患者32例。試驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予金芪降糖片治療,觀察患者胰島素抵抗及血管內(nèi)皮細胞活性因子情況,結(jié)果表明,試驗組中醫(yī)癥狀療效總有效率為87.5%,試驗組空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數(shù)及內(nèi)皮素-1、可溶性細胞間黏附分子、血管內(nèi)皮細胞黏附分子均較治療前明顯下降,脂肪肝消失率22.6%。

    郭春香[18]選取糖尿病合并脂肪肝患者30例,予基礎(chǔ)治療聯(lián)合紅花清肝十三味治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率為90%,對照組總有效率為53.3%,觀察組明顯優(yōu)于對照組,且無明顯不良反應(yīng)。

    2.5? 生活方式干預(yù)

    進行糖尿病及脂肪肝基礎(chǔ)知識教育,為患者制定個體化的飲食、運動方案,可糾正其既往錯誤認識,消除僥幸心理,提高臨床治療配合度,同時還可提高患者自我管理意識和水平,控制病情發(fā)展。

    周付華等[19]選取90例糖尿病合并NAFLD患者,在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上予全程飲食干預(yù)護理,結(jié)果顯示全程飲食干預(yù)護理可明顯降低糖尿病合并非精脂肪肝患者的空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇水平,明顯提高體內(nèi)高密度脂蛋白,改善患者的生活質(zhì)量。

    戴莉敏等[20]采用計劃、實施、檢查、處理循環(huán)引導的全程飲食干預(yù)模式對2型糖尿病合并NAFLD患者51例進行干預(yù)。結(jié)果顯示實驗組腰圍、體質(zhì)量指數(shù)、血糖、血脂及肝功指標達標率的改善均明顯優(yōu)于對照組,可提高患者的飲食依從性。

    葉麗麗等[21]選取2型糖尿病合并NAFLD患者49例,觀察健康教育的影響。結(jié)果表明,對患者進行健康教育后,肝功能及血糖指標均明顯低于對照組,健康教育可提高患者自我管理水平,提高自我效能感評分,有利于控制病情進展。

    萬珍英[22]選取糖尿病合并NAFLD患者42例,研究隨訪干預(yù)對患者自我效能和應(yīng)對方式的影響。結(jié)果顯示,隨訪干預(yù)可顯著改善患者身心健康狀況,緩解其臨床癥狀,提升患者自我效能感。

    3? 實驗研究

    3.1? 單味藥

    黃連素可降低實驗大鼠肝功能、血脂水平及肝組織中的總膽固醇、三酰甘油含量,改善大鼠的肝細胞脂肪變性及炎細胞浸潤[23]。黃芪注射液不僅可改善NAFLD大鼠血糖血脂,還可下調(diào)模型大鼠肝臟脂肪分化相關(guān)蛋白的表達水平,從而具有一定的肝臟保護作用[24]。桑葉黃酮通過增加體內(nèi)氧化物酶體增殖體激活受體γ表達而降低血糖,增加胰島素敏感性,改善胰島素抵抗[25]。絞股藍皂苷可下調(diào)肝組織細胞因子腫瘤壞死-α、核因子-κβ表達情況,PCR檢測過氧化物酶體增殖物激活受體和細胞色素P4501A1的mRNA表達,從而對肝細胞產(chǎn)生保護作用[26]。

    3.2? 中藥復方

    崔云竹等[27]將60只正常雄性Wistar大鼠分為正常組、模型組、二甲雙胍組和糖肝消高、中、低劑量組,每組10只,觀察糖肝消對糖尿病合并NAFLD大鼠瘦素、腫瘤壞死因子-α的影響。模型大鼠制作成功后分別用糖肝消和二甲雙胍灌胃,連續(xù)8周,結(jié)果顯示,與模型組比較,糖肝消組及二甲雙胍組大鼠空腹血糖、胰島素、胰島素抵抗指數(shù)、瘦素、腫瘤壞死因子-α均明顯降低,且糖肝消高劑量組上述指標均明顯降低。說明糖肝消可明顯改善糖尿病合并NAFLD大鼠糖代謝狀態(tài),有較好的治療作用。

    張會存等[28]等將實驗大鼠隨機分為正常組、模型組、陽性藥組、益氣養(yǎng)陰方組,分別予蒸餾水、吡格列酮、益氣養(yǎng)陰方灌胃,連續(xù)8周,觀察益氣養(yǎng)陰方對NAFLD大鼠胰島素抵抗的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn),模型組大鼠肝組織出現(xiàn)脂肪堆積導致的空泡樣病理損傷,陽性藥組、益氣養(yǎng)陰方組與模型組比較上述病理損傷明顯減輕,益氣養(yǎng)陰方組血糖、血清胰島素和三酰甘油明顯降低。提示益氣養(yǎng)陰方可有效改善NAFLD大鼠胰島素抵抗。

    4? 小結(jié)

    2型糖尿病合并NAFLD是臨床常見但難以治愈的疾病。中醫(yī)根據(jù)不同病因病機及臨床表現(xiàn)等可確定辨證分型,擬定相應(yīng)治法治則;同時,應(yīng)重視健康宣教,制定個體化的飲食,運動方案,協(xié)助患者建立良好生活方式,從而發(fā)揮中醫(yī)診療特色。目前,中醫(yī)對2型糖尿病合并NAFLD研究和治療仍存在以下問題:①各醫(yī)家對該病的認識具有主觀或經(jīng)驗特征,辨證分型、治則治法及處方用藥缺乏一致性;②中醫(yī)臨床研究局限于小范圍,缺乏大樣本、多中心、長周期的臨床和實驗研究;③本病療效標準評定大多采用生化、影像學指標,缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證和療效評價體系。如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢,優(yōu)化治療方案,尚需進一步研究。

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    (收稿日期:2018-07-11)

    (修回日期:2018-08-04;編輯:向宇雁)

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