腹壁瘢痕POSAS評估對再次剖宮產時產婦發(fā)生盆腔粘連情況的預測價值

吳淑貞，秦競霞，陳婷，李楊，王惠云

(廣東省佛山市婦幼保健院產科，廣東 佛山 528000)

剖宮產術是指不經過自然產道而通過切開孕婦腹壁及子宮娩出胎兒的手術，是一種成熟的處理難產、高危妊娠挽救母兒生命的手術分娩方式。但隨著剖宮產率逐漸增高，剖宮產術引起的近、遠期并發(fā)癥嚴重威脅著母兒的健康。國內外研究顯示，剖宮產術后對母體影響的總并發(fā)癥高達28.3%[1]。近年來，我國剖宮產率呈現迅速上升趨勢。前次剖宮產術后的恢復情況直接影響再次剖宮產并發(fā)癥的發(fā)生，若初次剖宮產術后形成嚴重粘連，則再次進行剖宮產手術時大大增加了手術難度和風險，膀胱損傷、腸管損傷、產后出血等并發(fā)癥相應增多，對產婦極為不利[2]。目前國內外對再次剖宮產術患者，在術前尚缺乏有效的方法預測或診斷其盆腔粘連程度，術前如何對初次剖宮產術后是否形成嚴重粘連進行有效預測，從而制定相應干預措施，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，值得產科醫(yī)生們研究[3]。本項目擬通過探討腹壁瘢痕POSAS評估對再次剖宮產產婦發(fā)生盆腔粘連的預測價值的研究，腹壁瘢痕POSAS評估或能成為術前對手術并發(fā)癥的有效預測與防治方法，從而減少再次剖宮產術后并發(fā)癥的發(fā)生，保障母嬰安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018 年 1 月至6 月在佛山市婦幼保健院分娩的行第二次剖宮產術的疤痕子宮孕婦100例，術前進行腹壁瘢痕POSAS評估，根據評分結果，將POSAS≥56分的孕婦分為瘢痕嚴重組(研究組，50例)，將POSAS<56分的孕婦分為瘢痕輕微組(對照組，50例)。研究組產婦年齡(29.3±4.2)歲；身高(158.8±12.9)cm；體重(53.3±8.6)kg；孕周37～41周，平均(38.1±1.5)周；距上次剖宮產時間2～5年，平均(1.5±0.5)年；懷孕次數2～5次，平均(2.9±0.6)次；生產次數1～3次，平均(1.6±0.5)次。對照組產婦年齡(28.0±4.5)歲；身高(158.3±12.8)cm；體重(52.7±8.4)kg；孕周37～41周，平均(38.5±1.3)周；距上次剖宮產時間2～5年，平均(1.8±0.6)年；懷孕次數2～5次，平均(2.8±0.5)次；生產次數1～3次，平均(1.5±0.3)次。兩組產婦的一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準

1.2.1納入標準 ①42 周>孕周≥37 周；②第一胎有剖宮產史并使用腹部橫切口、子宮下段橫切口的方式，本次生育二胎選擇擇期剖腹產分娩的經產婦；③此次妊娠距前次剖宮產術間隔時間≥2 年；④愿意參與全程的相關監(jiān)測及檢查。

1.2.2排除標準 ①瘢痕體質者；②具有抽煙或吸毒史者；③第一次剖宮產術后有傷口感染、發(fā)熱、產后出血等近遠期并發(fā)癥的產婦；④本次妊娠有前置胎盤、胎盤植入、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等妊娠合并癥的產婦；⑤嚴重內外科合并癥者；⑥精神分裂癥、酒精依賴、人格障礙以及其他可以診斷的精神障礙產婦；⑦既往有其他腹部手術史的產婦。

1.3 方法

1.3.1腹部瘢痕POSAS 評估 運用POSAS 評估量表，術前對研究對象的腹部的瘢痕外觀進行評估。POSAS 量表分為兩個部分，即觀測者的評價(OSAS)和產婦的評價(PSAS)。OSAS 包括5 個參數，即充血程度、瘢痕顏色、瘢痕厚度、瘢痕表面平整程度、順應性，每一參數均劃分為10 個級別；OSAS 最低為5 分，代表正常皮膚；最高為50 分，代表瘢痕外觀最差。PSAS 包括6 個參數，即疼痛、瘙癢、瘢痕顏色、瘢痕硬度、瘢痕厚度、瘢痕表面平整程度，最低為6分，代表正常皮膚；最高為60 分，代表瘢痕外觀最差[4]。

1.3.2術中對研究對象的盆腔粘連程度進行評估 運用國際上公認的盆腔粘連程度評估量表More Comprehensive Adhesion Scoring Method(MCASM)。該量表將盆腹腔劃分為23 個點，詳細描述相粘連的點的位置，并根據其粘連面覆蓋的面積或長度的百分比，對粘連的嚴重程度和粘連范圍進行評分，最低為0 分，最高為6 分，最終計算每個粘連點的評分的總和[5]。

1.4 觀察指標

收集所有納入研究對象的相關資料，建立資料檔案。資料的收集采用統(tǒng)一設計的調查問卷； 收集的資料包括：分娩前，產婦的基本人口學特征情況(年齡、孕周、身高、體重等)；術中一般情況，包括手術時間、術中出血量、術中盆腔粘連程度；分娩后，近期并發(fā)癥的發(fā)生，包括近期產后出血、產褥感染、腹部切口感染、不完全性腸梗阻及膀胱或腸管損傷。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 兩組產婦的一般資料比較

兩組產婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組產婦的術中一般情況比較

研究組產婦的手術時間、開腹至胎兒娩出時間均顯著高于對照組(P<0.05)，術中出血量顯著多于對照組(P<0.05)。具體見表2。

2.3 兩組產婦的術中盆腔粘連程度比較

研究組產婦的術中盆腔粘連發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，其中輕度粘連比例顯著低于對照組(P<0.05)，中度粘連、重度粘連比例均顯著高于對照組(P<0.05)。具體見表3。

2.4 兩組產婦分娩后的近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組產婦分娩后的近期產后出血、產褥感染、腹部切口感染、不完全性腸梗阻及膀胱或腸管損傷的發(fā)生率均沒有顯著差異(P>0.05)。具體見表4。

表1 兩組產婦的一般資料比較

表2 兩組產婦的術中一般情況比較

表3 兩組產婦的術中盆腔粘連程度比較(例/%)

表4 兩組產婦分娩后的近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例/%)

3 討 論

患者與觀察者瘢痕評價量表(POSAS)是2004 年由Draaijers 教授最先提出的國際公認的瘢痕評估量表[6]。研究表明[7]，腹壁瘢痕的愈合情況在一定程度上提示術后恢復情況，吳小華教授、李曉琦博士的研究中證實了實施腹根治性子宮頸切除術術后的病人，腹部疤痕嚴重的患者術后宮頸狹窄的發(fā)生率也較高[8]；澳大利亞的Wallace 教授的研究發(fā)現[9]，疤痕外觀愈差的燒傷患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率愈高，住院時間愈長，術后生活質量愈差；以上研究表明，腹壁瘢痕的愈合情況及外觀評估在一定程度上提示術后恢復情況。

近年來，國外開展的隨機對照研究發(fā)現，腹部瘢痕外觀較差的經產婦行再次剖宮產術中的腹腔內粘連的程度愈嚴重[10-11]。由此可見，腹部瘢痕外觀評估，即運用POSAS 量表對腹壁瘢痕外觀進行評估，有可能成為再次剖宮產產婦發(fā)生盆腔粘連及近期并發(fā)癥的預測指標。本研究結果表明，研究組產婦的手術時間、開腹至胎兒娩出時間均顯著高于對照組(P<0.05)，術中出血量顯著多于對照組(P<0.05)，術中盆腔粘連發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，其中輕度粘連比例顯著低于對照組(P<0.05)，中度粘連、重度粘連比例均顯著高于對照組(P<0.05)，和上述相關醫(yī)學研究結果一致。兩組產婦分娩后的近期產后出血、產褥感染、腹部切口感染、不完全性腸梗阻及膀胱或腸管損傷的發(fā)生率均沒有顯著差異(P>0.05)，考慮可能與樣本量較少，其疾病發(fā)生率低有關。

總之，腹壁瘢痕POSAS評估對再次剖宮產時產婦發(fā)生盆腔粘連情況的預測價值高，值得在臨床推廣。