關(guān)注慢病康養(yǎng) 推動(dòng)健康管理

慢病康養(yǎng)與健康管理是一個(gè)新興的跨界、融合領(lǐng)域，是國(guó)家、社會(huì)應(yīng)對(duì)人口老齡化挑戰(zhàn)的重要舉措之一，是實(shí)施“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要的重點(diǎn)方向。6月29日，由中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)醫(yī)養(yǎng)康復(fù)分會(huì)、中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)慢性病防治管理分會(huì)、全軍門診管理專業(yè)委員會(huì)、山西省科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)和大同市人民政府主辦的以“協(xié)同、引領(lǐng)、創(chuàng)新”為主題的2019慢病康養(yǎng)與健康管理國(guó)際高峰論壇在大同召開。會(huì)上邀請(qǐng)了Gauden Galea博士、Cherian Varghese博士和韓鐵如教授，圍繞衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)非傳染性疾病的應(yīng)對(duì)、心血管疾病的預(yù)防和控制及全球慢病流行與世界衛(wèi)生組織應(yīng)對(duì)，同與會(huì)嘉賓進(jìn)行了交流。

1.全民健康覆蓋衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)非傳染性疾病的應(yīng)對(duì)

2016年8月19日，在國(guó)家衛(wèi)生與健康大會(huì)上習(xí)近平總書記提到，“健康是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件”。這表明政府對(duì)衛(wèi)生健康高度重視，中國(guó)在慢性病和健康老齡化領(lǐng)域取得的重要成就有目共睹，諸如越來越多的無煙城市和減鹽的國(guó)家項(xiàng)目以及高血壓的防控項(xiàng)目等。同時(shí)我們看到中國(guó)也在扶貧領(lǐng)域取得了重大成就，包括健康扶貧等方面。慢性病的控制是人們能夠長(zhǎng)壽的關(guān)鍵之一，對(duì)于長(zhǎng)壽者來說，更好地防控慢性病也是提高其壽命和生命質(zhì)量的關(guān)鍵因素。在慢性病防控方面，世界衛(wèi)生組織隨時(shí)提供支持，幫助中國(guó)實(shí)現(xiàn)健康長(zhǎng)壽的目標(biāo)。

未來10年，中國(guó)提高健康水平的方式是選擇以美國(guó)為首的花費(fèi)大量資金獲得更好的衛(wèi)生服務(wù)體驗(yàn)，還是選擇以日本為首的花費(fèi)少量資金獲得物有所值的衛(wèi)生服務(wù)體驗(yàn)?zāi)兀侩S著時(shí)間的推移，慢病負(fù)擔(dān)會(huì)逐漸加重，選擇何種機(jī)制來更好地適應(yīng)慢病管理？本人認(rèn)為該機(jī)制包含3個(gè)維度，其一是給哪些群體提供服務(wù)？其二是付費(fèi)機(jī)制中哪些服務(wù)需要自己承擔(dān)？在中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)的比例逐年下降，然而隨著醫(yī)院技術(shù)的提升，人們的醫(yī)療支出呈上升趨勢(shì)。其三，該機(jī)制應(yīng)該覆蓋哪些服務(wù)內(nèi)容？政府應(yīng)當(dāng)將昂貴的抗癌藥物、住院費(fèi)用及醫(yī)療器械等納入服務(wù)范圍。

從歐洲的衛(wèi)生系統(tǒng)對(duì)非傳染性疾病的應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)來看，在慢病管理方面要把人放在核心的位置，慢病是長(zhǎng)期貫穿的，且每個(gè)病患的患病情況因人而異，因此需要協(xié)調(diào)連續(xù)地綜合服務(wù)。如此一來需要具備4個(gè)條件，第一是衛(wèi)生人力隊(duì)伍的配備。去年世界衛(wèi)生組織與中國(guó)共同討論該如何制定醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員人才注冊(cè)方案，慢病康復(fù)并不是某一個(gè)學(xué)科、某一個(gè)專業(yè)的事，需要多學(xué)科多專業(yè)共同參與配合。第二是醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的配備。政府要建立涵蓋多種服務(wù)的醫(yī)療報(bào)銷機(jī)制。第三是信息技術(shù)要給予大力支持。中國(guó)在該方面已經(jīng)建立了電子醫(yī)療病歷和電子信息檔案，下一步政府要建立數(shù)據(jù)庫(kù)，加強(qiáng)各個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)性，包括公共衛(wèi)生的數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)以及醫(yī)保數(shù)據(jù)等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療各種數(shù)據(jù)的無縫銜接。第四是多管齊下的藥物政策。針對(duì)基本藥物目錄，人類有著不同的意見和討論。中國(guó)是選擇引進(jìn)昂貴的新藥還是選擇便宜的仿制藥，這是有待討論的。和國(guó)際市場(chǎng)仿制藥價(jià)格相比，中國(guó)仿制藥的價(jià)格相對(duì)較高，中國(guó)可以通過國(guó)際談判等方式去使得藥價(jià)降低。

起初，在歐洲慢性非傳染病死亡患者男性高于女性，隨著時(shí)間的推移，男性與女性的慢性非傳染病的死亡率趨于一致?！读~刀》文章關(guān)注慢性非傳染病性別健康問題，男性過早死亡，使得夫妻另一半的女性受苦時(shí)間長(zhǎng)。為什么男性死亡率高于女性？除生物學(xué)差別外，其文化與傳統(tǒng)背景也與之相關(guān)。2010年根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)東部女性和西部男性期望壽命值相差16年，即便再過20年，中國(guó)東部女性和西部男性期望壽命值仍相差5年。其中，男性死亡率增高的原因是吸煙和酗酒，男性吸煙的比例約50%，而女性的比例約為2%。男性酗酒的比例約33%，而女性的比例約為2%。此外，男性預(yù)防慢病非傳染病的意識(shí)低于女性。

2.心血管疾病的預(yù)防和控制

2019年全球健康面臨十大威脅。

其一是空氣污染和氣候變化，空氣污染被世衛(wèi)組織認(rèn)為是對(duì)健康最大的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)。空氣中的微觀污染物可以穿透呼吸和循環(huán)系統(tǒng)，損害肺部、心臟和大腦，每年有700萬人因癌癥、中風(fēng)、心肺疾病等疾病過早死亡。其中約90%的死亡發(fā)生在低收入和中等收入國(guó)家，這些國(guó)家的工業(yè)、交通、農(nóng)業(yè)以及骯臟的爐灶和家庭燃料排放大量廢氣?？諝馕廴镜闹饕颍ㄈ紵剂希┮彩菤夂蜃兓囊粋€(gè)主要因素，氣候變化以不同的方式影響著人們的健康。從2030年～2050年，氣候變化預(yù)計(jì)每年將導(dǎo)致25萬人死于營(yíng)養(yǎng)不良、瘧疾、腹瀉。

其二是非傳染性疾病，肥胖、糖尿病、癌癥和心臟病等非傳染性疾病共造成全球70%以上的死亡，即4100萬人死亡。其中包括1500萬人過早死亡，年齡在30歲～69歲之間。

其三是全球性流感大流行，世界將面臨另一場(chǎng)流感大流行——我們唯一不知道的是，它將在何時(shí)發(fā)生，以及將有多嚴(yán)重。全球防御的有效性取決于任何國(guó)家衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備和反應(yīng)系統(tǒng)中最薄弱的環(huán)節(jié)。世衛(wèi)組織正在不斷監(jiān)測(cè)流感病毒的傳播情況，以發(fā)現(xiàn)潛在的大流行毒株，114個(gè)國(guó)家的153個(gè)機(jī)構(gòu)參與了全球監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)工作。

其四是脆弱和易受攻擊的環(huán)境，世界幾乎所有區(qū)域都存在著脆弱的環(huán)境，在這些地區(qū)，包括兒童和產(chǎn)婦保健在內(nèi)的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的一半關(guān)鍵目標(biāo)仍未實(shí)現(xiàn)。此外，2019年全球健康還面臨抗生素的耐藥性、埃博拉病毒和其他高威脅性病原體、基礎(chǔ)衛(wèi)生保健薄弱、疫苗猶豫、登革熱、艾滋病毒等威脅。

現(xiàn)在很多患者因?yàn)槿狈︶t(yī)學(xué)知識(shí)，不了解自己的癥狀屬于什么病癥，還因?yàn)槊τ诠ぷ鳑]有時(shí)間去醫(yī)院進(jìn)行檢查。等癥狀加重去醫(yī)院確診后，又不按照醫(yī)囑服用藥物，因?yàn)樗幬锏陌嘿F就減量服藥，導(dǎo)致時(shí)間久了病情加重，有的會(huì)癱瘓甚至失去生命。

在西方國(guó)家，健康干預(yù)已經(jīng)非常普遍，它已經(jīng)成為醫(yī)療體系中非常重要的一環(huán)。健康干預(yù)主要是針對(duì)健康人群、亞健康人群、疾病人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、預(yù)測(cè)、干預(yù)和維護(hù)的全過程。實(shí)施健康干預(yù)是變被動(dòng)的疾病治療為主動(dòng)的健康管理，達(dá)到節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用支出、維護(hù)健康和促進(jìn)健康的目的。這是一種以軟件及互聯(lián)網(wǎng)的形式收集和管理將用于健康及疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)、跟蹤、健康行為指導(dǎo)的個(gè)人健康信息技術(shù)。

對(duì)于未來，各個(gè)國(guó)家加強(qiáng)基礎(chǔ)衛(wèi)生保健和控制心血管疾病的工作是至關(guān)重要的，應(yīng)當(dāng)推行循證治療方案，盡可能減少治療方案偏差，以及幫助提高藥物有效性。病案共享和轉(zhuǎn)移對(duì)實(shí)現(xiàn)心血管疾病管理的覆蓋和提高患者依從性是必不可少的。此外，簡(jiǎn)單的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和指標(biāo)在線監(jiān)測(cè)控制，可以為治療方案提供有效信息。還應(yīng)當(dāng)注意心血管疾病的干預(yù)工作，這是會(huì)增加危險(xiǎn)因素的一部分。

根據(jù)美國(guó)一項(xiàng)研究顯示，久坐不動(dòng)不僅無益于身體健康，其危害甚至比吸煙、患糖尿病或心臟病有過之而無不及。美國(guó)克利夫蘭診所研究人員分析1991年1月1日～2014年12月31日在診所參與跑步機(jī)測(cè)試的12萬多名患者數(shù)據(jù)得出上述結(jié)論。結(jié)果顯示，對(duì)于各年齡段和不同性別的研究對(duì)象而言，運(yùn)動(dòng)的益處顯而易見。令研究人員意外的是，久坐不動(dòng)的研究對(duì)象與常運(yùn)動(dòng)研究對(duì)象的健康狀況差別巨大。研究領(lǐng)頭人韋爾·賈比爾說，久坐不動(dòng)關(guān)聯(lián)死亡的風(fēng)險(xiǎn)高出最頻繁運(yùn)動(dòng)調(diào)查對(duì)象的死亡風(fēng)險(xiǎn)500%，高出規(guī)律運(yùn)動(dòng)調(diào)查對(duì)象390%。研究人員還發(fā)現(xiàn)，久坐不動(dòng)的死亡風(fēng)險(xiǎn)不亞于吸煙、患心臟病或糖尿病。

3.全球慢病流行與世界衛(wèi)生組織應(yīng)對(duì)

發(fā)展中國(guó)家在發(fā)展的過程中，都在重復(fù)著發(fā)達(dá)國(guó)家生活方式轉(zhuǎn)變模式，經(jīng)歷相同的疾病轉(zhuǎn)型。行為危險(xiǎn)因素急速增長(zhǎng)，慢病成為死亡主要原因。經(jīng)濟(jì)發(fā)展繁榮，生活水平提高，快速城市化，反而造就了慢病大流行，可持續(xù)發(fā)展提上議事日程。WHO（世界衛(wèi)生組織）一直呼吁重視發(fā)展中國(guó)家雙重疾病負(fù)擔(dān)問題，從20世紀(jì)90年代起就將慢病防治作為工作重點(diǎn)，加強(qiáng)與成員國(guó)合作，全面開展流行病學(xué)研究和監(jiān)測(cè)，開始了一系列重大公共衛(wèi)生行動(dòng)。慢病成為社會(huì)、家庭、個(gè)人的主要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為大多數(shù)發(fā)展中國(guó)家因病致貧、因病返貧的主要原因?！叭窠】蹈采w”成為解決慢病防治的重大舉措。

行為危險(xiǎn)因素和慢病有明確的因果關(guān)系。冠心病、腦卒中等都有著共同行為危險(xiǎn)因素：吸煙、酒精有害使用、不健康飲食、超重和肥胖以及體力活動(dòng)不足。這些共同行為危險(xiǎn)因素在很多發(fā)展中國(guó)家處于上升趨勢(shì)，常處在高位，常常有數(shù)種危險(xiǎn)因素疊加。行為危險(xiǎn)因素的狀況和趨勢(shì)對(duì)慢病發(fā)展有一定預(yù)測(cè)作用。危險(xiǎn)因素狀況對(duì)患者的心血管事件危險(xiǎn)度的評(píng)估和預(yù)防也有重要參考指導(dǎo)作用。對(duì)于慢病防治，控制危險(xiǎn)因素成為重中之重，針對(duì)行為因素和其社會(huì)決定因素，采取相應(yīng)的政策、法規(guī)、行政等多部門聯(lián)手行動(dòng)是重要決策選項(xiàng)。

慢病危險(xiǎn)因素控制要注意以下幾方面：第一，控制煙草。煙草是最重要的單一危險(xiǎn)因素，強(qiáng)烈的致癌物，含4000種以上有害物質(zhì)。吸煙是人自身對(duì)生活方式的選擇，某種生活嗜好是去享受還是節(jié)制受到社會(huì)和環(huán)境的有力影響，特別是缺乏獨(dú)立判斷的未成年人。因此控?zé)煹闹c(diǎn)是人和環(huán)境兩個(gè)方面。國(guó)際公共衛(wèi)生界經(jīng)過漫長(zhǎng)的努力和探索，終于制定了WHO國(guó)際煙草框架公約，是第一個(gè)具有國(guó)際法約束力的衛(wèi)生條約。第二，控制不健康飲食、體力活動(dòng)不足、超重和肥胖，限制高脂肪、高能量、高糖、高鹽飲食，根除反式脂肪，增加水果、蔬菜、豆類、全麥和堅(jiān)果的攝入。鹽攝入（>5g/天）導(dǎo)致高血壓病，增加心臟病和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，WHO攝入鹽標(biāo)準(zhǔn)是低于5克/天，控鹽是最有成本效益的高血壓防控措施。WHO控糖建議是游離糖攝入量應(yīng)減至攝入總能量10%以內(nèi)，進(jìn)一步降至5%，游離糖有別于新鮮水果和蔬菜中的內(nèi)源性糖。第三，控制酒精有害使用。酒精的有害使用是人類健康的主要危險(xiǎn)素之一，包括慢病、婦幼衛(wèi)生、精神衛(wèi)生、傳染病、交通事故、傷殘和中毒。2016年導(dǎo)致230萬男性和70萬女性死亡。全球有23億人飲酒。全球15歲以上人口的人均酒精消耗量從2005年的5.5升增加到2010年的6.4升，2016年仍維持在同等水平。酒精人均消耗量在2020年會(huì)增加為6.6升。2025年達(dá)到7升，加強(qiáng)對(duì)酒精有害使用的預(yù)防和治療是SDG3衛(wèi)生目標(biāo)之一。第四，防治高血壓、心血管疾病和腦卒中。WHO發(fā)布系列高血壓和心血管疾病的預(yù)防、治療以及管理指南，例如WHO“預(yù)防心血管?。盒难懿∥ｋU(xiǎn)評(píng)價(jià)管理指南”等。第五，糖尿病的預(yù)防控制。WHO數(shù)據(jù)顯示全球糖尿病患者從1980年的1億8百萬增加到2014年4億2千2百萬。全球18歲以上成人患病率從1980年的4.7%上升到2014年的8.5%，主要在中低收入國(guó)家。糖尿病知曉率、治療率和控制率一直較低，這也成為了防控糖尿病的難點(diǎn)。

肥胖流行不僅是人體和環(huán)境變化不相協(xié)調(diào)適應(yīng)的結(jié)果，也是個(gè)人不良生活方式選擇的結(jié)果。肥胖控制是否成功取決于健康融入所有政策和多部門的合作等。癌癥的預(yù)防極具挑戰(zhàn)。由于高吸煙率、環(huán)境污染、空氣質(zhì)量惡化，肺癌會(huì)大幅持續(xù)增加。因?yàn)椴唤】碉嬍成罘绞搅餍?，人群普遍都有超重、肥胖、結(jié)腸、直腸癌等。

大眾健康與不健康的力量博弈將繼續(xù)，嚴(yán)峻形勢(shì)呼喚高瞻遠(yuǎn)矚的政治決斷和大眾的行動(dòng)。根據(jù)公眾健康的利益，政府和社會(huì)對(duì)產(chǎn)業(yè)的行為要進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)、管制。醫(yī)療衛(wèi)生界就是要逆流而上，勇敢面對(duì)，不讓步，死磕到底。到本世紀(jì)中葉，65歲以上老人將首次超過5歲以下兒童，老年人口增加，慢病人數(shù)也會(huì)持續(xù)增加。隨著全民衛(wèi)生覆蓋和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，慢病的發(fā)病率可能不會(huì)減低。雖有全球政治共識(shí)和承諾，但是面對(duì)諸多的發(fā)展重點(diǎn)，逆全球化和民粹主義泛濫，國(guó)際衛(wèi)生援助減少，政府社會(huì)的財(cái)力、物力有限投入，是否能實(shí)現(xiàn)2030目標(biāo)還得努力和進(jìn)一步觀察。雖然面臨種種艱難挑戰(zhàn)，但慢病防治已形成新格局。有國(guó)際社會(huì)共同努力、政府強(qiáng)有力領(lǐng)導(dǎo)、廣泛的合作伙伴、社會(huì)各界的支持，對(duì)于慢病的理解和素質(zhì)提升，醫(yī)療衛(wèi)生界應(yīng)加倍努力。