肝膽期釓塞酸二鈉磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌的鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值

沈麗榮，張立云，戴灼南

(1.廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，廣東佛山 528200； 2.佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院放射科，廣東 佛山 528200)

原發(fā)性肝癌是臨床常見(jiàn)惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居第4位，致死病因居第3位。近年來(lái)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人類健康[1]。肝細(xì)胞癌是最常見(jiàn)原發(fā)性肝癌，占85%～90%[2]。提高肝細(xì)胞癌患者生存時(shí)間的關(guān)鍵在于早診斷、早治療。放射影像診斷具有無(wú)創(chuàng)、直觀等優(yōu)勢(shì)，在肝細(xì)胞癌的早期診斷中起著至關(guān)重要的作用。釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)具有肝膽特異性、非特異性細(xì)胞外對(duì)比劑的特性，對(duì)于早期肝細(xì)胞癌、小肝癌的診斷具有顯著優(yōu)勢(shì)[3]。本研究選取2017年9月至2018年12月我院收治的肝硬化或疑似小肝癌患者51例，探討肝膽期Gd-EOB-DTPA MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者51例，女20例，男31例；年齡43～76歲，平均(58.43±7.24)歲；肝硬化結(jié)節(jié)47個(gè)、小肝癌病灶54個(gè)。肝硬化結(jié)節(jié)均經(jīng)臨床資料、典型影像學(xué)表現(xiàn)、半年后復(fù)查未變化確診；小肝癌病灶4個(gè)經(jīng)穿刺活組織病理證實(shí)，50個(gè)經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)。

1.2 方法

使用SiemdnsAvanto 1.5T MRI掃描儀，對(duì)比劑為釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)肘靜脈注射(10ml，2ml/s)。掃描序列：T2WI+FS序列：TE82ms，TR 2000 ms，F(xiàn)OV 330 mm，層厚 3 mm，矩陣260×320；T1WI 壓脂序列：TE 2.33 ms，F(xiàn)OV 370 mm，矩陣210×320，TR 4.7 ms；彌散加權(quán)成像(DWI)：TE 90 ms，b=50、400、1000 s/mm2，TR 2245 ms；增強(qiáng)動(dòng)態(tài)期軸位T1WI壓脂全肝掃描(憋氣)，動(dòng)脈期18 s；門靜脈期50 s；延遲期3 min，肝膽期：對(duì)比劑注20 min后行軸位T1WI壓脂全肝掃描。圖像分析：觀察Gd-EOB-DTPA三期增強(qiáng)DWI與MRI資料，與肝膽特異期圖像相結(jié)合，作出信心評(píng)分、影像診斷。

診斷信心評(píng)分細(xì)則部分定義征象[5]，小肝癌(5分制)：(1)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化；(2)肝硬化病史，HBV/HCV感染，AFP≥400 μg/L；(3)肝膽期呈低信號(hào)；(4)DWI 上呈高信號(hào)；(5)延遲期、門靜脈期“廓清”。

肝硬化結(jié)節(jié)診斷(5分制)：(1)動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯；門靜脈期、延遲期、無(wú)“廓清”；(2)T2WI 等、稍低信號(hào)，T1WI稍高信號(hào)；(3)肝膽期等、稍高信號(hào)；(4)DWI等信號(hào)；(5)半年后復(fù)查未變化。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)病灶情況。(2)對(duì)比小肝癌、肝硬化結(jié)節(jié)肝膽特異期、DWI圖像信號(hào)強(qiáng)度。(3)對(duì)比Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)動(dòng)態(tài)三期、四期(含肝膽期)圖像的診斷信心評(píng)分。(4)對(duì)比小肝癌、肝硬化結(jié)節(jié)在b=400 s/mm2、b=1000 s/mm2DWI序列的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值。(5)對(duì)比Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)動(dòng)態(tài)三期、四期(含肝膽期)對(duì)小肝癌診斷的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 病灶情況

51例受檢者共101個(gè)病灶，肝右葉83個(gè)、肝左葉18個(gè)。47個(gè)肝硬化結(jié)節(jié)均為多發(fā)病灶；41例患者為單發(fā)小肝癌、4例為多發(fā)小肝癌。

2.2 病灶信號(hào)強(qiáng)度

小肝癌、肝硬化結(jié)節(jié)肝膽特異期、DWI圖像信號(hào)強(qiáng)度具有明顯差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 肝膽特異期、DWI圖像信號(hào)強(qiáng)度對(duì)比[n(%)]

2.3 診斷信心評(píng)分

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)動(dòng)態(tài)三期、四期(含肝膽期)圖像的診斷信心評(píng)分分別為(3.19±0.42)、(4.58±0.65)分，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.051，P=0.000)。

2.4 ADC

小肝癌、肝硬化結(jié)節(jié)在b=400 s/mm2、b=1000 s/mm2DWI序列的ADC值對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同b值DWI序列的ADC值對(duì)比

2.5 小肝癌診斷準(zhǔn)確率

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)動(dòng)態(tài)三期、四期(含肝膽期)對(duì)小肝癌診斷準(zhǔn)確率分別為77.78%(42/54)、96.30%(52/54)，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.207，P=0.004)。

2.6 典型影像學(xué)圖片

小肝癌和肝硬化結(jié)節(jié)患者釓塞酸二鈉磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描典型圖片見(jiàn)圖1,2。

3 討 論

Gd-EOB-DTPA是一種新型磁共振T1WI增強(qiáng)造影劑，靜注20 min后，50%左右被正常肝細(xì)胞攝取(陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽1B3)，肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)、膽道系統(tǒng)顯影，稱為肝膽特異期[6]。正常肝組織在肝膽特異期呈高信號(hào)，反之呈低信號(hào)(無(wú)正常肝細(xì)胞的病灶)。

圖1 小肝癌患者釓塞酸二鈉磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描典型圖片1A 小肝癌TIWI增強(qiáng)動(dòng)脈期，病灶明顯強(qiáng)化；1B小肝癌肝膽期：病灶呈明顯低信號(hào)；1C小肝癌b=400 s/mm2：病灶呈高信號(hào)；1D小肝癌b=1 000 s/mm2：病灶呈高信號(hào)

圖2 肝硬化結(jié)節(jié)患者釓塞酸二鈉磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描典型圖片 2A 肝硬化結(jié)節(jié)TIWI增強(qiáng)動(dòng)脈期病灶無(wú)明顯強(qiáng)化； 2B肝硬化結(jié)節(jié)肝膽期：病灶結(jié)節(jié)無(wú)低信號(hào)；2C肝硬化結(jié)節(jié)b=400 s/mm2：低信號(hào)結(jié)節(jié)；2D肝硬化結(jié)節(jié)b=1 000 s/mm2：低信號(hào)結(jié)節(jié)

小肝癌多由再生結(jié)節(jié)、低級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)、高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)逐級(jí)演變而來(lái)，為小肝癌呈多發(fā)病灶提供病理學(xué)支持[7]。肝膽特異期，再生結(jié)節(jié)(含正常肝細(xì)胞)呈等、稍高信號(hào)(見(jiàn)圖2B)；低級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)由于異型性改變尚不明顯，攝取少許對(duì)比劑后呈等信號(hào)；高級(jí)別不典型增生結(jié)節(jié)伴輕度異型性改變，多呈低信號(hào)；多數(shù)小肝癌無(wú)正常肝細(xì)胞，呈顯著低信號(hào)[8]。本研究結(jié)果顯示，肝膽特異期，48個(gè)小肝癌病灶呈低信號(hào)(見(jiàn)圖1B)，但出現(xiàn)3個(gè)呈等信號(hào)、2個(gè)呈高信號(hào)，均為中-高分化肝癌。分析其原因在于，中-高分化的小肝癌細(xì)胞具備正常肝細(xì)胞功能，可攝取少量對(duì)比劑。對(duì)動(dòng)態(tài)期強(qiáng)化模式(見(jiàn)圖1A、圖2A)、肝膽特異期信號(hào)特點(diǎn)進(jìn)行綜合考慮，醫(yī)師可增加對(duì)肝硬化結(jié)節(jié)、小肝癌的診斷信心，提高診斷準(zhǔn)確率。本研究結(jié)果顯示，Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)動(dòng)態(tài)三期、四期(含肝膽期)圖像的診斷信心評(píng)分分別為(3.19±0.42)、(4.58±0.65)分，對(duì)小肝癌診斷準(zhǔn)確率分別為77.78%(42/54)、96.30%(52/54)，具有明顯差異(P<0.05)，充分肯定了Gd-EOB-DTPA的應(yīng)用價(jià)值。

DWI不受血流動(dòng)力學(xué)的影響，可對(duì)腫瘤組織微循環(huán)、超微結(jié)構(gòu)等情況進(jìn)行無(wú)創(chuàng)顯示[9]。腫瘤細(xì)胞惡性增殖，可限制組織間水分子的自由彌散，故DWI上，多數(shù)小肝癌呈高信號(hào)。本研究結(jié)果顯示，DWI上，49個(gè)小肝癌病灶呈高信號(hào)(見(jiàn)圖1C、1D)；44個(gè)肝硬化結(jié)節(jié)呈低信號(hào)(圖2C、2D)，3個(gè)肝硬化結(jié)節(jié)呈等信號(hào)，信號(hào)差異具有明顯差異(P<0.05)，提示DWI對(duì)良惡性鑒別具有重要意義。本研究中，5個(gè)小肝癌病灶DWI上呈等信號(hào)，但在肝膽期呈明顯低信號(hào)，分析其原因可能在于，瘤灶處于嚴(yán)重肝硬化階段，使小肝癌與周圍肝組織的信號(hào)差異對(duì)比度降低，與孫玉等[10]的報(bào)道一致。有學(xué)者指出，多b值DWI可為肝臟局灶性占位性病變的良惡性鑒別提供重要依據(jù)[11]。Jeon等[12]研究表明，將b=1000 s/mm2(ADC=1.6×10-3mm2/s)作為分解點(diǎn)(肝臟良惡性病變)，敏感度、特異度分別為98%、80%。本研究中，b=1000 s/mm2時(shí)，肝硬化結(jié)節(jié)ADC>1.6×10-3mm2/s，小肝癌ADC<1.6×10-3mm2/s，具有明顯差異(P<0.05)，同時(shí)對(duì)ADC=1.6×10-3mm2/s的合理性進(jìn)行了印證。

綜上可知，Gd-EOB-DTPA為新型肝膽特異性對(duì)比劑，可同時(shí)對(duì)病灶血流動(dòng)力學(xué)特征、肝細(xì)胞功能做出評(píng)估，為病灶的鑒別提供重要依據(jù)。肝膽期Gd-EOB-DTPA MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描利于肝硬化結(jié)節(jié)、小肝癌的鑒別，且可提高醫(yī)師對(duì)小肝癌診斷準(zhǔn)確率、信心。