持續(xù)高容量血液濾過對急性呼吸窘迫綜合征患者氧代謝的影響

蔣勇，肖仁威，繆碧麗，文勇，梁德堅(jiān)，曾佑強(qiáng)，鄧光進(jìn)

(英德市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 清遠(yuǎn) 513000)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是發(fā)生于嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷或燒傷等疾病過程中，由肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞炎性損傷而造成的彌漫性肺泡損傷，導(dǎo)致急性低氧性呼吸功能不全或呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為急性起病、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥等，目前針對ARDS的治療主要為控制原發(fā)病、糾正低氧血癥、改善器官功能。但由于ARDS病因復(fù)雜多樣，原發(fā)病常常在短時(shí)間內(nèi)不能解除，而頑固性低氧導(dǎo)致其高病死率，早期改善患者氧代謝尤為重要，而持續(xù)高容量血液濾過(high volume hemofiltration，HVHF)能快速改善ARDS患者的氧代謝。本研究采用持續(xù)HVHF治療我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重度ARDS患者，臨床療效較好，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月至2018年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的重度ARDS患者64例，隨機(jī)分為研究組和對照組，每組32例。研究組男16例、女16例；年齡44～87歲，平均(67.38±6.85)歲；急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEII)為(18.16±3.21)分；直接性病因13例，包括肺炎9例、肺挫傷4例，間接性病因19例，包括膿毒癥9例、重癥胰腺炎3例、重癥腹腔感染7例。對照組男16例、女16例；年齡46～85歲，平均(67.59±6.53)歲；APACHEII評分為(18.21±3.37)分；直接性病因13例，包括肺炎10例、肺挫傷3例，間接性病因19例，包括膿毒癥10例、重癥胰腺炎3例、重癥腹腔感染6例。兩組性別、年齡、APACHEII評分、病因構(gòu)成比等組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)討論通過，實(shí)施前經(jīng)患方簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

以2012年ARDS柏林定義為患者納入標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)；(2)X線或CT掃描示雙肺致密影，并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋；(3)肺水腫原因?yàn)闊o法用心力衰竭或液體超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭，如不存在危險(xiǎn)因素則需要進(jìn)行客觀評估(如超聲心動(dòng)圖)以排除流體靜力型水腫；(4)呼氣末正壓(PEEP)>5 cmH2O時(shí)，氧合指數(shù)(OI)≤100 mmHg(1 cmH2O=0.098 kPa，1 mmHg=0.133 kPa)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)病不能緩解的惡性腫瘤患者；(2)有危及生命的活動(dòng)性出血患者；(3)對肝素、魚精蛋白及循環(huán)管路或?yàn)V器過敏者。

1.3 治療方法

研究組采用內(nèi)科常規(guī)治療，包括病因治療、一般支持治療、保護(hù)性機(jī)械通氣治療等，同時(shí)采用HVHF治療。HVHF治療使用德國貝朗連續(xù)性血液凈化治療(CRRT)機(jī)，濾器采用德國貝朗Diacap Acute濾器，濾器使用時(shí)間≤24 h；血管途徑采用股靜脈置管，血流速度設(shè)置為200 mL/min；置換液選擇碳酸氫鹽配方，根據(jù)患者血pH值及離子濃度調(diào)節(jié)，治療劑量50～60 mL/(kg·h)；采用普通肝素(馬鞍山豐原制藥)抗凝，監(jiān)測患者活化部分凝血活酶時(shí)間在1.5～2.5倍；治療方式采用持續(xù)HVHF治療。

對照組采用內(nèi)科常規(guī)治療，包括病因治療、一般支持治療、保護(hù)性機(jī)械通氣治療。出現(xiàn)急性腎損傷需要靜脈-靜脈血液濾過治療時(shí)使用CRRT機(jī)、濾器、置換液及抗凝方法與研究組相同，治療劑量25～30 mL/(kg·h)，以改善腎功能為治療目的。

1.4 觀察指標(biāo)

采用美國NOVA Prime血?dú)夥治鰞x進(jìn)行患者血?dú)夥治鰴z查，血?dú)夥治鰞x質(zhì)控采用NOVA Prime專用質(zhì)控系統(tǒng)。記錄治療前及治療后6、12、24、48 h兩組患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、中心靜脈血氧分壓(PcvO2)、OI、血乳酸(Lac)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

治療前、治療后6、12、24、48 h兩組患者PaO2、PcvO2、OI、Lac水平比較見表1。治療前兩組PaO2、PcvO2、OI、Lac組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后6 h，研究組PaO2、PcvO2、OI均較治療前增加，Lac較治療前降低(均P<0.05)。治療后6 h研究組PaO2和OI升高，治療后12 h對照組PaO2和OI升高，顯示研究組PaO2和OI改善早于對照組。治療后6、12、24、48 h研究組PaO2、PcvO2、OI均高于對照組，Lac均低于對照組(均P<0.05)。

3 討 論

ARDS發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明，肺內(nèi)、肺外原因均可導(dǎo)致，全身炎癥反應(yīng)是各種病因致ARDS的共同途徑和根本原因。當(dāng)各種原因引起大量炎性因子釋放，而內(nèi)源性抗炎因子又不足以抵消其作用時(shí)，全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)與代償性抗炎癥綜合征(CARS)失衡，細(xì)胞因子由保護(hù)效應(yīng)變?yōu)樽陨砥茐淖饔?，而肺是其最易損害的首位靶器官[2]。

表1 治療前后不同時(shí)點(diǎn)兩組患者PaO2、PcvO2、OI、Lac水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

血漿中腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)作用于肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺血管通透性增加、肺水腫、肺泡塌陷、通氣/血流比值失調(diào)，進(jìn)而誘發(fā)肺損傷，出現(xiàn)ARDS。ARDS患者氧代謝的特點(diǎn)是：(1)由于肺容積減少、彌散功能下降、通氣/血流比值失調(diào)導(dǎo)致氧合不足，氧輸送減少；(2)由于原發(fā)病出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等以及缺氧出現(xiàn)的呼吸窘迫，導(dǎo)致氧需量、氧耗量增加。在原發(fā)病不能短時(shí)間內(nèi)改善時(shí)，首先改善患者氧代謝，維持組織、器官功能十分重要。

文獻(xiàn)表明，連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過可有效清除炎癥介質(zhì)，其主要原理是對流傳質(zhì)[3]。影響對流傳質(zhì)的效果主要有兩個(gè)方面：一是濾過膜，即濾過膜的面積、通透性、濾過系數(shù)等；二是血流速度，血流速度越快對溶質(zhì)清除越多。HVHF是在常規(guī)血液濾過和連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種血液凈化模式，通過大劑量的治療，能夠有效清除非腎臟適應(yīng)癥患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)[4]。O’Leary等[5]研究表明，ARDS患者TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等炎癥介質(zhì)水平與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。HVHF治療清除ARDS患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)，能減輕肺泡損害，降低肺血管通透性，減緩疾病進(jìn)展；同時(shí)，超濾能精確容量管理，使肺血管外組織水腫減輕，增強(qiáng)肺泡對氧的彌散能力，提高PaO2，在一定范圍內(nèi)可改善ARDS患者的氧輸送[6]。亦有研究表明HVHF治療可改善重度ARDS患者OI、降低肺水腫[7]。另外，體溫每下降1 ℃，氧攝取率下降5%～10%，HVHF可在短時(shí)間內(nèi)有效緩解患者高熱狀態(tài)，可降低患者代謝率、減少氧耗；同時(shí)提高氧分壓后，患者呼吸窘迫、氣促可部分緩解，亦使患者氧耗減少[8]。本研究顯示，研究組可更快地改善患者PaO2、OI。血Lac水平是反應(yīng)組織缺氧的敏感指標(biāo)，本研究顯示治療后研究組血Lac水平均低于對照組，也反應(yīng)了全身組織器官氧代謝得到明顯改善。

綜上述，持續(xù)HVHF能顯著提高ARDS患者動(dòng)、靜脈氧分壓，改善氧合，降低血Lac，改善組織器官缺氧，為ARDS患者原發(fā)病的進(jìn)一步治療爭取了時(shí)間，值得在臨床推廣。