失效模式與效應(yīng)分析在全麻患者麻醉復(fù)蘇室護(hù)理安全管理中的應(yīng)用

郭履平，張友良，曾玉珍，楊美欣

(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 清遠(yuǎn) 511500)

麻醉復(fù)蘇室(post anesthesia care unit，PACU)作為一個(gè)特殊的護(hù)理單元，承擔(dān)著快速銜接手術(shù)和對(duì)患者麻醉后進(jìn)行復(fù)蘇的護(hù)理職能[1]。由于在麻醉藥物的殘余作用下全身麻醉患者意識(shí)不清醒，且病情變化迅速、病情復(fù)雜、流動(dòng)性大、復(fù)蘇時(shí)間短、轉(zhuǎn)運(yùn)周轉(zhuǎn)快，極易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的安全與術(shù)后康復(fù)。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode and effects analysis，F(xiàn)MEA)是一種系統(tǒng)性、前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，通過(guò)對(duì)系統(tǒng)流程中存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的流程及環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，找出可能產(chǎn)生失效問(wèn)題的根本原因，并進(jìn)行針對(duì)性地改進(jìn)和改造，從而達(dá)到減少或避免問(wèn)題的發(fā)生，保證流程預(yù)期的實(shí)現(xiàn)[2]。我們結(jié)合本院的實(shí)際情況將FMEA模式應(yīng)用于本院麻醉科，旨在降低全身麻醉患者術(shù)后復(fù)蘇期可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2018年1月至12月于本院氣管插管全身麻醉下實(shí)施手術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)擇期手術(shù)患者；(3)無(wú)精神障礙，能夠溝通配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行吸入麻醉、靜脈麻醉或局部麻醉手術(shù)患者；(2)患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦等系統(tǒng)疾??；(3)急診手術(shù)或日間手術(shù)患者；(4)昏迷或有精神疾病，長(zhǎng)期服用藥物等無(wú)法配合研究者。

其中2018年1月至6月納入的患者為對(duì)照組(n=580)，包括男297例、女283例；年齡18～63歲，平均(39.8±11.5)歲。2018年7月至12月納入的患者為試驗(yàn)組(n=580)，包括男305例、女275例；年齡21～66歲，平均(38.5±10.9)歲。兩組性別、年齡及ASA分級(jí)等組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)模式對(duì)全麻患者行麻醉復(fù)蘇。麻醉護(hù)士在患者拔管后，觀察20～30 min，待患者生命體征平穩(wěn)且無(wú)呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生，則與醫(yī)生一同將其送回病房。

試驗(yàn)組根據(jù)FMEA特定流程組織應(yīng)用[3]，具體措施如下。

1.2.1明確主題 結(jié)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、麻醉手術(shù)室等各部門(mén)的綜合意見(jiàn)，選定氣管插管全麻術(shù)后患者復(fù)蘇流程中存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，旨在減少麻醉復(fù)蘇過(guò)程中可能出現(xiàn)的隱患，降低術(shù)后并發(fā)癥。

1.2.2組建團(tuán)隊(duì) 根據(jù)明確的主題，成立跨專(zhuān)業(yè)、多學(xué)科的FMEA小組。小組成員共計(jì)10人，包括外科醫(yī)生2名、麻醉醫(yī)生3名、麻醉護(hù)士3名、手術(shù)室護(hù)士2名。所有成員均有3年以上的麻醉手術(shù)領(lǐng)域相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，各成員均能熟練運(yùn)用FMEA工具分析氣管插管全麻患者復(fù)蘇流程中可能存在問(wèn)題，并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提出解決方案。

1.2.3確定流程 FMEA小組成員依次列出全麻患者術(shù)后復(fù)蘇流程的所有步驟，并繪制流程圖。通過(guò)頭腦風(fēng)暴對(duì)每個(gè)流程進(jìn)行分析，找出失效模式、潛在原因與失效影響。

1.2.4風(fēng)險(xiǎn)性分析 按Grau等[4]報(bào)道的方法計(jì)算危急值。優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(risk priority number，RPN)是嚴(yán)重性(severity，S)、發(fā)生可能頻率(likelihood of occurrence，O)、偵測(cè)可能性(likelihood of detection，D)三者乘積，即RPN=S×O×D。S、O、D的等級(jí)分均為1～10分，分值越高，程度越嚴(yán)重；而RPN分值區(qū)間為1～1 000，RPN分值越高說(shuō)明失效的風(fēng)險(xiǎn)越大，當(dāng)RPN>125或S>9時(shí)，需要立即制定計(jì)劃進(jìn)行改善。見(jiàn)表1。

表1 全身麻醉患者復(fù)蘇期失效模式與效應(yīng)分析

1.2.5制定并執(zhí)行相應(yīng)的改善措施 根據(jù)FMEA模式中RPN分值的高低，優(yōu)先部署進(jìn)行改進(jìn)：(1)制定全麻患者復(fù)蘇規(guī)范操作流程，麻醉護(hù)士必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)及能力考評(píng)，對(duì)各類(lèi)突發(fā)狀況如氣道梗阻、喉痙攣、舌后綴、躁動(dòng)等實(shí)行應(yīng)急演練，提高麻醉護(hù)士的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平。(2)實(shí)行合理彈性排班，保證手術(shù)復(fù)蘇高峰期有充足人員在崗對(duì)患者進(jìn)行麻醉復(fù)蘇。(3)增加必要的醫(yī)療設(shè)備，我科PACU設(shè)有10張相對(duì)獨(dú)立的麻醉復(fù)蘇單元，配置了呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、肌松監(jiān)測(cè)儀、麻醉氣體監(jiān)護(hù)儀等基本麻醉及檢測(cè)設(shè)施，增設(shè)了加熱加溫輸血、臺(tái)式暖風(fēng)機(jī)保證復(fù)蘇患者生命體征的平穩(wěn)及進(jìn)行監(jiān)測(cè)，預(yù)防患者低體溫的發(fā)生。(4)全麻患者術(shù)后送至PACU即進(jìn)行入室評(píng)估，麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士對(duì)患者的既往史、術(shù)中情況、術(shù)中用藥、輸血輸液、留置管道及其他特殊情況進(jìn)行詳細(xì)交班，并確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)后方可離開(kāi)；術(shù)后躁動(dòng)患者應(yīng)適當(dāng)給予保護(hù)性肢體約束，必要時(shí)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥物避免傷口牽拉導(dǎo)致傷口裂開(kāi)或出血等并發(fā)癥。(5)患者復(fù)蘇結(jié)束后由復(fù)蘇室醫(yī)生進(jìn)行出室評(píng)估[5]；麻醉護(hù)士檢查、完成記錄資料，準(zhǔn)確記錄離開(kāi)復(fù)蘇室時(shí)間并將患者送回病房。(6)病房交接時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行PACU患者交接班制度，查看患者所有管道的標(biāo)識(shí)、數(shù)量及位置，有無(wú)纏繞、脫開(kāi)現(xiàn)象；整理各種管道，妥善協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)運(yùn)患者，再次評(píng)估合格后記錄患者生命體征，病房護(hù)士簽字接收患者。

1.3 評(píng)價(jià)方法

本研究中流程改進(jìn)前、改進(jìn)后納入的患者分別為對(duì)照組與試驗(yàn)組，以RPN值、失效模式發(fā)生率、患者滿意度作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。麻醉復(fù)蘇失效模式包括管道滑脫、墜床、復(fù)蘇延遲、休克、心跳驟停等不良事件。進(jìn)行兩組患者PACU護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意度調(diào)查，滿分為10分，9～10分為非常滿意、7～8分為滿意、5～6分為一般，5分以下為不滿意；統(tǒng)計(jì)分?jǐn)?shù)≥7分的問(wèn)卷均視為滿意。兩組患者各發(fā)放問(wèn)卷580份，回收問(wèn)卷各580份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者失效模式RPN分值比較

對(duì)照組RPN值總和為1837分，試驗(yàn)組為339分，顯示實(shí)施FMEA后RPN值大幅下降。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者失效模式發(fā)生率比較

研究小組成員根據(jù)各類(lèi)失效模式的RPN值實(shí)施相應(yīng)改進(jìn)措施后，患者復(fù)蘇期間失效模式發(fā)生率降低，與改進(jìn)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表2 FMEA實(shí)施前后全麻復(fù)蘇患者失效模式RPN分值比較(分)

表3 FMEA實(shí)施前后兩組患者失效模式發(fā)生率比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較

FMEA實(shí)施前后患者PACU護(hù)理滿意度分別為87.41%(507/580)、98.45%(571/580)，改進(jìn)后患者PACU護(hù)理滿意度顯著高于改進(jìn)前(χ2=53.75，P<0.05)。

3 討 論

FMEA是美國(guó)健康管理組織評(píng)鑒聯(lián)合委員會(huì)推薦在醫(yī)療界使用的一種風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分析方法，它能夠監(jiān)視高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理流程，找出并矯正危險(xiǎn)因素，防止錯(cuò)誤的發(fā)生[6]。接近60%的醫(yī)療差錯(cuò)是可以避免的，而其中70%的醫(yī)療差錯(cuò)是由于系統(tǒng)及流程失誤導(dǎo)致的[7]。FMEA以預(yù)防為主，以減少或消除潛在失效模式的發(fā)生為目的，提前發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)管理和流程管理中的不足，實(shí)施流程管理標(biāo)準(zhǔn)化改進(jìn)。對(duì)比其他的風(fēng)險(xiǎn)管理分析方法，F(xiàn)MEA屬于一種前瞻性、預(yù)見(jiàn)式的風(fēng)險(xiǎn)管理方法。全麻患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇不是一個(gè)簡(jiǎn)單的環(huán)節(jié)，涉及臨床醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士、麻醉護(hù)士、病房護(hù)士等多個(gè)部門(mén)、多個(gè)環(huán)節(jié)，是一個(gè)復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)流程。本研究對(duì)氣管插管全麻患者運(yùn)用FMEA方法，分析組織或系統(tǒng)出現(xiàn)失效的方式和原因，針對(duì)患者復(fù)蘇過(guò)程中存在缺陷或失效的環(huán)節(jié)，通過(guò)多部門(mén)的合作提供有效的建議和改善方法，共同協(xié)商解決潛在風(fēng)險(xiǎn)。

通過(guò)對(duì)氣管插管全麻患者復(fù)蘇期的流程進(jìn)行梳理，我們對(duì)所存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)行為及缺陷有了清晰的認(rèn)識(shí)，促使我們運(yùn)用RPN識(shí)別流程風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)客觀數(shù)據(jù)檢驗(yàn)改進(jìn)流程管理的有效性，通過(guò)完善患者的復(fù)蘇來(lái)實(shí)現(xiàn)手術(shù)安全管理的提升。通過(guò)數(shù)據(jù)來(lái)分析每個(gè)失效模式的風(fēng)險(xiǎn)程度，提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)最緊急、最危重的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行干預(yù)，防止不良事件的發(fā)生[8]。本研究顯示，F(xiàn)MEA實(shí)施前RPN值總和明顯高于實(shí)施后，且各項(xiàng)失效模式的RPN值均有所下降，說(shuō)明實(shí)施改進(jìn)措施后失效模式得到有效控制。復(fù)蘇期間的病情觀察是評(píng)估患者安全的重要指標(biāo)之一，對(duì)術(shù)后患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)非常重要，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及患者生命[9]。PACU醫(yī)護(hù)人員要有強(qiáng)烈的安全意識(shí)，重視全麻患者復(fù)蘇期的每個(gè)環(huán)節(jié)，認(rèn)真對(duì)待每個(gè)步驟，才能減輕或消除安全隱患，確?；颊甙踩?/p>

以往PACU醫(yī)護(hù)人員存在業(yè)務(wù)水平參差不齊、缺乏系統(tǒng)管理的情況，復(fù)蘇患者不能得到及時(shí)有效處理，導(dǎo)致潛在危險(xiǎn)的發(fā)生[10]。本研究通過(guò)對(duì)氣管插管全麻患者復(fù)蘇期的治療和護(hù)理流程進(jìn)行分析，找出了失效模式或潛在風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，運(yùn)用FMEA合理配置人力資源，建立并落實(shí)PACU各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)人員管理力度后，試驗(yàn)組患者失效模式發(fā)生率明顯降低，患者對(duì)復(fù)蘇期間的護(hù)理滿意度顯著提高(均P<0.05)，顯示建立團(tuán)隊(duì)化PACU和規(guī)范工作流程可有效保證患者復(fù)蘇的安全性、降低流程風(fēng)險(xiǎn)和不良事件的發(fā)生，與黃穎等[11]的報(bào)道一致。

綜上述，F(xiàn)MEA運(yùn)用前瞻性風(fēng)險(xiǎn)分析理念，強(qiáng)調(diào)安全管理事件預(yù)防，通過(guò)分析PACU醫(yī)療照護(hù)失效模式提出針對(duì)性改進(jìn)措施，使復(fù)雜流程明朗化，可有效減少全麻患者復(fù)蘇期不良事件的發(fā)生，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有積極意義，適合在臨床推廣。