中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)分析

倪喆鑫,程 雯,陳耀龍,俞超芹*

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院 中醫(yī)婦科，上海 200433；2.蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730000)

中醫(yī)藥在我國(guó)的運(yùn)用歷史已逾數(shù)千年，形成了獨(dú)特的理法方藥體系，在疾病的防治中起到了重要作用。中醫(yī)婦科學(xué)是運(yùn)用中醫(yī)藥理論研究婦女生、老、病、死及經(jīng)、帶、胎、孕、產(chǎn)等多種生命活動(dòng)的學(xué)科，具有鮮明的診治特色。子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis)是育齡期女性常見疾病，以痛經(jīng)、慢性盆腔痛、月經(jīng)異常和不孕為主要癥狀，在中醫(yī)學(xué)中相應(yīng)的病名是“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等。國(guó)內(nèi)有大量文獻(xiàn)記載了中醫(yī)藥能夠有效治療子宮內(nèi)膜異位癥，或稱“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等疾病。中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)是高質(zhì)量的文獻(xiàn)類型。這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)旨在收集所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的治療證據(jù)，并評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療的有效性。本研究通過對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行收集檢索，針對(duì)文獻(xiàn)庫(kù)檢索和結(jié)論進(jìn)行整理分析，以期對(duì)中醫(yī)藥治療的臨床研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)提出建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

國(guó)內(nèi)關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。

1.2 研究方法

由2名研究者獨(dú)立檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(China national knowledge infrastructure database，CNKI)，檢索詞：系統(tǒng)評(píng)價(jià)、meta、子宮內(nèi)膜異位癥、內(nèi)異癥、巧克力囊腫、內(nèi)異。限定：期刊，醫(yī)藥衛(wèi)生科技。檢索時(shí)間：至2018年12月1日。由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取相關(guān)資料，最后整理成表并進(jìn)行分析。具體檢索策略見圖1。

圖1 CNKI子宮內(nèi)膜異位癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索策略

1.3 研究指標(biāo)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)種類與數(shù)量，以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

由2名研究者獨(dú)立提取系統(tǒng)評(píng)價(jià)中數(shù)據(jù)庫(kù)情況與結(jié)論，在word文檔中整理成表并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)69篇。通過閱讀標(biāo)題與摘要，剔除與中醫(yī)藥無(wú)關(guān)文獻(xiàn)48篇，篩選出21篇中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)文章，其中2篇作者及內(nèi)容相同[1, 2]，去除1篇。其中2004、2010、2011、2012、2013、2015年各1篇，2014年2篇，2016年5篇，2017年7篇。

數(shù)據(jù)庫(kù)可分為中文數(shù)據(jù)庫(kù)與外文數(shù)據(jù)庫(kù)，常用中文數(shù)據(jù)庫(kù)主要有4種：中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(China national knowledge infrastructure database，CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(Chongqing VIP Chinese science and technology P eriodical database，維普)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Date，萬(wàn)方)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)(CBM)。常用外文數(shù)據(jù)庫(kù)主要有4種：PubMed、Cochrane Library、MEDLINE、EMbase。對(duì)這20篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行閱讀，提取每篇文獻(xiàn)檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行總結(jié)整理，見表1。

通過整理發(fā)現(xiàn)，在這20篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，中英文數(shù)據(jù)庫(kù)都檢索到的有12篇，占60%，只檢索了中文數(shù)據(jù)庫(kù)的有8篇(40%)。在中文數(shù)據(jù)庫(kù)的選擇方面，檢索了上述4個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)的有10篇(50%)，檢索了3個(gè)、2個(gè)和1個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的分別為9篇(45%)、0篇(0%)和1篇(5%)。在英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索方面，檢索了上述4個(gè)英文數(shù)據(jù)庫(kù)的有1篇(5%)，檢索了3個(gè)、2個(gè)和1個(gè)英文數(shù)據(jù)庫(kù)的分別為6篇(30%)、1篇(5%)和4篇(20%)，都沒有檢索的有8篇(40%)。在文獻(xiàn)檢索過程中，提到手工檢索的有4篇(20%)，提到與作者聯(lián)系的有1篇(5%)，檢索了專科數(shù)據(jù)庫(kù)的有2篇(10%)。

表1 中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)情況

續(xù)表1 中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)情況

對(duì)20篇中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論進(jìn)行提取后發(fā)現(xiàn)，雖然這些文獻(xiàn)所采用的干預(yù)手段、對(duì)照設(shè)置、結(jié)局指標(biāo)等存在差異，但是結(jié)論的方向相同，證明中醫(yī)藥能夠有效改善子宮內(nèi)膜異位癥的治療結(jié)局。在提取結(jié)論的同時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有的作者都認(rèn)為納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，樣本量較小，還需更多高質(zhì)量的隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。見表2。

3 討論

系統(tǒng)評(píng)價(jià)是質(zhì)量較高的文獻(xiàn)證據(jù)，常被用于指南推薦意見的證據(jù)支持。由以上分析可知，中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)數(shù)量在逐年增加，尤其近幾年上升較快，提示國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥臨床研究數(shù)量逐年增多，可用于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)在不斷增加。但在分析了這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)后發(fā)現(xiàn)，目前仍然普遍存在系統(tǒng)評(píng)價(jià)檢索范圍不夠全面的問題。

中醫(yī)藥學(xué)是我國(guó)特有的醫(yī)療理論與醫(yī)療實(shí)踐的總結(jié)升華，具有較強(qiáng)的本土特征，但不代表中醫(yī)藥研究的成果只會(huì)在國(guó)內(nèi)傳播。目前，在國(guó)際知名期刊上已有大量高質(zhì)量的中醫(yī)藥文獻(xiàn)發(fā)表，提示我們?cè)谙到y(tǒng)評(píng)價(jià)上一定要全面檢索中英文數(shù)據(jù)庫(kù)，以防遺漏。文獻(xiàn)檢索是系統(tǒng)評(píng)價(jià)的首要工作，隨著工作的推進(jìn)，想要在后期修改因檢索引發(fā)的問題困難較大。檢索不夠全面，會(huì)直接導(dǎo)致篩選文獻(xiàn)過程中證據(jù)納入的不完全，出現(xiàn)明顯偏移。這提示醫(yī)療工作人員在系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)當(dāng)制定好完善的檢索策略，全面檢索中英文各大重要數(shù)據(jù)庫(kù)，做到文獻(xiàn)檢索全檢全篩，提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性。

本研究在對(duì)20篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論進(jìn)行提取整理的過程中發(fā)現(xiàn)，所有的作者都認(rèn)為中醫(yī)藥(或者某種具體措施)能有效治療子宮內(nèi)膜異位癥，但是他們同時(shí)都提出自己系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，證據(jù)強(qiáng)度不夠，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。一篇質(zhì)量較高的系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)具有高效科學(xué)的方法學(xué)和高質(zhì)量的證據(jù)支持，但是文中列舉的系統(tǒng)評(píng)價(jià)似乎在這兩方面都未做到?？陀^原因是目前的文獻(xiàn)研究確實(shí)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，但作者的主觀原因，即方法學(xué)的不足也不可忽視。

我們通過在醫(yī)脈通網(wǎng)站上搜索子宮內(nèi)膜異位癥指南，共獲取3篇國(guó)內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥指南[22-24](見表3)，發(fā)現(xiàn)2007年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)制定的《子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范》中未涉及中醫(yī)藥相關(guān)內(nèi)容，而8年后，這個(gè)機(jī)構(gòu)制定的《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》出現(xiàn)了中醫(yī)藥相關(guān)內(nèi)容。2017年由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科領(lǐng)銜制定的《促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑在子宮內(nèi)膜異位癥和子宮平滑肌瘤治療中的應(yīng)用專家意見》也出現(xiàn)了中藥黑升麻提取物改善GnRH-a副作用的內(nèi)容，提示中醫(yī)藥的作用在逐漸得到廣大同行的認(rèn)可，可通過不同制劑形式在醫(yī)療保健領(lǐng)域發(fā)揮重要作用。雖然2015年版的指南中涉及中醫(yī)藥內(nèi)容依舊很少，但這個(gè)從無(wú)到有的過程本身就是一個(gè)巨大的進(jìn)步，這與國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥領(lǐng)域相關(guān)研究數(shù)量與質(zhì)量的提高密不可分。這個(gè)增長(zhǎng)趨勢(shì)與本研究分析所得的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)數(shù)量上升趨勢(shì)相符合，提示高質(zhì)量的文獻(xiàn)，尤其是關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)，將有助于臨床指南的制定，為其提供有力的證據(jù)支持。但是不難看出，比起中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)量的上升趨勢(shì)，指南中涉及到的中醫(yī)藥內(nèi)容并未顯著上升，提示國(guó)內(nèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及中醫(yī)藥臨床研究雖然在數(shù)量上有提升，但質(zhì)量的提高并不顯著，以至指南制定過程中未能充分考慮與納入這些文獻(xiàn)結(jié)果。

表3 在中國(guó)指南中推薦中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的情況統(tǒng)計(jì)

由此可見，中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的質(zhì)量還有待提高，中醫(yī)藥工作者仍然還有很長(zhǎng)的路要走。首先應(yīng)當(dāng)提高臨床試驗(yàn)的質(zhì)量，發(fā)表高質(zhì)量的研究成果，其次是在系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)要盡可能做到中外數(shù)據(jù)庫(kù)的全面檢索，收集盡可能多的數(shù)據(jù)資源，再通過科學(xué)合理評(píng)價(jià)的方式進(jìn)行總結(jié)，提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)質(zhì)量，從而為臨床指南的制定提供高質(zhì)量的證據(jù)，達(dá)到推廣和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)的目的。此外，本研究還存在以下不足：①由于本研究檢索的系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)各方面差異較大，故本研究對(duì)遴選的20篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)只分析了數(shù)據(jù)庫(kù)檢索的情況，未能對(duì)其進(jìn)行方法學(xué)與證據(jù)質(zhì)量方面的評(píng)估。但是作者相信，單從數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索數(shù)量上就可對(duì)國(guó)內(nèi)中醫(yī)藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量窺見一斑；②子宮內(nèi)膜異位癥的主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)紊亂、不孕等，在中醫(yī)學(xué)中多記載為“痛經(jīng)”“癥瘕”“月經(jīng)病”等病名，而本次檢索只檢索了“子宮內(nèi)膜異位癥”這一病名，難免會(huì)遺漏文獻(xiàn)，但相信本研究的分析結(jié)果已具有一定的代表性和說(shuō)服力，在此提醒更多的醫(yī)療工作者應(yīng)注意這方面的問題。