不同手術(shù)入路對(duì)髖臼假體安放位置的影響及原因分析

忻慰，王波，陳宜，符培亮，彭錦輝，付奇?zhèn)?，曹嘉，邵加華，劉寧，錢齊榮

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，上海 200003)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是骨科最成功的手術(shù)之一，是治療髖關(guān)節(jié)終末期病變的有效手段，能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。同時(shí)長(zhǎng)期隨訪顯示，隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及假體材料的發(fā)展，假體長(zhǎng)期生存率也顯著提高。為了追求更好的療效和降低手術(shù)并發(fā)癥，圍手術(shù)期通過(guò)多種方法進(jìn)行加速康復(fù)已經(jīng)成為全髖關(guān)節(jié)置換新的研究熱點(diǎn)，而采用微創(chuàng)手術(shù)盡量減少術(shù)中損傷是加速康復(fù)流程中的重要組成部分。直接前側(cè)入路(direct anterior approach，DAA)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年逐步發(fā)展起來(lái)的一種微創(chuàng)手術(shù)，該入路通過(guò)肌肉及神經(jīng)間隙，對(duì)組織損傷小，術(shù)后脫位率低，患者早期康復(fù)優(yōu)于傳統(tǒng)入路[1-3]，因此越來(lái)越多的術(shù)者采用該入路進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換。但文獻(xiàn)報(bào)告該入路同時(shí)存在學(xué)習(xí)曲線陡峭、適應(yīng)證窄、早期并發(fā)癥發(fā)生率高、假體位置不良等缺點(diǎn)[4-5]。

文獻(xiàn)報(bào)道假體位置不準(zhǔn)確是造成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位的最主要原因[6-7]。目前生物型股骨柄在臨床上使用越來(lái)越多，與水泥型股骨柄相比股骨側(cè)前傾角可調(diào)整角度較小，因此髖臼假體位置的準(zhǔn)確性對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定性的影響更大。對(duì)于常規(guī)后外側(cè)入路髖臼側(cè)假體安放主要參照解剖標(biāo)志、術(shù)中手柄導(dǎo)向器等，但即使將髖臼假體安放于“安全區(qū)”內(nèi)術(shù)后脫位率仍為3%～15%[8]，這可能與手術(shù)入路破壞后外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)有關(guān)。而文獻(xiàn)報(bào)道DAA術(shù)后早期脫位率明顯低于后外側(cè)入路(posterior lateral approach，PLA)[9]，除了與保留后外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)有關(guān)，是否與假體安放位置差異有關(guān)未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。目前文獻(xiàn)報(bào)道DAA假體位置不良多為股骨側(cè)假體內(nèi)翻或假體偏小，髖臼側(cè)假體位置安放準(zhǔn)確性與常規(guī)入路相比是否存在差異未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本文的目的在于對(duì)比DAA與PLA術(shù)中髖臼側(cè)假體安放位置是否存在差異并分析其可能原因，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年1月1日至2017年12月31日行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者共118例，其中DAA共56例，男18例，女38例；年齡為46～85歲，平均年齡(59.4±12.8)歲。PLA共62例，男35例，女27例；年齡為52～86歲，平均年齡(63.2±10.6)歲?；颊咝g(shù)前診斷包括：原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)、股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of femoral head，ANFH)、Crowe Ⅰ度先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)、股骨頸骨折(femoral neck fractures，F(xiàn)NF)。所有患者術(shù)前無(wú)嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。患者基本資料見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)非炎癥性關(guān)節(jié)病；b)保守治療無(wú)效；c)年齡>18歲；d)患髖術(shù)前無(wú)手術(shù)史；e)癥狀與影像學(xué)檢查相符合。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)性化膿性感染；b)可能導(dǎo)致細(xì)菌在髖關(guān)節(jié)種植感染的全身性膿毒血癥；c)髖關(guān)節(jié)存在明顯畸形；d)存在帕金森等可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)增高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病；e)心、肺、腎功能無(wú)法耐受手術(shù)者。所有患者均由同一名術(shù)者完成。所有患者均采用生物型假體。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 DAA組手術(shù)方法 患者全麻平臥位，常規(guī)DAA手術(shù)入路暴露完成后進(jìn)行髖臼磨銼及假體安放，磨銼及假體安放方向參考軀干中軸線及地面，使把持器與軀干中軸線呈40°作為假體外展角度，把持器與地面呈15°作為假體前傾角。

1.2.2 PLA組手術(shù)方法 患者全麻健側(cè)臥位，肋骨下放置軟枕避免腋神經(jīng)受壓，使用骨盆固定架將骨盆固定確切并垂直于地面，常規(guī)后外側(cè)入路暴露完成后進(jìn)行髖臼磨銼及假體安放，磨銼及假體安放方向參考軀干中軸線及地面，使把持器與軀干冠狀面呈15°作為假體前傾角，把持器與地面呈40°作為假體外展角。

表1 兩組患者基本資料比較

1.3 術(shù)后處理 所有患者均于術(shù)后24 h內(nèi)下床活動(dòng)，DAA組未進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)限制，PLA組6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)屈曲>90°，側(cè)臥時(shí)雙膝之間放置軟枕。

1.4 術(shù)后評(píng)價(jià) 患者術(shù)后拍攝標(biāo)準(zhǔn)雙髖正位X線片，測(cè)量假體最長(zhǎng)軸與淚滴連線作為假體外展角，術(shù)后拍攝標(biāo)準(zhǔn)正位X線片(恥骨聯(lián)合位于骶髂關(guān)節(jié)上方2.5 cm)[10]，通過(guò)橢圓形長(zhǎng)軸及短軸比例測(cè)量髖臼前傾角[11]。“假體位置安全區(qū)”[12]設(shè)定為髖臼前傾角5°～25°，外展角30°～50°。兩位獨(dú)立評(píng)估人獨(dú)立測(cè)量髖臼杯前傾角度、外展角。所有測(cè)量均使用派克斯系統(tǒng)軟件來(lái)完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)據(jù)均檢驗(yàn)是否遵循正態(tài)分布，配對(duì)t檢驗(yàn)用于評(píng)估DAA和PLA組的人工統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、前傾和外展角是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組病例資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DAA組患者平均手術(shù)時(shí)間為(80.5±21.1)min，PLA組患者平均手術(shù)時(shí)間為(61.2±11.2)min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)。所有患者在住院期間均未出現(xiàn)脫位、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

DAA組髖臼假體外展角度為(38.2±7.6)°，前傾角度為(14.9±4.5)°；PLA組髖臼假體外展角度為(36.7±11.9)°，前傾角度為(18.7±7.3)°。兩組患者外展角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.57)，但PLA組患者假體前傾角高于DAA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)。DAA組的前傾角在“假體位置安全區(qū)”的比例為82%(46/56)，PLA組為62.9%(39/62)。DAA組的外展角在“假體位置安全區(qū)”的比例為91%(51/56)，PLA組為72.5%(45/62)。

典型病例一為82歲女性患者，意外跌倒后致左髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限1d入院，入院時(shí)左髖關(guān)節(jié)因疼痛致活動(dòng)受限明顯，查體示左下肢縱向叩擊痛(+)及左下肢較對(duì)側(cè)短縮1.5 cm，診斷為左股骨頸骨折(頭下型)。入院后第2天行PLA，術(shù)后第1天患者左髖關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，下地負(fù)重活動(dòng)。使用派克斯系統(tǒng)內(nèi)置測(cè)量工具在術(shù)后雙髖正位X線片上測(cè)量髖臼外展及前傾角(外展角48°，前傾角24.9°)，人工全髖關(guān)節(jié)位置良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。

典型病例二為85歲女性患者，扭傷后致右髖關(guān)節(jié)疼痛3 d入院，入院時(shí)患者平車推入，右髖關(guān)節(jié)稍活動(dòng)即感疼痛明顯，查體示右腹股溝壓痛(+)，右下肢縱向叩擊痛(+)，右下肢較對(duì)側(cè)短縮1 cm，診斷為右股骨頸骨折(頭下型)。入院后第3天行PLA，術(shù)后人工全髖關(guān)節(jié)位置良好。術(shù)后第1天疼痛明顯減輕，下地行功能康復(fù)。使用派克斯系統(tǒng)內(nèi)置測(cè)量工具在術(shù)后雙髖正位X線片上測(cè)量髖臼外展及前傾角(外展角52°，前傾角24.6°)，并在髖關(guān)節(jié)CT上精確測(cè)量髖臼假體前傾角(前傾角27.4°)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～7。

圖1 術(shù)前雙髖正位X線片示左股骨頸骨折(頭下型) 圖2 術(shù)后雙髖正位X線片測(cè)量髖臼假體外展角為48° 圖3 術(shù)后雙髖正位X線片測(cè)量髖臼假體前傾角為24.9°

圖4 術(shù)前雙髖正位X線片示右股骨頸骨折(頭下型) 圖5 術(shù)后雙髖正位X線片測(cè)量髖臼假體外展角為52° 圖6 術(shù)后雙髖正位X線片測(cè)量髖臼假體前傾角為24.6°

圖7 髖關(guān)節(jié)CT測(cè)量髖臼假體前傾角為27.4°

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)假體安裝準(zhǔn)確性與術(shù)后下肢長(zhǎng)度恢復(fù)、早期脫位率等有直接關(guān)系，同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道髖臼側(cè)假體位置不良是造成陶瓷異響或聚乙烯加速磨損的原因[6-7]。因此，通常情況應(yīng)將髖臼側(cè)假體安放在外展40°～45°，前傾15°～25°。但由于目前常用的生物型髖臼假體多為半圓形壓配式假體，在安放的過(guò)程中可調(diào)整的范圍遠(yuǎn)大于股骨側(cè)假體，因此對(duì)術(shù)者技術(shù)要求也較高。目前臨床上用于判斷術(shù)中髖臼側(cè)假體位置的方法很多，如橫韌帶定位、髖臼緣解剖標(biāo)志定位、手柄導(dǎo)向器定位及術(shù)中透視等。對(duì)于輕度骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死等局部無(wú)解剖異常的患者，通過(guò)前兩種方法定位準(zhǔn)確性較高，但對(duì)于嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎、高脫位先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良及髖臼骨折后關(guān)節(jié)置換等復(fù)雜的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，應(yīng)用手柄導(dǎo)向器或術(shù)中透視更為穩(wěn)妥。本研究發(fā)現(xiàn)即使對(duì)于局部解剖無(wú)明顯異常的患者，單純使用手柄導(dǎo)向器進(jìn)行定位也有可能出現(xiàn)明顯偏差，這在PLA組更加明顯。同時(shí)，本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)PLA較DAA入路的髖臼假體準(zhǔn)確性更差。我們認(rèn)為這可能與患者腋下墊軟枕造成骨盆傾斜有關(guān)系。側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)時(shí)通常在患者健側(cè)腋下放置軟枕以防止腋神經(jīng)受壓，但對(duì)于體重較輕或矮小的患者放置常規(guī)厚度軟枕可能造成明顯骨盆傾斜，影響術(shù)中假體位置判斷。Qin等[12]將50例行側(cè)臥位全髖關(guān)節(jié)置換的患者隨機(jī)分為兩組，分別通過(guò)常規(guī)方法安放髖臼假體和考慮骨盆傾斜后的改良方法安放髖臼假體，影像學(xué)分析發(fā)現(xiàn)常規(guī)組真實(shí)外展角與術(shù)中判斷角度差異為(4.244±3.042)°，而改良組真實(shí)外展角與術(shù)中判斷外展角差異為(1.962±1.515)°。Iwakiri等[13]使用改良后的骨盆固定架+導(dǎo)向器判斷髖臼假體安放角度前傾角和外展角與目標(biāo)角度的差異分別為(3.2±2.7)°和(2.3±2.3)°。但該研究沒(méi)有考慮患者體重、體型及軟組織對(duì)骨盆固定架的影響，尤其對(duì)于肥胖的患者可能出現(xiàn)明顯判斷失誤。因此，對(duì)于使用側(cè)臥位進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)應(yīng)使用多種方法聯(lián)合確認(rèn)髖臼假體位置，尤其是對(duì)于存在局部解剖變異的復(fù)雜患者。

DAA手術(shù)肌肉組織損傷小、不損傷外旋肌群、穩(wěn)定性好、術(shù)后患者步態(tài)及功能恢復(fù)較快，但同時(shí)也存在早期并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，尤其是對(duì)于沒(méi)有度過(guò)學(xué)習(xí)曲線的術(shù)者來(lái)說(shuō)更是如此。DAA學(xué)習(xí)曲線陡峭，文獻(xiàn)報(bào)道度過(guò)學(xué)習(xí)曲線的病例數(shù)量20～150例。本研究DAA組術(shù)者為100例以內(nèi)手術(shù)，不能確定是否通過(guò)學(xué)習(xí)曲線，PLA組術(shù)者已有超過(guò)1 000例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。但髖臼側(cè)假體安放位置的離散度DAA小于PLA組，我們認(rèn)為這可能與以下兩個(gè)因素有關(guān)：a)患者體重對(duì)側(cè)臥位骨盆位置影響較大；b)DAA組在遇到術(shù)中假體安放位置存在疑問(wèn)時(shí)會(huì)增加術(shù)中透視。體重對(duì)患者骨盆位置的影響如前所述。術(shù)中進(jìn)行X線透視是確定髖臼假體最有效的方法之一，尤其對(duì)于髖關(guān)節(jié)畸形或翻修等復(fù)雜手術(shù)。但由于骨盆傾斜，患者側(cè)臥位時(shí)拍攝髖關(guān)節(jié)正位片可能出現(xiàn)明顯偏差，Qin等[12]對(duì)比50例側(cè)臥位全髖置換患者術(shù)中透視與術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)正位片發(fā)現(xiàn)髖臼外展角誤差為(4.244±3.042)°。James等[14]對(duì)比DAA術(shù)中C型臂透視判斷的髖臼假體位置和術(shù)后CT三維重建后的標(biāo)準(zhǔn)髖臼位置發(fā)現(xiàn)術(shù)中C型臂透視判斷髖臼假體外展度數(shù)較準(zhǔn)確，但前傾角比真實(shí)情況小，容易將假體過(guò)度前傾安裝，這種誤差可以通過(guò)調(diào)整C型臂透視角度來(lái)糾正。本研究發(fā)現(xiàn)DAA組患者髖臼假體安放位置更為準(zhǔn)確，假體安放角度在“假體位置安全區(qū)”的比例更高，與其他文獻(xiàn)報(bào)道相似。但在手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分患者手柄定位確定的位置與解剖標(biāo)志誤差較大，透視后發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)樵谒山獗┞哆^(guò)程中過(guò)度牽引下肢導(dǎo)致骨盆明顯向患側(cè)偏移所致，因此我們建議無(wú)論使用DAA還是PLA入路都應(yīng)采用兩種以上方法確定髖臼假體位置。

本研究中PLA組有5例患者髖臼外展角>50°，分別為50.4°、51.3°、53.2°、55.4°、56.1°，但至末次隨訪時(shí)所有患者均未出現(xiàn)脫位。髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位是造成全髖術(shù)后翻修的主要原因之一[15]，而早期脫位占所有脫位病例60%以上。文獻(xiàn)報(bào)道早期脫位的原因包括假體位置不良、低頭頸比、軟組織張力過(guò)低、外展肌無(wú)力、大粗隆不愈合、患者姿勢(shì)錯(cuò)誤等。其中假體位置不良是主要的醫(yī)源性因素，因此Lewinnek等[11]提出“假體位置安全區(qū)”概念，認(rèn)為髖臼假體應(yīng)放置在外展(40±10)°，前傾(15±10)°，如果超過(guò)該范圍容易造成早期脫位。但也有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后脫位率與安全區(qū)關(guān)系不大。因此，有學(xué)者提出聯(lián)合前傾角概念，建議將術(shù)中髖臼假體和股骨假體的聯(lián)合前傾角放置于30°～50°。文獻(xiàn)報(bào)道這種方法可以有效改善髖臼或股骨假體的輕度位置不良，但有可能造成撞擊等并發(fā)癥。本研究組的患者雖然都未出現(xiàn)早期脫位，但有患者主訴患側(cè)髖關(guān)節(jié)乏力癥狀(外展角54.3°)，這可能與髖臼外展角過(guò)大造成的假體半脫位傾向有關(guān)。同時(shí)外展角過(guò)大可能造成明顯邊緣負(fù)載或異響現(xiàn)象，本文中所有患者隨訪時(shí)間均較短，外展角過(guò)大的患者術(shù)后療效仍需長(zhǎng)期隨訪。

本研究的一個(gè)局限在于所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)X線片下假體橢圓形開(kāi)口長(zhǎng)徑和短頸的比值確定假體前傾角，但文獻(xiàn)報(bào)道單純骨盆X線片并不能反映患者真實(shí)動(dòng)態(tài)前傾角狀態(tài)。Pierrepont等[16]測(cè)量1 517例計(jì)劃進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)前平臥位、站立位和坐位骨盆位置，發(fā)現(xiàn)在患者改變體位時(shí)骨盆在矢狀面傾斜度會(huì)出現(xiàn)明顯變化，建議術(shù)者在進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃時(shí)應(yīng)個(gè)體化考慮患者功能性前傾角。Esposito等[17]選擇1 000例THA術(shù)后1年拍攝站立位和坐位下肢側(cè)位全長(zhǎng)X線片，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)過(guò)術(shù)后脫位的患者脊柱/骨盆活動(dòng)度較對(duì)照組明顯降低，需要增加髖關(guān)節(jié)屈曲度才能完成同樣的動(dòng)作，建議對(duì)于曾經(jīng)有過(guò)脊柱病變的患者術(shù)前應(yīng)攝片評(píng)估脊柱骨盆活動(dòng)度以調(diào)整髖臼假體位置。

本研究所有病例均由一名術(shù)者執(zhí)行，撇開(kāi)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)因素，雖然DAA入路所花費(fèi)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)(可能與學(xué)習(xí)曲線相關(guān))，但DAA組較PLA組的髖臼假體安放更為準(zhǔn)確，并且處于“假體位置安全區(qū)”的比例更高。同時(shí)使用平臥位DAA入路可更便捷地在術(shù)中使用C型臂透視檢測(cè)及調(diào)整髖臼股骨假體位置?？傊?，在我們現(xiàn)階段臨床實(shí)踐過(guò)程中，平臥位DAA入路在髖臼假體安放方面較PLA入路更為準(zhǔn)確，且在“假體位置安全區(qū)”的比例更高，但兩組患者外展角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。