柯諦亞視覺(jué)電生理檢測(cè)近視人群中原發(fā)性開角型青光眼發(fā)病的研究

伍雪芬，高亞平，邱海江

(廣州市第一人民醫(yī)院眼科，廣東 廣州 510180)

青光眼屬于發(fā)病率位居第二的不可逆性易致盲眼病，我國(guó)目前青光眼確診患者已達(dá)1 500萬(wàn)，預(yù)計(jì)到2020年，患病人數(shù)將升至2 400萬(wàn)[1]。開角型青光眼作為其主要類型，其發(fā)病隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)展到中晚期，若不能得到有效治療，致盲風(fēng)險(xiǎn)極高[2]。因此，盡早確診原發(fā)性開角型青光眼是臨床亟需解決的問(wèn)題之一。既往臨床常用篩查措施包括多焦視覺(jué)誘發(fā)電位、低頻視野計(jì)等，但診斷結(jié)果的一致性較差[3-4]?？轮B亞視覺(jué)電生理檢測(cè)是借助觀察視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞M通路有無(wú)損傷來(lái)評(píng)估是否患開角型青光眼[5]。本研究旨在探討柯諦亞視覺(jué)電生理檢測(cè)的視覺(jué)誘發(fā)電位分離格柵模式(IcVEP)在近視群體中原發(fā)性開角型青光眼的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2018年6月在廣州市第一人民醫(yī)院門診就診的71例近視患者作為研究對(duì)象，其中男39例，女32例；年齡19～50歲，平均(34.52±7.01)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.2～25.7 kg/m，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.96±1.36)kg/m2；一側(cè)輕度近視，對(duì)側(cè)正常10例；雙眼均為輕度近視13例；一側(cè)為中度近視，對(duì)側(cè)高度近視1例；雙眼均為中度近視24例；雙眼均為高度近視23例；近視132眼，其中輕度近視36眼、中度近視49眼、高度近視47眼。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：明確近視病史；矯正視力≥0.6；均知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患白內(nèi)障影響眼底觀察者；繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變者；曾行激光手術(shù)矯正近視者；精神異常者；窄房角者。

1.2 方法

均行視力、眼壓、裂隙燈、房角、眼底、驗(yàn)光矯正、柯諦亞視覺(jué)電生理檢測(cè)。采用柯諦亞視覺(jué)電生理檢測(cè)系統(tǒng)(湖北天興惠醫(yī)藥有限公司)IcVEP模式實(shí)施檢測(cè)。受檢者戴頭套、安放電極，綠色電極置額頭正中近發(fā)髻處，黑色電極置頭頂，紅色電極置枕骨粗隆上約2～3 cm，受檢者下頜置頜托，眼睛與屏幕保持55 cm，并與圖形刺激器中央維持水平。測(cè)試眼注視屏幕中央，并看整個(gè)圖像，遮蓋非測(cè)試眼，頭部維持放松，避免搖動(dòng)。設(shè)備以預(yù)設(shè)值自動(dòng)測(cè)8次，40s后自動(dòng)顯示結(jié)果，記錄。檢測(cè)雙眼時(shí)間≤10 min。記錄信噪比(SNR)，Amp/r。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：SNR>1 Amp/r為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞M通路正常，無(wú)損傷；0.851 Amp/r

1.4 觀察指標(biāo)

(1)視野和視盤OCT、IcVEP檢測(cè)結(jié)果。(2)IcVEP檢測(cè)診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1 IcVEP檢測(cè)青光眼患者的結(jié)果

132眼中視野和視盤OCT診斷青光眼51眼、輕度近視中3眼、中度近視中14眼、高度近視中34眼；IcVEP檢測(cè)青光眼58眼、輕度近視中10眼、中度近視中15眼、高度近視中33眼，見表1。

表1 IcVEP檢測(cè)青光眼患者的結(jié)果

2.2 IcVEP檢測(cè)診斷效能

IcVEP檢測(cè)原發(fā)性開角型青光眼靈敏度94.12%、特異度87.65%、誤診率12.35%、ROC曲線下面積0.850(95%CI：0.665～1.000，P<0.01，圖1)。約登指數(shù)0.8177，Kappa值0.7975。其中在36眼輕度近視中IcVEP檢測(cè)原發(fā)性開角型青光眼靈敏度100%，誤診率21.21%(表2)；在49眼中度近視中IcVEP檢測(cè)原發(fā)性開角型青光眼靈敏度85.71%，誤診率8.57%(表3)；在47眼高度近視中IcVEP檢測(cè)原發(fā)性開角型青光眼靈敏度97.06%，誤診率0.00%(表4)。

表2 IcVEP檢測(cè)輕度近視青光眼的靈敏度、誤診率

表3 IcVEP檢測(cè)中度近視青光眼的靈敏度、誤診率

表4 IcVEP檢測(cè)高度近視青光眼的靈敏度、誤診率

圖1 IcVEP診斷近視人群中原發(fā)性開角型青光眼ROC曲線

2.3 隨訪結(jié)果

IcVEP診斷青光眼的輕度近視患者中有4人發(fā)現(xiàn)視野缺損和視盤RNFL變薄，而初篩時(shí)無(wú)上述表現(xiàn)。IcVEP檢測(cè)原發(fā)性開角型青光眼誤診率矯正為10.34%(3/29)。中度近視、高度近視患者檢測(cè)數(shù)據(jù)與初篩時(shí)一致。

3 討論

青光眼是主要累及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的一種視神經(jīng)疾病。相關(guān)報(bào)道指出，近視患者與常人對(duì)比對(duì)眼壓升高誘發(fā)的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維損害更為敏感，其屬于誘發(fā)原發(fā)性開角型青光眼極重要的一個(gè)危險(xiǎn)因素[6-7]。該疾病早期進(jìn)展極緩慢，缺乏特異性癥狀，難以察覺(jué)，尤其是高度近視患者已習(xí)慣較差的視力，對(duì)視力降低缺乏重視，往往在病情進(jìn)展至中晚期才首次就診，貽誤治療時(shí)機(jī)[8]。因此，臨床需采取適宜診斷設(shè)備加大青光眼的早期篩查，為防治青光眼盲贏取最佳時(shí)機(jī)。

既往青光眼診斷的各種檢查手段雖均有一定效果，但不同診斷設(shè)備間存在特異度差、靈敏度差或耗時(shí)、操作復(fù)雜等缺點(diǎn)，不易大范圍篩查及早期確診[9-10]?？轮B亞視覺(jué)電生理系統(tǒng)是一種眼部結(jié)構(gòu)性檢查、功能性檢查相結(jié)合的一種新型青光眼篩查、診斷手段。神經(jīng)節(jié)細(xì)胞是視網(wǎng)膜主要組成部分，其主要分小細(xì)胞、大細(xì)胞，分別與功能不同傳導(dǎo)通路P通路、M通路相對(duì)應(yīng)，M通路組成細(xì)胞數(shù)較少，代償能力弱，與P通路相比更易受影響，有關(guān)青光眼的臨床病理報(bào)告表明，人類M細(xì)胞和P細(xì)胞差距較大，青光眼中軸突較大的視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞較易早期受累、丟失，與正常同齡人對(duì)比，青光眼患者M(jìn)細(xì)胞神經(jīng)元降低顯著[11-12]。因此，檢測(cè)M通路生理功能更利于早期發(fā)現(xiàn)青光眼損害。柯諦亞視覺(jué)電生理檢測(cè)系統(tǒng)中通過(guò)分離格柵能靈活構(gòu)建空間頻率、時(shí)間頻率、對(duì)比度變化刺激能調(diào)制分離格柵圖形刺激獲取VEP信號(hào)，并借助SNR評(píng)估VEP信號(hào)質(zhì)量，若細(xì)胞數(shù)占比小的M通路能獲取較強(qiáng)信號(hào)，則證實(shí)視神經(jīng)功能未受損傷；相反則預(yù)示可能視神經(jīng)存在損害，且可能和青光眼發(fā)病有關(guān)[13]?？轮B亞視覺(jué)電生理檢測(cè)中先予以基礎(chǔ)刺激，待受測(cè)者適應(yīng)后再逐漸增加刺激，以測(cè)M細(xì)胞損傷情況，繼而為青光眼的診斷提供依據(jù)。學(xué)者李維娜等[14]研究指出，在青光眼/白內(nèi)障患者鑒別診斷中柯諦亞視覺(jué)電生理檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)原發(fā)性開角型青光眼診斷靈敏度是82.76%，特異度是51.43%，可為臨床診斷提供新技術(shù)手段。本研究結(jié)果顯示，IcVEP檢測(cè)原發(fā)性開角型青光眼靈敏度94.12%，特異度87.65%，且在不同近視程度患者中IcVEP檢測(cè)誤診率均較低。隨訪的結(jié)果提示，在青光眼造成RNFL變薄的器質(zhì)性損傷和視野缺損的功能性損傷前，IcVEP能篩查出異常的M通路損傷患者。采用IcVEP在近視群體中實(shí)施原發(fā)性開角型青光眼篩查、診斷，可及時(shí)了解該疾病發(fā)病情況，為早期治療爭(zhēng)取時(shí)機(jī)以期獲取終身良好的視覺(jué)質(zhì)量。

柯諦亞視覺(jué)電生理檢測(cè)具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)該診斷是一種客觀性功能性檢測(cè)手段，能避免主觀因素影響，檢測(cè)結(jié)果更具說(shuō)服力；(2)是一種無(wú)創(chuàng)檢查，可重復(fù)性強(qiáng)，較易被患者接受；(3)診斷操作簡(jiǎn)單，出結(jié)果迅速。此外，為進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性診斷中需注意：(1)檢測(cè)前明確告知受測(cè)者注意事項(xiàng)，提高檢測(cè)配合度；(2)至少有2次可信的診斷結(jié)果；(3)室內(nèi)保持較暗、安靜的環(huán)境，以免線路受干擾。

綜上所述，在近視人群中采用柯諦亞視覺(jué)電生理檢測(cè)篩查原發(fā)性開角型青光眼靈敏度高，誤診率低，能為臨床早期確診，對(duì)癥治療提供數(shù)據(jù)支持。