內(nèi)外合治慢性腎臟病臨床研究

王紅軍，張 磊，李 俊

(駐馬店市中醫(yī)院，河南駐馬店 463000)

有研究顯示，我國(guó)慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)發(fā)病率為10.8%，約為1.2億人[1]，約有2%的患者會(huì)進(jìn)展為尿毒癥。延緩CKD患者進(jìn)入腎臟替代治療，中醫(yī)藥治療受到社會(huì)廣泛認(rèn)可。已有很多研究表明[2-5]，采用結(jié)腸透析聯(lián)合中醫(yī)藥治療能夠降低CKD患者血肌酐、尿素氮、尿酸等水平，改善患者癥狀，提高患者營(yíng)養(yǎng)水平，保護(hù)殘余腎功能。結(jié)腸透析由于其療效確切、操作方便、并發(fā)癥少，患者依從性較好，可有效提高CKD患者的生活質(zhì)量，因而被廣泛接受和認(rèn)可[6]。本研究采用內(nèi)外合治法對(duì)來我院就診的CKD3～5期患者進(jìn)行治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)K/DOQ1(2002年)CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取2015年7月-2018年10月于我院就診的患者，選取180例CKD 3～5期患者，隨機(jī)分為3組各60例，分別為常規(guī)結(jié)腸透析組(A組)、結(jié)腸透析加中藥保留灌腸組(B組)、結(jié)腸透析配合中藥保留灌腸組加補(bǔ)腎解毒顆?？诜?C組)。入組的180例患者中，試驗(yàn)結(jié)束，A組脫落8例，B組脫落11例、C組脫落13例，最終148例患者納入研究，3組患者脫落情況見表1。3組患者臨床資料兩兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，組間均具有可比性，詳見表2。

表1 3組患者脫落率 (n)

組別例數(shù)(n)男/女(n)年齡(歲)SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)UA(μmol/L)HB(g/L)ALB(g/L)A組5228/2448.25±6.55390.24±188.6720.05±9.73498.12±99.29109.82±10.1236.33±6.87B組4920/2950.77±8.56368.54±168.9416.33±6.78512.20±100.2999.43±9.8740.65±10.86C組4725/2253.98±9.13300.39±130.6718.93±7.29479.56±50.29102.06±18.1238.99±9.09χ2/F0.255.9873.4185.9836.9073.4503.698P0.1940.5491.9800.7630.5580.9961.234

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)K/DOQI(2002年)CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書，獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有程序均符合倫理標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重痔瘡、腸內(nèi)炎癥出血等結(jié)腸透析禁忌證患者；有嚴(yán)重心腦血管疾病、呼吸、消化、血液系統(tǒng)疾病者；急性腎衰竭患者；病情危重，需行腎臟替代治療者；已行腎臟替代治療者；有嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂、出血、休克等疾病者；有精神障礙及依從性差者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治療方法

基礎(chǔ)治療：3組患者均給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，積極糾正原發(fā)疾病，如嚴(yán)格控制血糖、血壓、糾正貧血等。

A組給予結(jié)腸透析治療。應(yīng)用廣州今健JS-308D型結(jié)腸透析機(jī)。治療前，囑患者自行排便，取左側(cè)臥位，治療分2個(gè)步驟進(jìn)行：第一步，采用反滲水給予全結(jié)腸灌洗至腸道干凈無糞便排出；第二步，給予透析液開始結(jié)腸透析，適當(dāng)保留一定時(shí)間，然后更換透析液再次灌入。每周3次。

B組在A組患者治療基礎(chǔ)上加用中藥保留灌腸治療。結(jié)腸透析后，待腸內(nèi)透析液排空后，灌注中藥，保留0.5 h左右，每周3次。灌腸中藥為我院院內(nèi)制劑，組成：生大黃、煅龍骨、蒲公英、白花蛇舌草、六月雪、煅牡蠣、積雪草、槐米、熟附子、三七、澤瀉、青黛等。

C組在 B組患者治療基礎(chǔ)上口服我院院內(nèi)制劑中成藥補(bǔ)腎解毒顆粒，每周3次，補(bǔ)腎解毒顆粒于2015年獲得河南省藥監(jiān)局制劑批號(hào)(豫藥制字Z05170038)，其主要組成為熟大黃、六月雪、西洋參、蟲草菌粉、山藥、白術(shù)、蒲公英、淫羊藿、丹參、黃芪、黨參等。補(bǔ)腎解毒顆粒每天1包。

1.4 觀察指標(biāo)

分別統(tǒng)計(jì)患者治療前后HB、SCr、BUN、UA、ALB指標(biāo)；觀察治療前后兩組患者心電圖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶；記錄治療期間患者的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后腎功能變化情況

治療6個(gè)月后，3組患者血肌酐、尿素氮、血尿酸較治療前均下降(P<0.05)，組間比較，B組、C組均優(yōu)于A組(P均<0.05)。見表3。

組別時(shí)間SCr(μmol/L)BUN(mmol/L)UA(μmol/L)A組治療前390.24±188.6720.05±9.73498.12±99.29治療后333.12±130.45*14.78±6.98*444.78±67.36*B組治療前368.54±168.9416.33±6.78512.20±100.19治療后297.66±89.23*△10.98±5.12*△430.63±90.77*△C組治療前300.39±130.6718.93±7.29479.56±50.29治療后210.43±66.12*△8.87±3.76*△△384.55±34.17*△△

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與治療后A組比較，△P<0.05，△△P<0.01。

2.2 3組患者治療前后血紅蛋白、白蛋白變化情況

治療6個(gè)月后，3組患者血紅蛋白量、白蛋白量較治療前均有升高(P<0.05)，B組、C組升高水平與A組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

組別時(shí)間HBALBA組B組C組治療前治療后治療前治療后治療前治療后109.82±10.12118.12±9.87*99.43±9.87115.20±10.12*102.00±18.12120.12±13.08*△△36.33±6.8739.70±6.87*40.65±10.8644.44±6.17*38.99±9.0945.62±6.31*△△

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與A組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01。

2.3 不良反應(yīng)

治療期間，有5例患者出現(xiàn)輕微肝酶升高，給予聯(lián)苯雙酯滴丸口服后肝酶正常；有3例患者出現(xiàn)腹脹加重，給予適當(dāng)調(diào)整藥物、飲食后改善；2例患者出現(xiàn)心慌、汗出，心電圖顯示竇性心動(dòng)過速，給予減慢結(jié)腸透析進(jìn)出水速度后緩解。其余患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

灌腸法首見于《傷寒論》陽(yáng)明篇中的潤(rùn)導(dǎo)法，通腑泄?jié)幔捌情T亦為五臟使，水谷不得久藏……六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也?！睘榻Y(jié)腸透析及中藥保留灌腸的中醫(yī)治療提供了理論依據(jù)。慢性腎臟病的根本病機(jī)為脾腎虧虛，濕瘀互結(jié)。脾腎虧虛，開闔失司，升降失常，水液代謝障礙致水濕內(nèi)停，郁久化熱，濁邪壅塞，瘀血凝滯，其累及全身，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、乏力、水腫、少尿等癥狀。本病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，故治療宜補(bǔ)瀉兼施、正邪兼顧。慢性腎衰竭患者腎臟清除尿素、肌酐、尿酸等能力降低，而通過腸道排毒是中醫(yī)治療的重要方法之一，聯(lián)合我院院內(nèi)制劑補(bǔ)腎解毒顆粒治療，能提高臨床療效。補(bǔ)腎解毒顆粒主要組成為熟大黃、六月雪、西洋參、蟲草菌粉、山藥、白術(shù)、蒲公英、淫羊藿、丹參、黃芪、黨參等。大黃通腑泄?jié)帷⑹帨炷c胃，現(xiàn)代研究表明，大黃具有延緩腎小球硬化，從而改善腎臟高代謝狀態(tài)、調(diào)節(jié)免疫、清除堆積的氧自由基等功能[7]；有研究表明[8]，大黃可抑制毒素生成，可增加雙歧桿菌、乳酸桿菌，減少大腸桿菌，進(jìn)一步改善患者胃腸道紊亂。蟲草菌粉可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，扶正氣以驅(qū)邪外出。黃芪“能補(bǔ)元陽(yáng)，治虛勞，長(zhǎng)肌肉”，此方中起到補(bǔ)中益氣的作用，聯(lián)合淫羊藿、黨參、西洋參助腎氣恢復(fù)，有化生氣血之功。同時(shí)配伍活血化瘀藥物丹參，補(bǔ)氣不留瘀。山藥、白術(shù)調(diào)理中焦脾胃，固護(hù)后天之本。六月雪、蒲公英清熱化濁，驅(qū)邪實(shí)，邪去正可安。全方選藥精煉，補(bǔ)瀉兼施，正邪兼顧，共奏補(bǔ)腎泄?jié)嶂Α?/p>

本研究表明，結(jié)腸透析配合中藥保留灌腸加補(bǔ)腎解毒顆?？诜M(C組)，血肌酐、尿素氮、尿酸水平下降與單獨(dú)使用結(jié)腸透析組(A組)及結(jié)腸透析加中藥保留灌腸組(B組)比較，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，血紅蛋白量及白蛋白量升高也具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。推測(cè)原因：①結(jié)腸透析直接將腸道代謝廢物及毒物直接排出；②中藥保留灌腸使中藥通過直腸黏膜及靜脈吸收直接到達(dá)血液，使腸道局部血藥濃度升高，研究表明[9]，我們每日攝入的蛋白質(zhì)、代謝產(chǎn)物及毒素3/4由腎臟排出，1/4由腸道排出，而慢性腎衰竭患者腸道毒素可由1/4上升到4/5，通過中藥保留灌腸使腸道局部血藥濃度升高，抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，清除自由基，抑制炎癥因子生成[10]；③口服補(bǔ)腎解毒顆粒到達(dá)全身，達(dá)到穩(wěn)定血藥濃度的作用，可起到改善全身微循環(huán)及微炎癥狀態(tài)的作用[10-11]。

綜上所述，內(nèi)外合治慢性腎臟病能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，延緩病情進(jìn)展，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究脫落病例比較多，屬于單中心臨床試驗(yàn)，結(jié)果可能存在一定偏倚，缺少后續(xù)長(zhǎng)期隨訪觀察，因此有待進(jìn)一步大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照觀察試驗(yàn)研究。