兒童肺炎支原體肺炎臨床特點(diǎn)及重癥危險(xiǎn)因素分析

李靜，劉長山，王雪艷

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科,天津300211）

肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae，MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的常見病原體之一，肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）占住院兒童CAP的10%～40%[1-2]。MPP好發(fā)于學(xué)齡期兒童和青少年，近年來5歲以下兒童MPP報(bào)道逐漸增多[3]。MPP臨床表現(xiàn)無特異性，除引起呼吸系統(tǒng)感染外，還可能伴有其他系統(tǒng)表現(xiàn)，包括皮膚黏膜、消化、神經(jīng)和心血管等，并可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥危及生命，應(yīng)引起重視。本研究針對(duì)1年內(nèi)住院的180例兒童MPP病例，回顧性分析臨床表現(xiàn)及導(dǎo)致重癥MPP相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年1月-2017年12月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院兒科住院治療的MPP患兒180例，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的兒童MPP診治專家共識(shí)（2015年版）[4]。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3個(gè)條件：（1）有咳嗽伴或不伴發(fā)熱等呼吸道表現(xiàn)，雙肺聽診可聞及干濕啰音或有實(shí)變體征；（2）影像學(xué)提示肺部有大葉性浸潤改變、小葉性點(diǎn)片狀浸潤或間質(zhì)性改變等；（3）MP感染標(biāo)準(zhǔn)：單次MP抗體（主要為MP-IgM）滴度≥1：160。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）免疫缺陷患兒；（2）有肺部基礎(chǔ)疾病的患兒（肺結(jié)核、氣管軟化癥等）；（3）合并其他病原感染的患兒。同時(shí)參照兒童CAP管理指南（2013修訂）[5]依病情嚴(yán)重程度分組：（1）呼吸明顯增快：嬰兒RR＞70次/min，年長兒 RR＞50 次/min；（2）拒食或脫水征；（3）有意識(shí)障礙；（4）有呼吸困難（呻吟、鼻翼扇動(dòng)、三凹征）；（5）肺浸潤范圍以多肺葉受累或≥2/3的肺受累；（6）有胸腔積液；（7）脈搏血氧飽和度≤0.92；（8）伴有肺外并發(fā)癥；存在上述表現(xiàn)中任何一項(xiàng)視為重癥MPP，其中重癥組（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP組）73例和普通MPP組（MPP組）107例。

1.2 方法 所有入組患兒均收集一般資料、臨床表現(xiàn)，入院及時(shí)完善血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）測(cè)定,乳酸脫氫酶（LDH）和鐵蛋白（SF）等檢查，均行胸部影像學(xué)X片（胸片）和/或CT檢查。入院當(dāng)日及病程10 d左右進(jìn)行血清MP抗體（MP-IgM）滴度檢測(cè)（采用被動(dòng)凝集凝膠法，日本富士瑞必歐株式會(huì)社SERODIA@YCOⅡ）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),對(duì)于P＜0.05的因素篩選后再進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征 2017年全年我科收治848例CAP患兒，其中包括確診的MPP 180例，占全年CAP的21.2%。本研究收集180例MPP患兒中，男89例（49.4%）、女91例（50.6%），年齡9個(gè)月～14歲，平均年齡（5.9±3.1）歲；每個(gè)季節(jié)MPP患病情況，春季 12例（6.7%）、夏季 28例（15.6%）、秋季 84例（46.7%）及冬季56例（31.1%），以秋冬季發(fā)病為主。

2.2 臨床特征 MPP以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，其中大部分（163例，占94.4%）出現(xiàn)發(fā)熱，熱程（5.4±2.2）d，所有患兒均有咳嗽，干性咳嗽為主（101例、占56.1%）。部分（112例，占62.2%）出現(xiàn)肺外的其他系統(tǒng)損害，心血管系統(tǒng)以心肌損害為主（81例，占 44.5%），心律失常（7例，占 3.8%）、心肌炎（5例，占2.8%）；消化系統(tǒng)以肝臟損害（15例，占8.3%），其次嘔吐、腹痛為主；血液系統(tǒng)以粒細(xì)胞減少（12例，占6.7%）為主；皮膚、黏膜損害以蕁麻疹為主（31例，占17.2%）。SMPP組可合并胸腔積液（8例，占 11%），其次肺不張（5例，占 6.8%），胸膜炎、肺氣腫各1例,其中1例SMPP恢復(fù)期出現(xiàn)Stevens-Johnone綜合征。

2.3 兩組臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查比較 兩組在性別上比較無顯著差異，而SMPP組年齡明顯大于MPP 組（P＜0.01）；SMPP 組多以干性咳嗽,影像學(xué)表現(xiàn)以大片狀實(shí)變影為主，且住院時(shí)間明顯長于MPP組（P＜0.05），見表1。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示SMPP組WBC、CRP、IgA、IgG、IgM、LDH 和 SF 數(shù)值均高于MPP 組（P＜0.05），而 PCT 比較無差異，見表 2。

表1 MPP與SMPP組臨床特征比較Tab 1 Comparison of clinical features between MPP and SMP Pgroups

表2 MPP與SMPP實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of MPP and SMPP laboratory indicators

2.3 SMPP的危險(xiǎn)因素 以是否SMPP為二分類因變量，將年齡、熱程、WBC、CRP、IgA、IgG、IgM、LDH、SF、影像學(xué)是否表現(xiàn)大葉實(shí)變影等因素作為自變量，全部進(jìn)入Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，熱程、CRP、LDH及影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀實(shí)變影共4個(gè)自變量（OR＞1，P＜0.05）為 SMPP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表3。

表3 SMPP相關(guān)影響因素Logistic回歸分析結(jié)果Tab 3 Results for Logistic regression analysis of SMPP related influencing factors

3 討論

MP作為CAP的重要病原體之一，在CAP患兒中的檢出率較高[6]。MPP在全世界全年均有感染發(fā)病的報(bào)告，每3~7年發(fā)生一次地區(qū)性的周期性流行[7-8]。其在家庭內(nèi)有較高的傳染率，也易在幼托機(jī)構(gòu)、學(xué)校等人員密集場(chǎng)所中發(fā)生傳播。MP一般經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，感染后潛伏期約1~3周。

MP感染多高發(fā)于學(xué)齡前期和學(xué)齡期兒童，有報(bào)道3～15歲的兒童CAP中7%~30%由MP感染引起[6]，可發(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異，我國北方地區(qū)秋冬季節(jié)多見[9]，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)[10]。本研究MPP患兒占全年住院患兒CAP的21.22%，在發(fā)病季節(jié)上以秋季最為多見，占全年MPP病例的46.7%，其次冬季，春季最少，與大多數(shù)我國北方地區(qū)報(bào)道相仿。該結(jié)果可能與秋冬季節(jié)兒童CAP患病率較高有一定關(guān)系。有報(bào)道也提出在不同地域的氣候，包括溫度、濕度都能影響MP感染，具體機(jī)制尚不清楚[11]。

MPP的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。發(fā)熱多以中高熱多見，也可出現(xiàn)低熱，甚至無熱，對(duì)于SMPP幾乎100%患兒可出現(xiàn)發(fā)熱，其中88.5%出現(xiàn)高熱[8]。病程早期以陣發(fā)性干咳為主，咳嗽逐漸加劇，個(gè)別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，咳嗽病程可長達(dá)2周。MPP影像學(xué)[4]表現(xiàn)多種多樣，病灶為肺間質(zhì)性炎癥或肺泡炎性表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為肺葉或肺段實(shí)變，以及胸腔積液或胸膜增厚、支氣管壁增厚、肺門淋巴結(jié)腫大及磨玻璃影等，也可出現(xiàn)小葉性肺炎相似的點(diǎn)片狀浸潤影。本研究94.4%患兒出現(xiàn)發(fā)熱，均有咳嗽，MPP組中71%患兒影像學(xué)顯示點(diǎn)片狀模糊影，SMPP組中76.7%為大片狀實(shí)變影，且熱程、影像學(xué)表現(xiàn)大片狀實(shí)變影與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，與既往報(bào)道相似[12-13]，提示發(fā)熱時(shí)間越長，影像學(xué)表現(xiàn)越重，則SMPP可能性越大。

MP感染除了引起呼吸道表現(xiàn)，肺外表現(xiàn)多種多樣，其中皮膚黏膜受損的發(fā)生率最高（20%~25%），其次是肝功能損害（10%~15%），神經(jīng)系統(tǒng)損害（7%）[14]。本研究發(fā)現(xiàn)MPP患兒出現(xiàn)肺外表現(xiàn)較多，以心肌損害為主，其次多見皮膚、黏膜損害，部分患兒出現(xiàn)肝臟損害、粒細(xì)胞減少和心律失常等表現(xiàn)，分析原因與MP感染引起免疫反應(yīng)有關(guān)。MP播散到機(jī)體各組織器官，通過脂蛋白誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子，引起一系列的炎癥反應(yīng)，同時(shí)MP抗原與人體的心、肝、腎、腦及平滑肌存在相同抗原結(jié)構(gòu)，當(dāng)機(jī)體感染MP后可生成相應(yīng)組織的自身抗體，并形成免疫復(fù)合物引起交叉免疫，導(dǎo)致肺外損害，引起心肌炎、多形性紅斑、Stevens-Johnone綜合征和溶血性貧血等多種表現(xiàn)[15]。

目前認(rèn)為MP感染后導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列免疫應(yīng)答，不僅包括T淋巴細(xì)胞通過細(xì)胞因子介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，而且B淋巴細(xì)胞通過免疫球蛋白介導(dǎo)的體液免疫作用越來越引起重視。MP感染初期IgM、IgA水平升高，隨后IgG水平升高，形成自身抗體產(chǎn)生病理免疫作用。在機(jī)體的免疫防御過程中，特別是在早期防御階段，IgM起著重要的作用，有研究提出可通過IgM的動(dòng)態(tài)水平來了解MPP患兒的病情輕重及預(yù)后情況[16]。IgA中的sIgA(分泌型)對(duì)機(jī)體黏膜局部有免疫作用，具有抗菌、抗病毒及免疫排除功能。IgG主要通過與MP結(jié)合、激活補(bǔ)體、調(diào)理吞噬及抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒等方式發(fā)揮抗炎作用，還可以形成免疫復(fù)合物，會(huì)導(dǎo)致氣道的血管增生，從而使MP感染出現(xiàn)病程的遷延[17-18]。因此，檢測(cè)MPP患兒的免疫球蛋白等因子水平的動(dòng)態(tài)變化對(duì)判定病情和預(yù)后有一定的臨床意義[19]。已有研究報(bào)道，不同疾病程度的MPP的IgM、IgA、IgG水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中重度組均明顯地高于中度組和輕度組[20-21]。本研究顯示血清IgA、IgG、IgM與上述研究結(jié)果一致，病情越重，免疫球蛋白升高明顯。

MP直接侵犯肺部和支氣管組織，并可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生過度炎性反應(yīng)。而CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是機(jī)體非特異性免疫功能的重要組成部分，具有免疫調(diào)控功能，在組織受到損傷、炎癥、感染或組織破壞時(shí)可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇上升，增高數(shù)倍或數(shù)百倍，在機(jī)體的天然免疫過程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用，待病情改善時(shí)逐漸下降，恢復(fù)正常水平。在MPP病程中，CRP與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性，其對(duì)病情程度的判斷有提示作用。PCT是體內(nèi)的糖蛋白，為降鈣素的前肽物質(zhì)，正常機(jī)體內(nèi)濃度一般低于0.1 ng/mL，感染時(shí)可在體內(nèi)快速生成，且不易被降解，但MP感染時(shí)PCT僅輕度升高，而細(xì)菌性肺炎則明顯增高，因此臨床可以通過PCT濃度區(qū)別兩者。本研究結(jié)果SMPP組與MPP組比較降鈣素原（PCT）無差異，而CRP升高明顯，進(jìn)一步研究提示CRP水平與MPP病情程度呈正相關(guān)，CRP越高，提示病情越重。與國內(nèi)外研究結(jié)果相似[22-23]。

在臨床工作中LDH可快速獲取且簡便經(jīng)濟(jì)，成為MPP研究熱點(diǎn)之一，尤其SMPP和難治性MPP。LDH是糖酵解途徑中的一種關(guān)鍵酶存在各個(gè)臟器，即使有少量肺組織破壞就能引起血清中LDH濃度的變化。尤其是當(dāng)肺組織發(fā)生缺氧壞死時(shí)，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性增加，LDH釋放到血液中濃度增高，另外對(duì)于MP感染肺外組織損害時(shí)，如心肌損害也可使LDH釋放到血液中明顯升高。本研究結(jié)果顯示LDH與MPP病情程度呈正相關(guān)，LDH越高提示病情越重。已有報(bào)道SMPP患兒血清LDH明顯升高，可作為給予全身糖皮質(zhì)激素治療的參考指標(biāo)[24-25]。既往研究報(bào)道當(dāng)MPP患兒CRP≥36.0 mg/L、LDH≥250 IU/L時(shí),應(yīng)注意重癥MPP發(fā)生的可能性,當(dāng)持續(xù)高熱大于 7 d、CRP≥110 mg/L、LDH≥478 IU/L、肺CT提示整葉致密影，可能預(yù)示常規(guī)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳[13，26]。

綜上所述，MPP多見于學(xué)齡期，秋冬季節(jié)高發(fā)，其中熱程、CRP、LDH、影像學(xué)表現(xiàn)為大片狀實(shí)變影在預(yù)測(cè)SMPP中起到一定作用。本研究為單中心回顧性研究，存在樣本量偏少、兒童年齡跨度較大等局限，尚需今后進(jìn)行多中心、大樣本研究。