紅細(xì)胞體積分布寬度、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值與冠狀動(dòng)脈病變程度及其預(yù)后的相關(guān)性研究

冠心病是目前導(dǎo)致死亡的最常見疾病之一，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是每個(gè)臨床亞型共有的病理基礎(chǔ),這是一種長(zhǎng)期無癥狀的慢性炎癥性疾病，通常表現(xiàn)為急性冠狀動(dòng)脈閉塞伴隨相應(yīng)的臨床事件。紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW-CV)是反映外周血紅細(xì)胞大小分散程度的血液指數(shù)。 RDW-CV值越大，說明全血中紅細(xì)胞體積分布差異越大，該指標(biāo)常用于小細(xì)胞低色素性貧血的鑒別診斷及貧血療效的觀察。近期諸多學(xué)者發(fā)現(xiàn)，RDW-CV和急性心肌梗死、急性心力衰竭發(fā)作、慢性心力衰竭以及原發(fā)性缺血性中風(fēng)等心腦血管事件的發(fā)生，還有不良臨床終點(diǎn)事件密切相關(guān)[1-2]。 一項(xiàng)來自 Lauro L.Abrahan的涉及10 410例急性冠脈綜合征(ACS)病人及13項(xiàng)研究的 Meta分析指出，RDW-CV與ACS病人的死亡率和主要不良心血管事件(MACEs)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)， 低入院RDW-CV的ACS病人全因死亡率 MACEs風(fēng)險(xiǎn)僅為高入院RDW-CV病人的33.3%[3]。也有學(xué)者認(rèn)為，作為炎癥的新指標(biāo)中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值(NLR)和心肌梗死病人的住院、長(zhǎng)期死亡率以及MACEs發(fā)生有關(guān)[4-5]。 本研究回顧性研究冠心病病人RDW-CV和NLR與冠狀動(dòng)脈病變程度之間的關(guān)系，確定RDW-CV和NLR在隨訪時(shí)間內(nèi)和病人MACEs發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：由兩名或以上心內(nèi)科醫(yī)生采用Judkins法，經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)計(jì)算機(jī)輔助的定量冠狀動(dòng)脈造影分析(QCA)技術(shù)，明確診斷為冠心病的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病史資料、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)及冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果丟失；②既往有急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，中度或重度心力衰竭、風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病、先天性心臟病、心肌炎、心肌病病史；③嚴(yán)重肝腎功能不全或其他重要臟器功能障礙；④與自身免疫系統(tǒng)相關(guān)的風(fēng)濕性疾病、炎癥性疾病及近3個(gè)月服用非甾體抗炎藥、激素等藥物；⑤甲狀腺疾病；⑥貧血、近3個(gè)月有輸血史、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤病人；⑦肺部感染、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停綜合征；⑧中風(fēng)等腦血管疾病病人。

1.2 研究對(duì)象 連續(xù)收集2017年6月—2017年12月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科收治的398例行冠狀動(dòng)脈造影病人，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共有145例確診冠心病病人進(jìn)入冠心病組，男86例，女59例；年齡(58.17±10.04)歲；其中急性ST段抬高型心肌梗死病人54例，非ST段抬高型心肌梗死病人17例，不穩(wěn)定型心絞痛病人74例。選擇同期冠狀動(dòng)脈造影未見明顯異常的病人50例作為對(duì)照組，男27例，女23例，年齡(55.92±8.35)歲。

1.3 觀察指標(biāo) 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)基于《美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次指南NCEPATPⅢ》中標(biāo)準(zhǔn)，將單個(gè)或多個(gè)冠狀動(dòng)脈直徑狹窄>50%作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，左主干、左前降支(包括對(duì)角支、室間隔支)、左回旋支(包括鈍緣支)和右冠狀動(dòng)脈(包括銳緣支、后降支)狹窄視為單個(gè)的病變。高血壓定義基于《2010年中國(guó)高血壓防治指南》，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和或舒張壓≥90 mmHg，還有正在口服降壓藥物。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)2002年發(fā)布的糖尿病實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定，餐前血糖≥7.0 mmol/L，或糖耐量試驗(yàn)后2 h血糖≥11.1 mmol/L。貧血測(cè)定男性血紅蛋白濃度(Hb)<130 g/L，女性血紅蛋白濃度<120 g/L。

1.4 基線數(shù)據(jù)采集

1.4.1 病歷及生化指標(biāo) 以嚴(yán)格詳細(xì)的方式采集和記錄入組病人資料，包括年齡、性別、吸煙、是否有高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。冠心病組與對(duì)照組均在入院后24 h內(nèi)，空腹抽取肘靜脈血3～5 mL至含EDTA-K2抗凝和抑肽酶的真空采血管中，使用Sysmex 全自動(dòng)血樣分析儀(XE-2100，日本Sysmex公司生產(chǎn))檢測(cè)RDW-CV、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞(NEU)、淋巴細(xì)胞(Lym)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、Hb進(jìn)行檢測(cè)，并計(jì)算NLR，同部位抽血3～5 mL到含分離膠的促凝管中，使用Adiva2400型全自動(dòng)生化分析儀(西門子Adiva公司產(chǎn))，完成對(duì)空腹血糖(FPG)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)、B型利鈉肽(BNP)的檢測(cè)。采用超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4.2 冠狀動(dòng)脈病變程度 根據(jù)Gensini GG在1983年提出的Gensini積分系統(tǒng)，定量評(píng)估每處冠狀動(dòng)脈的狹窄程度，狹窄程度以血管最嚴(yán)重處為標(biāo)準(zhǔn)，血管直徑狹窄≤25%計(jì)1分，26%～50%計(jì)2分，51%～75%計(jì)4分，76%～90%計(jì)8分，91%～99%計(jì)16分，100%計(jì)32分。冠狀動(dòng)脈不同處狹窄乘以相應(yīng)分支系數(shù)，即左主干得分×5；左前降支近端×2.5， 中段×1.5；第一對(duì)角支D1×1，第二對(duì)角支D2×0.5；左回旋支近端×2.5，遠(yuǎn)端×1，后降支×1；后側(cè)支×0.5；右冠狀動(dòng)脈病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1，所得數(shù)值相加即Gensini積分。

1.4.3 隨訪 對(duì)于符合入選標(biāo)準(zhǔn)的冠心病病人，以電話形式進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容為行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)16個(gè)月內(nèi)有無MACEs發(fā)生，主要涵蓋心血管死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、中風(fēng)和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、消化道出血等。

2 結(jié) 果

2.1 冠心病組與對(duì)照組人口學(xué)特征及風(fēng)險(xiǎn)因素比較 與對(duì)照組相比，冠心病組男性比例(73.10%)顯著高于對(duì)照組(58.00%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)。冠心病組年齡、吸煙、高血壓和糖尿病比例均高于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組的人口學(xué)特征及風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)比見表1。

表1 兩組人口學(xué)特征及風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)比

2.2 冠心病組與對(duì)照組一般生化指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，冠心病組WBC(7.88±2.86)×109/L，高于對(duì)照組的(6.69±1.51)×109/L(P=0.001)，NEU為(5.41±2.99)×109/L，高于對(duì)照組的(3.97±1.77)×109/L(P<0.001)，RDW-CV、FPG、Hcy、BNP、TC、LDL-C與對(duì)照組比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 冠心病組與對(duì)照組檢驗(yàn)值比較(±s)

2.3 冠心病組RDW-CV、NLR和Gensini評(píng)分的相關(guān)性分析 冠心病組RDW-CV與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.705，P<0.001)，冠心病組NLR與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.642，P<0.001)。詳見圖1、圖2。

2.4 不同病變程度冠心病亞組間生化參數(shù)比較 使用23分和52分為Gensini評(píng)分的三分位數(shù)，據(jù)此冠心病組病人分為輕度病變組(48例)、中度病變組(54例)和重度病變組(43例)。RDW-CV、NLR、NEU、LDL-C和LVEF在3亞組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

圖1 冠心病組RDW和Gensini評(píng)分之間的Pearson相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖2 冠心病組NLR和Gensini評(píng)分之間的Pearson相關(guān)性散點(diǎn)圖

表3 不同病變程度冠心病亞組間生化參數(shù)比較(±s)

2.5 危險(xiǎn)因素對(duì)Gensini評(píng)分的影響 通過多元有序Logistic回歸分析，F(xiàn)PG、RDW-CV、NLR、Hcy在不同冠狀動(dòng)脈病變亞組間的回歸系數(shù)，經(jīng)Waldχ2檢驗(yàn)，顯著性P≤0.05，提示FPG、RDW-CV、NLR、Hcy對(duì)Gensini評(píng)分存在顯著性影響，是 Gensini評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表4。

表4 冠心病輕度、中度和重度病變亞組間生化指標(biāo)的Logistic回歸分析結(jié)果

2.6 RDW-CV、NLR在隨訪時(shí)間內(nèi)與MACEs發(fā)生的關(guān)系 根據(jù)收集到的病人RDW-CV的中位數(shù)為13.4%，將冠心病組病人分為高RDW-CV組(RDW-CV>13.4%，71例)、低RDW-CV組(RDW-CV≤13.4%，74例)，再根據(jù)NLR的中位數(shù)2.82，分為高NLR組(NLR>2.82，73例)、低NLR組(NLR≤2.82，72例)，通過單因素Kaplan-Meier法和Log rank法檢驗(yàn)可以看出，RDW-CV及NLR的高低對(duì)數(shù)秩Log rank檢驗(yàn)顯著性(P<0.05)。說明高RDW-CV、高NLR，與低RDW-CV、低NLR對(duì)病人MACEs發(fā)生的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)合累積生存曲線，分析結(jié)果表明高RDW-CV病人(P=0.001)和高NLR(P<0.001)病人MACEs發(fā)生率高于低RDW-CV病人、低NLR病人，RDW-CV和NLR是影響冠心病病人MACEs發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。詳見圖3、圖4。

3 討 論

盡管現(xiàn)在針對(duì)冠心病的治療策略很多，但心血管疾病仍是導(dǎo)致全球死亡的主要原因，除了對(duì)個(gè)體的健康及家庭造成嚴(yán)重影響外，其在全球范圍內(nèi)造成了嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。冠心病發(fā)病的病理生理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，近20年的文獻(xiàn)證實(shí)，這是一種脂質(zhì)驅(qū)動(dòng)的動(dòng)脈壁慢性炎癥反應(yīng)過程，主要是由于動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的活化、功能障礙及結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致血漿中脂質(zhì)成分在內(nèi)皮下保留所導(dǎo)致，雖然動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可以生長(zhǎng)到足夠影響冠狀動(dòng)脈血流，但大多數(shù)情況下，臨床癥狀及不良的臨床結(jié)果均歸因于斑塊侵襲或破裂引起的動(dòng)脈閉塞。

圖3不同RDW-CV水平檢驗(yàn)生存分布等同性

圖4 不同NLR水平檢驗(yàn)生存分布等同性

中性粒細(xì)胞是人體循環(huán)中最豐富的白細(xì)胞群，其可以通過吞噬、脫粒和活性氧的產(chǎn)生等功能特性應(yīng)對(duì)侵入性微生物或組織損傷，形成先天性和適應(yīng)性免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)環(huán)，是對(duì)抗入侵病原體炎癥反應(yīng)的重要組成部分[6]。由于白細(xì)胞壽命有限，所以其在慢性炎癥反應(yīng)中的作用，一直被單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞所掩蓋，但最近的研究證實(shí)了中性粒細(xì)胞在慢性炎癥中的作用，并通過增加循環(huán)中中性粒細(xì)胞數(shù)量和抗體介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞數(shù)量的耗竭，確定了中性粒細(xì)胞和動(dòng)脈硬化形成間的關(guān)聯(lián)性。斑塊內(nèi)中性粒細(xì)胞數(shù)量與不穩(wěn)定斑塊(大脂核，低膠原、平滑肌細(xì)胞含量)特征之間存在相關(guān)性，其在斑塊帽部、肩部和基底部微血管周圍的增加，可能造成了斑塊的不穩(wěn)定和破裂[7]，同時(shí)中性粒細(xì)胞分泌顆粒蛋白(如抗菌肽LL-37、NAGL)，分泌或激活不同基質(zhì)金屬蛋白酶和氧代謝產(chǎn)物，降解基膜和細(xì)胞外基質(zhì)成分，增加了斑塊脆性[8-12]，或通過中性粒細(xì)胞外陷阱(NETs)這一新的作用機(jī)制，促進(jìn)了內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和血小板的持續(xù)激活，引起凝血和補(bǔ)體活化，引起內(nèi)皮功能障礙，并促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成相關(guān)[13-15]。本研究顯示，冠心病組中性粒細(xì)胞水平高于對(duì)照組(P=0.001)，證實(shí)了中性粒細(xì)胞與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系的緊密性。但由于中性粒細(xì)胞易受感染、藥物等多種外界因素影響，所以將單一的中性粒細(xì)胞值作為評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度的炎癥指標(biāo)稍顯牽強(qiáng)。巨噬細(xì)胞在血管內(nèi)皮下吞噬脂質(zhì)進(jìn)而形成泡沫細(xì)胞的過程，是動(dòng)脈粥樣硬化的開端。除此作用外，包含B淋巴細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞在內(nèi)的淋巴細(xì)胞系統(tǒng)在動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展中的雙向作用[12]。NLR包含了上述兩類指標(biāo)的數(shù)量信息，它不僅被證明可以預(yù)測(cè)健康人群顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化，同時(shí)被揭示與冠心病PCI病人遠(yuǎn)期不良臨床事件風(fēng)險(xiǎn)增加聯(lián)系緊密[16-18]。本研究表明，冠心病組NLR高于對(duì)照組，并與冠狀動(dòng)脈病變程度，即Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.642，P<0.001)，并通過Logistic回歸Kaplan-Meier及Log rank檢驗(yàn)，證實(shí)NLR既是冠狀動(dòng)脈病變程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，又是預(yù)測(cè)冠心病病人MACEs發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P<0.05)，進(jìn)一步支持了冠心病與炎癥反應(yīng)密不可分的觀點(diǎn)。

RDW-CV反映了外周血中紅細(xì)胞體積大小的異質(zhì)性，常被用于小細(xì)胞低色素性貧血的鑒別診斷。在一般人群中，RDW-CV通常在紅細(xì)胞生成無效(如缺鐵、慢性貧血、B12或葉酸缺乏、血紅蛋白病)、紅細(xì)胞破壞增加(如溶血)或輸血后升高。近期有研究顯示RDW-CV與C反應(yīng)蛋白(CRP)、 白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞等炎癥指標(biāo)相關(guān)[19]，提示RDW-CV的增加可能與機(jī)體潛在的炎癥狀態(tài)有關(guān)，這為將RDW-CV作為一種新的炎癥指標(biāo)提供了一些理論上的依據(jù)。近些年有研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死病人RDW-CV與心肌瘢痕負(fù)擔(dān)、左心室功能受損、冠狀動(dòng)脈鈣化程度均呈現(xiàn)一致性表現(xiàn)[20-22]，這或許可以作為解釋RDW-CV與心導(dǎo)管病人3年不良預(yù)后顯著相關(guān)，且可預(yù)測(cè)支架內(nèi)再狹窄的原因[23-26]。這些研究結(jié)果不可避免地?fù)诫s了其他因素，可能對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生偏倚，但在調(diào)整了各種其他臨床和實(shí)驗(yàn)室變量之后，通過一個(gè)前瞻性的多中心心力衰竭門診病人隊(duì)列研究，進(jìn)行多變量建模，發(fā)現(xiàn)RDW-CV仍是死亡率和住院率的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子之一，并指出RDW-CV的升高似乎反映了炎癥增加和鐵代謝受損的狀態(tài)[20]。本研究結(jié)果確定RDW-CV與冠狀動(dòng)脈Gensini評(píng)分呈正相關(guān)性(P<0.001)，與NLR一樣，RDW-CV是Gensini評(píng)分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是冠心病病人MACEs發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。這肯定了RDW-CV作為預(yù)測(cè)心血管疾病不良結(jié)局的新型炎癥標(biāo)志物的作用。但也有文獻(xiàn)報(bào)道出了相反的結(jié)果，提出側(cè)支發(fā)育不良的穩(wěn)定型心絞痛病人的RDW-CV明顯較低[27]，而這需要更多的研究者進(jìn)一步研究二者之間具體的作用機(jī)制加以證實(shí)。

作為新型炎癥指標(biāo)的NLR、RDW-CV與冠心病病變程度明顯相關(guān)，并且是冠心病病人病變嚴(yán)重程度和不良事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但其病理生理機(jī)制仍有待探索。本研究局限性有樣本量較少，隨訪時(shí)間有限，且未能將NLR、RDW-CV聯(lián)合深入觀察其與結(jié)果是否一致，因此，本研究結(jié)果有待今后研究，以獲得更精準(zhǔn)和令人信服的結(jié)論。