維持性血液透析患者慢性腎臟病-礦物質(zhì)及骨代謝異常

張睿 張艾佳 張睿

(1 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117；2 吉林省人民醫(yī)院)

慢性腎臟病-礦物質(zhì)及骨代謝異常(CKD-MBD)可導(dǎo)致血液透析的患者心血管、骨折、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(SHPT)等事件發(fā)生率升高，嚴(yán)重影響患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，使維持性血液透析(MHD)患者的生存率下降，因此改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO在繼2013年后于2017年又一次更新CKD-MBD的診治指南。本研究旨在調(diào)查本中心MHD患者CKD-MBD的代謝情況及探討導(dǎo)致SHPT的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用單中心、回顧性橫斷面研究。選取吉林省人民醫(yī)院血液透析中心2018年1～12月門診行MHD>6個(gè)月患者168例，男93例，女75例，年齡25～92歲，原發(fā)病分布：糖尿病腎病61例、高血壓腎病31例、慢性腎小球腎炎30例、慢性腎衰竭13例、多囊腎2例、梗阻性腎病2例、痛風(fēng)2例、IgA腎病1例、其他26例。所有透析患者透析液鈣濃度均為1.25 mmol/L，每周透析3次，每次4 h，根據(jù)患者不同情況給予相應(yīng)治療。

1.2方法 按年齡是否≥65歲分為老年組(n=86)與非老年組(n=82)。通過本中心系統(tǒng)收集患者姓名、性別、年齡、透析齡、原發(fā)病、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血磷、血鈣、堿性磷酸酶(ALP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、血糖等。根據(jù)KDIGO 2017年更新的CKD-MBD指南〔1〕建議，設(shè)定血磷目標(biāo)值 0.81～1.45 mmol/L，血鈣目標(biāo)值2.10～2.54 mmol/L，iPTH控制在參考值上限的2～9倍，150～600 pg/ml。根據(jù)Frazao等〔2〕研究，設(shè)定iPTH<100 pg/ml為低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病，iPTH>400 pg/ml為高轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.3軟件行秩和及χ2檢驗(yàn)，iPTH升高危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組骨轉(zhuǎn)化類型分析 所有患者低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病的患病率為16.07%，高轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病的患病率為26.19%，老年組低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病的患病率為18.60%，高轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病的患病率為17.44%，非老年組低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病的患病率為13.41%，高轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病的患病率為35.37%。

2.2兩組CKD-MBD情況分析

2.2.1基本資料及代謝情況 兩組iPTH水平、血磷水平、CRP水平、BUN水平老年組與非老年組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組之間血鈣、ALP、血清ALB、Hb比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各指標(biāo)比較〔M(Q1～Q3〕

2.2.2鈣磷代謝達(dá)標(biāo)情況 老年組iPTH的達(dá)標(biāo)率顯著低于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；老年組血磷達(dá)標(biāo)率顯著高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而老年組血鈣的達(dá)標(biāo)率則顯著低于非老年組。在兩組患者中，老年組高磷血癥(>1.45 mmol/L)發(fā)生率明顯低于非老年組；老年組高鈣血癥(>2.54 mmol/L)發(fā)生率為3.49%，而非老年組患者則無(wú)高鈣血癥患者；老年組低鈣血癥(<2.10 mmol/L)發(fā)生率顯著高于非老年組。見表2。

表2 不同組別鈣磷代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較〔n(%)〕

2.3導(dǎo)致iPTH升高的危險(xiǎn)因素 對(duì)入選患者中iPTH>300 pg/ml的69例患者先進(jìn)行單因素分析，選擇P<0.1的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。年齡的降低及透析齡增加為iPTH升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 單因素分析

3 討 論

CKD-MBD是慢性腎臟病常見的并發(fā)癥之一，近年研究表明血磷在其發(fā)病機(jī)制中具有重要作用〔3,4〕。慢性腎病早期磷的潴留及晚期出現(xiàn)的高磷血癥均是導(dǎo)致CKD-MBD發(fā)生發(fā)展的重要因素〔4〕。血磷的升高使血鈣降低，從而導(dǎo)致SHPT的發(fā)生，而后者則使血鈣升高，引起周身血管鈣化，最終導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。大量研究表明，長(zhǎng)期的高磷血癥是導(dǎo)致透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔5～7〕。本研究結(jié)果顯示，不論是血清磷的總體水平還是高磷血癥的發(fā)生率，老年組均低于非老年組，并且老年組血磷的達(dá)標(biāo)率高于非老年組，這可能與老年人飲食較少、磷的攝入較少及依從性較好有關(guān)。這一結(jié)果表明，在發(fā)病早期就應(yīng)監(jiān)測(cè)血磷，并盡早給予干預(yù)治療。

血磷水平的改變可導(dǎo)致PTH的變化，繼而誘發(fā)骨代謝異常。CKD-MBD的骨病則分為低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病、高轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病及混合型骨病，近些年，在MHD的患者中，由于治療過程中骨化三醇、含鈣的磷結(jié)合劑及高鈣透析液的應(yīng)用，過度抑制甲狀旁腺激素，導(dǎo)致低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病的發(fā)生率較其他類型明顯升高。目前對(duì)于低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病的診斷金標(biāo)準(zhǔn)仍是骨活檢，但由于多種因素，該檢查并未能廣泛應(yīng)用，而iPTH亦是影響骨代謝的重要因素，故在臨床上用于評(píng)估CKD-MBD患者的骨代謝情況。但有研究認(rèn)為，iPTH并不能完全反映骨轉(zhuǎn)運(yùn)情況，當(dāng)其處于正常值或高值時(shí)不能排除低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病的可能〔8〕,有研究〔9〕發(fā)現(xiàn)，骨鈣素、Ⅰ型前膠原氨基末端前肽、β膠原蛋白等骨代謝指標(biāo)變化早于iPTH,亦學(xué)者認(rèn)為，血清骨特異性ALP在評(píng)判骨轉(zhuǎn)運(yùn)方面更有優(yōu)越性〔10〕，但目前均尚屬于研究階段，故對(duì)于骨轉(zhuǎn)運(yùn)類型的評(píng)判本研究仍沿用iPTH評(píng)估。本調(diào)查結(jié)果顯示，在MHD患者中，老年組的iPTH低于非老年組，并且老年組中低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病的發(fā)生率高于非老年組，均說明老年患者易合并低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病。一方面是由于老年患者Klotho基因表達(dá)下降，機(jī)體長(zhǎng)期處于微炎癥狀態(tài)以及營(yíng)養(yǎng)不良等，可能導(dǎo)致低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病的發(fā)生〔11〕；另一方面是由于老年患者對(duì)活性維生素D的抵抗、性激素分泌的減少，導(dǎo)致成骨細(xì)胞活性下降，導(dǎo)致骨量流失〔12〕；另外，高鈣血癥亦會(huì)抑制iPTH，而本研究中老年組患者高鈣血癥的發(fā)生率高于非老年組。低轉(zhuǎn)運(yùn)型骨病易導(dǎo)致骨折，導(dǎo)致老年患者預(yù)后不良。另外，PTH的過度升高亦可導(dǎo)致SHPT，導(dǎo)致血鈣升高，心血管事件發(fā)生，故明確導(dǎo)致iPTH升高的危險(xiǎn)因素很重要。有研究表明，患者年齡的增加，可導(dǎo)致患SHPT的指數(shù)下降〔13〕。本研究結(jié)果表明，不僅年齡為iPTH升高的危險(xiǎn)因素，透析齡的延長(zhǎng)亦可使iPTH升高，這與患者日益減退的殘余腎功能、透析后飲食較前開放以及礦物質(zhì)代謝紊亂對(duì)甲狀旁腺的長(zhǎng)期刺激等均有關(guān)系，此結(jié)果與Polz等〔14〕研究結(jié)論相符。所以對(duì)于年輕但透析齡較長(zhǎng)的患者需加強(qiáng)對(duì)其發(fā)生SHPT的監(jiān)測(cè)。相關(guān)研究顯示，血液透析患者的iPTH<150 pg/ml和>500 pg/ml時(shí)均可增加患者的全因死亡率和心血管死亡率，當(dāng)其<50 pg/ml和>800 pg/ml時(shí)更加明顯〔15〕，所以對(duì)于iPTH的控制顯得尤為重要。

綜上，臨床上在骨活檢方式受限的情況下，必須全面評(píng)估患者的各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)于老年患者，單純根據(jù)iPTH的高低來(lái)評(píng)判骨轉(zhuǎn)化的類型不是很準(zhǔn)確，還需要ALP等其他指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)于不同年齡和透析齡的血液透析患者需要個(gè)體化治療CKD-MBD，合理應(yīng)用各項(xiàng)治療措施，將血磷、血鈣及iPTH控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，提高患者的生存質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后，減少終末事件的發(fā)生。